(Praca nagrodzona wyróżnieniem w konkursie "Jak zlikwidować lub zmniejszyć zadłużenie zakładów opieki zdrowotnej")

Jak zaoszczędzić na analizach lekarskich?

Alicja Kramkowska, Władysław Szczepaniak

Na przełomie lat 70. i 80. dokonał się w świecie ogromny postęp naukowy, techniczny i technologiczny, który stworzył nowe możliwości, m.in. w laboratoriach analiz lekarskich. Do Polski dotarł wraz z transformacją polityczno-gospodarczą na początku lat 90. Postępowi takiemu muszą jednak towarzyszyć adekwatne zmiany organizacyjne, w przeciwnym razie rosną tylko koszty, a nie uzyskujemy oczekiwanych efektów. W Polsce do dziś korzystamy z dobrodziejstw tego postępu, niestety bez wprowadzenia koniecznych zmian organizacyjnych. Jak wygląda organizacja laboratoriów analiz lekarskich w świecie? Czy korzystając z doświadczeń innych, można opracować taki model organizacji laboratoriów analiz lekarskich, który dałby maksymalny efekt ekonomiczny i jednocześnie poprawiał wiarygodność badań i dostęp do nich?

Przeprowadziliśmy badania wśród wybranych laboratoriów działających w Bydgoszczy, wyłączając z nich laboratoria branżowe.

Z literatury wynika, że poszukiwania organizacji adekwatnej do postępu z przełomu lat 70. i 80. rozpoczęto na świecie prawie niezwłocznie, bo już w pierwszej połowie lat 80. J.W. Sharp (DRG Survival Manual for the Clinical LAB, Medical Economics Company Inc, New Jersey 1985) opisuje dwa modelowe przykłady organizacji laboratoriów analiz lekarskich w USA. W pierwszym – porównuje koszty bezpośrednie trzech laboratoriów przyszpitalnych przed utworzeniem z nich struktury organizacyjnej typu "cluster" i po tym fakcie. Jest to niepełna struktura "cluster", gdyż zgodnie z sugestią autora pełna łączy 6 do 15 laboratoriów o łącznym rocznym wolumenie badań w przedziale od 1 do 5 mln. Efekt ekonomiczny utworzenia tej struktury to obniżka kosztów bezpośrednich z 17,606 mln do 15,403 mln dolarów rocznie, a więc o 12,1%.

W drugim przykładzie porównuje koszty bezpośrednie przed połączeniem 9 laboratoriów przyszpitalnych w pełny "cluster" i po połączeniu. Łączny roczny wolumen badań utworzonego "clustera" wynosił 5 052 000, a wolumen badań poszczególnych laboratoriów mieścił się w przedziale od 264 000 do 900 000. Pełny, klasyczny "cluster" obniżył koszty bezpośrednie o 26,283 mln dolarów rocznie, co równe było obniżce o 49,8%.

R. Haeckel (Das Norfolk-Labor, Organisation und Management, GIT VERLAG GMBH, Darmstadt 1987) porównał koszty laboratoryjne przed centralizacją i po niej 6 laboratoriów w klinice z 1700 łóżkami. Efekt centralizacji to zmniejszenie wydatków o kwotę 3,631 mln marek rocznie, co równe było obniżce o 33,1%.

Warto przypomnieć też opinię prof. D. Bobilewicz (SZ, 21.03-3.04 1993): "Znacznie tańsze i bardziej wiarygodne są badania wykonywane w dużych, dobrze wyposażonych laboratoriach, w których pracują najwyższej klasy fachowcy. Sprawdzonym tego dowodem jest sieć tzw. laboratoriów komercyjnych, działających np. w Kanadzie. Oferują one szeroki zakres usług, wykonując od 1 do 5 mln badań rocznie i opierają swoje działanie na rygorystycznej ocenie efektywności wykorzystania zainwestowanego kapitału. Podstawą egzystencji tych laboratoriów są niskie ceny, możliwe do osiągnięcia poprzez zmniejszenie kosztów stałych, co z kolei osiągane jest dzięki maksymalnej centralizacji badań".

Sieć tzw. laboratoriów komercyjnych to prawdopodobnie klasyczny, pełny "cluster".

Przytoczona opinia i podane przykłady nie pozostawiają cienia wątpliwości, że warto poszukiwać takich rozwiązań organizacyjnych, żeby osiągnąć oszczędności w laboratoriach analiz lekarskich.

Zaproponowana przez nas organizacja laboratoriów analiz lekarskich w Bydgoszczy powinna zatem objąć następujące działania:

– likwidację wszystkich laboratoriów pozaszpitalnych, które generują wyjątkowo wysokie koszty jednostkowe i dają badania o mniejszej wiarygodności (z wyłączeniem prywatnych),
– utworzenie w ich miejsce punktów pobierania materiału,
– utworzenie z sześciu laboratoriów przyszpitalnych struktury organizacyjnej typu "cluster",
– administracyjne i finansowe usamodzielnienie "clustera",
– modułowe wyposażenie laboratoriów wchodzących w skład "clustera",
– zapewnienie "clusterowi" własnego transportu,
– umożliwienie "clusterowi" dzierżawy aparatury, sprzętu i pomieszczeń od szpitali,
– przyjęcie założenia, że "cluster" wykonuje wszystkie badania zlecane przez szpitale po kosztach pomniejszonych o koszty dzierżawy i odpisy amortyzacyjne, a badania z punktów pobierania materiału – po kosztach pomniejszonych o koszty dzierżawy pomieszczeń.

"Cluster" byłby zakładem publicznym.

Pokusiliśmy się też o sprawdzenie efektywności ekonomicznej zaproponowanej powyżej struktury organizacyjnej.

Metodą odtworzeniową wyposażyliśmy "clustera" i punkty pobierania materiału w odpowiedni sprzęt, aparaturę, transport i zaplanowaliśmy materiały zużywalne do wykonania 3,5 mln badań rocznie. Łączny koszt badań to kwota uzyskana z "inwentaryzacji" liczby i rodzaju badań, którą przeprowadziliśmy we wszystkich laboratoriach działających w Bydgoszczy (z wyłączeniem branżowych). Jednocześnie opracowaliśmy algorytm liczenia kosztów laboratoryjnych oraz program komputerowy.

Tak "uzbrojeni" mogliśmy obliczyć koszty jednostkowe poszczególnych rodzajów badań oraz średni ważony koszt badania w zaproponowanej organizacji. Porównanie tak obliczonego kosztu badania ze średnim ważonym kosztem badania w "starej" strukturze organizacyjnej – jest miarą procentowego efektu ekonomicznego. Wyniósł on 60,5%. Jest to wynik znacząco lepszy niż w cytowanych przykładach. Należy przypuszczać, że jest on głównie efektem likwidacji laboratoriów pozaszpitalnych, które, jak już wspomniano, generują bardzo wysokie koszty jednostkowe badań.

Kwota tak obliczonych, rocznych oszczędności dla Bydgoszczy wynosiła 2,770 mln dolarów. Spróbujmy wyekstrapolować z tej kwoty przybliżone oszczędności dla całego kraju. Można to zrobić przy założeniu, że organizacja laboratoriów analiz lekarskich w Bydgoszczy nie odbiega od średniej krajowej. Kwotę 2,770 mln USD dzielimy przez 330 tys. (liczba mieszkańców Bydgoszczy) i mnożymy przez 38 mln (liczba mieszkańców Polski). Wynik to kwota 319 mln dolarów rocznie. Jeśli przyjąć, że proponowane zmiany organizacyjne można było wdrożyć już 10 lat wstecz, to przybliżona kwota strat wynosi 3,19 mld dolarów.

Pozostaje natomiast do rozwiązania jeszcze jeden, bardzo poważny problem. Jest oczywiste, że korzyściom, jakie daje postęp, towarzyszy konieczność zmniejszenia zatrudnienia. Tak jest również w przypadku wdrożenia proponowanej organizacji. Nie możemy podać liczby osób zagrożonych w tym przypadku zwolnieniami, ponieważ nie udostępniono nam danych o zatrudnieniu. Uważamy ponadto, że należy zrezygnować z części tych oszczędności i bezwzględnie zachować pełne zatrudnienie pracowników merytorycznych. Ale w tym celu należy uruchomić programy badań przesiewowych, np. cholesterolu, krwi utajonej w kale, PSA i inne. Do realizacji takich programów potrzebne byłyby dodatkowe punkty pobierania materiału, gdzie znalazłaby zatrudnienie spora grupa pracowników. Efekt ekonomiczny tych programów – zgodnie z zasadą, że taniej zapobiegać niż leczyć – chociaż przesunięty w czasie i trudny do oszacowania, może być znaczny. Proponujemy również, w celu ochrony zatrudnienia, by w punktach pobierania materiału wykonywać proste badania: moczu, poziomu cukru i inne. Jednak zachowanie pełnego zatrudnienia może zmniejszyć efekt ekonomiczny o około 30%.

Duża liczba punktów pobierających materiał to wygodny i łatwiejszy dostęp do badań. Jednocześnie badania wykonywane w dużych, scentralizowanych laboratoriach cechuje znacznie większa wiarygodność.

Warto więc zrobić wszystko, żeby odzyskać pieniądze tracone dziś w nieefektywnych strukturach organizacyjnych laboratoriów diagnostyki lekarskiej. Jeśli przeszkodą miałyby być przepisy, to należy je zmienić.

PS Laboratoria branżowe, które pominęliśmy w naszym opracowaniu, mogą utworzyć niepełny "cluster" lub wejść w skład zaproponowanej struktury organizacyjnej. To drugie rozwiązanie jest ekonomicznie korzystniejsze, ponieważ przybliża wolumen badań do optymalnego (5 mln rocznie).

Praca została nagrodzona wyróżnieniem w konkursie "Jak zlikwidować lub zmniejszyć zadłużenie zakładów opieki zdrowotnej".

Najpopularniejsze artykuły

Münchhausen z przeniesieniem
– Pozornie opiekuńcza i kochająca matka opowiada lekarzowi wymyślone objawy choroby swojego dziecka lub fabrykuje nieprawidłowe wyniki jego badań, czasem podaje mu truciznę, głodzi, wywołuje infekcje, a nawet dusi do utraty przytomności. Dla pediatry zespół Münchhausena z przeniesieniem to wyjątkowo trudne wyzwanie – mówi psychiatra prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Ciemna strona eteru
Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach
Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA
Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży
Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Rzeczpospolita bezzębna
Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Leki, patenty i przymusowe licencje
W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Byle jakość
Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty
Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Skąd się biorą nazwy leków?
Ręka do góry, kto nigdy nie przekręcił nazwy leku lub nie zastanawiał się, jak poprawnie wymówić nazwę handlową. Nazewnictwo leków (naming) bywa zabawne, mylące, trudne i nastręcza kłopotów tak pracownikom służby zdrowia, jak i pacjentom. Naming to odwzorowywanie konceptu marki, produktu lub jego unikatowego pozycjonowania. Nie jest to sztuka znajdowania nazw i opisywania ich uzasadnień. Aby wytłumaczenie miało sens, trzeba je rozpropagować i wylansować, i – jak wszystko na rynku medycznym – podlega to ścisłym regulacjom prawnym i modom marketingu.

Udar mózgu u dzieci i młodzieży
Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.

Czy będziemy mądrzy przed szkodą?
Nie może być żadnych wątpliwości: zarówno w obszarze ochrony zdrowia, jak i w obszarze zdrowia publicznego wyzwań – zagrożeń, ale i szans – jest coraz więcej. Dobrze rozpoznawana rzeczywistość okazuje się bardziej skomplikowana, zupełnie tak jak w powiedzeniu – im dalej w las, tym więcej drzew.

Różne oblicza zakrzepicy
Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Odpowiedzialność pielęgniarki za niewłaściwe podanie leku
Podjęcie przez pielęgniarkę czynności wykraczającej poza jej wiedzę i umiejętności zawodowe może być podstawą do podważenia jej należytej staranności oraz przesądzać o winie w przypadku wystąpienia szkody lub krzywdy u pacjenta.

Pneumokoki: 13 > 10
– Stanowisko działającego przy Ministrze Zdrowia Zespołu ds. Szczepień Ochronnych jest jednoznaczne. Należy refundować 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, bo zabezpiecza przed serotypami bardzo groźnymi dla dzieci oraz całego społeczeństwa, przed którymi nie chroni szczepionka 10-walentna – mówi prof. Ewa Helwich. Tymczasem zlecona przez resort zdrowia opinia AOTMiT – ku zdziwieniu specjalistów – sugeruje równorzędność obu szczepionek.

Apteki rok po AdA
Co zmieniło się w aptekach w ciągu roku działania ustawy tzw. apteka dla aptekarza (AdA)? Liczba tych placówek mocno spadła, a „tąpnięcie” dopiero przed nami. Lokalne monopole się umacniają, ceny dopiero poszybują. Według jednych – to efekty tzw. AdA, która ogranicza możliwości zakładania nowych punktów.