Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Czy PiS-owi wystarczy konsekwencji?

Krzysztof Nyczaj

Wygrana Prawa i Sprawiedliwości to szansa na instytucjonalne uporządkowanie systemu ochrony zdrowia, jeśli tylko partii tej nie zabraknie konsekwencji we wdrażaniu swoich tez programowych. Najważniejszy z postulatów to likwidacja NFZ i przekazanie kompetencji w zakresie finansowania wojewodzie. W tej kwestii partia pozostaje konsekwentna od 2005 r.

W programie PiS, obok postulatów takich jak: lepsze zarobki dla personelu medycznego, lepsza jakość usług, skrócenie kolejek, zwiększenie finansowania opieki zdrowotnej, których realizacja zależy od wielu niezależnych czynników, lub postulatów typowo życzeniowych, takich jak: przywrócenie godności pracy lekarza czy upodmiotowienie pacjenta, znalazły się też kwestie o charakterze instytucjonalnym. Ich realizacja nie wymaga wielkich nakładów finansowych, ale może znacząco usprawnić funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia, a co za tym idzie, pośrednio przyczynić się do bardziej efektywnego i oszczędnego gospodarowania funduszami.


Najważniejszy postulat PiS – likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia oraz przekazanie kompetencji w zakresie finansowania opieki zdrowotnej wojewodom oraz Ministerstwu Zdrowia – pojawił się już podczas kampanii wyborczej w 2005 r. W tej kwestii partia pozostaje bardzo konsekwentna. Podobnie jest z postulatem utworzenia sieci szpitali i zmiany filozofii funkcjonowania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Bolesław Piecha – były wiceminister zdrowia w wywiadzie dla „Przeglądu Urologicznego” już w 2005 r. zwracał uwagę na doświadczenia Hiszpanii, która wchodząc do Unii Europejskiej, zmieniła podejście do spraw ochrony zdrowia – wprowadziła system budżetowy i ma dobre rezultaty. Piecha podkreślał przy tym, że zmian nie należy wprowadzać rewolucyjnie, ale stopniowo.

Według przedstawicieli Prawa i Sprawiedliwości, warunkiem prowadzenia skutecznej polityki zdrowotnej jest wzmocnienie odpowiedzialności rządu za zdrowie. Ich zdaniem, w tej kwestii panuje chaos kompetencyjny. Wojewoda, jako przedstawiciel rządu, nie ma praktycznie żadnego wpływu na stan infrastruktury zdrowotnej, chociaż to rząd ostatecznie odpowiada za sytuację w ochronie zdrowia. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje świadczenia zdrowotne w województwie, chociaż kompetencyjnie za rozpoznawanie potrzeb zdrowotnych odpowiadają samorządy. Do tego dochodzi zróżnicowana struktura własnościowa. Dla części szpitali organem założycielskim jest marszałek województwa, dla pozostałej większości – starosta powiatowy lub prezydent miasta. Właśnie w rozproszeniu struktury własnościowej szpitali Bolesław Piecha upatruje głównych problemów związanych z zarządzaniem infrastrukturą szpitalną, w tym utworzeniem sieci szpitali. Jego zdaniem, organem założycielskim dla szpitali wojewódzkich i powiatowych powinien być marszałek województwa. Natomiast dla klinik akademickich i uniwersyteckich oraz instytutów – centralny organ administracji rządowej: minister zdrowia, minister obrony narodowej itp. Zdaniem Piechy zmiana struktury własnościowej jest trudna do przeprowadzenia, ale nie niemożliwa i związana byłaby z przekazaniem majątku w obrębie samorządu terytorialnego, a nie z jego nacjonalizacją.


Problemy z koordynacją w zarządzaniu ochroną zdrowia na szczeblu wojewódzkim próbowała także rozwiązać koalicja PO-PSL. Postawiła jednak nie na zmiany instytucjonalne, ale na wdrożenie procedur wymuszających współpracę pomiędzy instytucjami na poziomie regionalnym. Stąd pomysł tzw. map regionalnych oraz wojewódzkich rad do spraw potrzeb zdrowotnych, w skład których mają wchodzić przedstawiciele wojewody, marszałka, NFZ, Urzędu Statystycznego, konwentu powiatów, przedstawiciele szkół wyższych. Zgodnie z wprowadzonymi zmianami do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, od czerwca przyszłego roku wojewoda otrzyma kompetencje w zakresie wydawania opinii odnośnie do celowości utworzenia nowych szpitali lub zmian w strukturach istniejących. Przedstawiciele PiS zwracają jednak uwagę, że zaproponowane przez koalicję PO-PSL rozwiązania to nic innego jak powrót do niesprawdzonych rozwiązań. Wprowadzone w 2003 r. przez Mariusza Łapińskiego, ministra zdrowia w rządzie SLD-PSL, zobowiązywały wojewodów do opracowywania projektów regionalnych planów zdrowotnych, mających stanowić podstawę do kontraktowania świadczeń zdrowotnych. Zdaniem PiS problemy z koordynacją polityki zdrowotnej na szczeblu wojewódzkim znikną, jeśli wojewoda otrzyma kompetencje w zakresie finansowania świadczeń zdrowotnych i uporządkowana zostanie struktura własnościowa dotycząca szpitalnictwa.


Pomysły PiS budzą jednak wątpliwości ekspertów. Zwracają oni uwagę, iż niezależnie od oceny sposobu funkcjonowania kas chorych, a następnie NFZ, przez ostatnie 15 lat wypracowano mechanizmy, które zmuszają podmioty lecznicze do oszczędniejszej gospodarki finansowej. Wiele podmiotów publicznych przekształcono w spółki prawa hand-
lowego, co oznacza funkcjonowanie w określonym reżimie i większą dbałość o sytuację ekonomiczną jednostki, której podstawą jest rachunek kosztów. Bolesław Piecha podkreśla jednak, że PiS nie chce rezygnować z dotychczasowych dobrych doświadczeń, jakimi są np. konkursy ofert, jednakże chciałoby ich prowadzenie uprościć. Jego zdaniem w 80 proc. procedur szpitalnych nie trzeba stosować dokładnych wyliczeń punktowych i na nie placówka może otrzymać budżet całościowy. Tylko 20 proc. to procedury specjalistyczne, których koszt musi być precyzyjnie wyliczony. PiS stoi na stanowisku, że podobny – jak stosowany przez NFZ – algorytm alokacji składki na województwa, można zastosować w przypadku budżetowania ochrony zdrowia. Odpowiedzialnym za rozdysponowanie środków w województwie powinien być wojewoda, jako przedstawiciel rządu, wspierany przez struktury dawnych regionalnych centrów zdrowia publicznego (obecnie włączone w struktury urzędów wojewódzkich) oraz struktury dotychczasowego NFZ – tyle tylko, że podporządkowane wojewodzie. Przeciwnicy takiego rozwiązania twierdzą jednak, że w takim systemie wygranymi będą duże publiczne placówki opieki zdrowotnej, dysponujące większą siłą perswazji. Jeśli znajdą się one w postulowanej przez PiS sieci szpitali, a co za tym idzie będą miały zagwarantowane finansowanie, to będą zwracać mniejszą uwagę na konieczność oszczędnego gospodarowania przyznanymi funduszami. Odbywać się to będzie ze szkodą dla prywatnych podmiotów leczniczych, które nie mając tak dużej „siły przebicia” z czasem wypadną z publicznej ochrony zdrowia.


Przeciwnicy proponowanych przez PiS rozwiązań podkreślają, że właśnie ten krytykowany przez PiS „chaos kompetencyjny” stanowi naturalną barierę przed pokusami politycznych nacisków na zbytnie preferowanie publicznych podmiotów leczniczych. Z drugiej strony PiS ma argument, że pomimo 15 lat decentralizacji zarządzania opieką zdrowotną, nie nastąpiła jakaś rewolucja na rynku usług szpitalnych. Nadal przeważająca większość szpitali ma charakter publiczny. Wprowadzenie postulowanych zmian – zdaniem PiS – nie będzie więc miało większego wpływu na zahamowanie rozwoju usług szpitalnych w prywatnych podmiotach leczniczych. Zdaniem Konstantego Radziwiłła – nowo wybranego senatora PiS – Ministerstwo Zdrowia powinno skupić się przede wszystkim na ustalaniu reguł obowiązujących w całym kraju oraz tak jak do tej pory finansować bezpośrednio świadczenia wysokospecjalistyczne. Duża część decyzji – jego zdaniem – powinna należeć do kompetencji regionalnych i wynikać z map potrzeb zdrowotnych i sieci szpitali. Zgadza się z tym, że w sieci szpitali na pierwszym miejscu powinny znaleźć się szpitale publiczne, jednak jego zdaniem będzie w niej miejsce również dla podmiotów prywatnych.

Z drugiej strony warto zadać sobie pytanie, czy utrwalenie podziału na publiczną i niepubliczną służbę zdrowia – które zapewne niechybnie nastąpi po przekazaniu kompetencji finansowania ochrony zdrowia wojewodzie – paradoksalnie nie przyczyni się do rozwoju komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych. A ich wprowadzenie zapowiadają kolejne ekipy rządowe. Krytycy rozwiązań proponowanych przez PiS mają jeszcze jeden argument przeciwko budżetowemu finansowaniu. Składka na ubezpieczenie zdrowotne jest ustalana przez sejm i niełatwo ją zmienić. Dzięki temu system ochrony zdrowia ma zapewnione w miarę stabilne finansowanie. W przypadku systemu budżetowego będzie istnieć zawsze pokusa, żeby uszczknąć część środków na inne cele. W czasie kampanii wyborczej wysuwano postulaty podziału NFZ na kilka konkurujących funduszy, co miałoby przyczynić się do obniżenia kosztów administracyjnych. Przedstawiciele PiS zwracają jednak uwagę, że postulaty takie są niedorzeczne. Doprowadziłoby to do zwiększenia kosztów administracyjnych na obszarze całego kraju, gdyż w każdym takim regionalnym funduszu musiałyby istnieć rozbudowane struktury, które obsługiwałyby proces kontraktowania.


Maksymalne uproszczenie finansowania i rozliczania świadczeń nie oznacza – zdaniem PiS – rezygnacji z kontroli nad ich faktycznym wykonaniem. Przejmując rolę płatnika, służby wojewodów będą do tego zobowiązane, a rozliczenia świadczeń będą oparte na Krajowym Rejestrze Świadczeń Opieki Zdrowotnej. W tym przypadku PiS będzie miał ułatwione zadanie, gdyż Rejestr ten jest właśnie budowany z pieniędzy unijnych przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia pod nazwą System Informacji Medycznej. Jego budowa, pomimo szeregu trudności, jest już na tyle zaawansowana, iż raczej nie wydaje się, aby projekt mógł zostać zatrzymany. Tym bardziej, że odbywa się to w reżimie finansowania unijnego. Jego uruchomienie, zgodnie ze znowelizowaną 9 października br. ustawą o systemie informacji w ochronie zdrowia, przewidziane zostało na 1 stycznia 2018. Warto przy tym podkreślić, że założenia obowiązującej od 2011 r. ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia powstały w 2007 r., tj. za czasów rządów PiS. Natomiast postulat wprowadzenia karty zdrowia, jako identyfikatora pacjenta można uznać za nieaktualny. Obecnie tę rolę z powodzeniem spełnia eWUŚ.

PiS zapowiada, że po dokonaniu reorganizacji systemu opieki zdrowotnej i zmianie finansowania na budżetowy, przyjdzie czas na stopniowe zwiększanie nakładów na służbę zdrowia, tak aby osiągnęły one poziom średniej europejskiej. Z budżetu państwa wydzielone zostaną środki na inwestycje i modernizację zakładów opieki zdrowotnej. PiS zapowiada ponadto utworzenie Funduszu Budowy, Modernizacji i Utrzymania Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, który ma wspomagać samorządy oraz państwowe podmioty w budowie nowych obiektów oraz utrzymaniu, przekształcaniu i modernizacji istniejących.


Wswoim programie PiS podnosi postulat wzmocnienia roli lekarza pierwszego kontaktu. Zdaniem tej partii powinien on świadczyć wiele usług pozostających dzisiaj w kompetencjach lekarzy specjalistów, co przyczyni się do zmniejszenia kolejek do lekarzy specjalistów. Konstanty Radziwiłł stoi na stanowisku, że aby lekarz rodzinny mógł realizować wszystkie zadania, które wchodzą w zakres jego kompetencji nie powinien mieć docelowo więcej niż 1800 podopiecznych, a system finansowania powinien zachęcać ich do wykonywania bardziej angażujących procedur. Obok stawki kapitacyjnej powinny istnieć zachęty finansowe do wykonania niektórych czynności. Aby to było możliwe, konieczna jest zmiana prawa, która jednoznacznie wskazałaby lekarza rodzinnego jako koordynatora działań innych profesjonalistów w POZ.

Jako niedorzeczną przedstawiciele PiS traktują sytuację, jaka ma miejsce obecnie, np.: kierowanie pacjenta do poradni specjalistycznej jedynie po zlecenie na badanie diagnostyczne (rezonans magnetyczny, tomografia, badanie laboratoryjne). W efekcie chory najpierw czeka kilka miesięcy w kolejce do neurologa, potem kwartał na rezonans, następnie przychodzi z wynikiem i czeka trzy kwartały na operację. Przeciwnicy zwiększania kompetencji lekarza pierwszego kontaktu podkreślają jednak, że faktycznym skutkiem może być zmniejszenie kolejek, ale odbywać się to będzie ze szkodą dla jakości opieki zdrowotnej, gdyż lekarze pierwszego kontaktu, chcąc zatrzymać jak najwięcej środków finansowych w swojej placówce opieki zdrowotnej, nie będą chcieli kierować pacjentów do specjalisty. PiS ma jednak rozwiązanie tego problemu. Jego zdaniem umowy mogą być tak skonstruowane, że lekarz nie będzie mógł oszczędzać na środkach przeznaczonych na badania diagnostyczne. Bolesław Piecha podkreśla, że również w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej PiS stawia na zmiany ewolucyjne. Na pewno trzeba prawnie uregulować kompetencje tej dziedziny – dodaje.

Najpopularniejsze artykuły