Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 26–29/2002
z 4 kwietnia 2002 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

>>> Wyszukiwarka leków refundowanych

Przypadek kliniczny:

Metaboliczny i kardiologiczny zespół X - wspólny mianownik?

Edyta Kostarska-Srokosz, Jarosław Król

Pięćdziesięcioletnia otyła (BMI 28), niepaląca kobieta z wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu II dobrze kontrolowanej insuliną, niedoczynności tarczycy po terapii J131, obecnie w okresie okołomenopauzalnym, została przyjęta do kliniki z powodu nasilających się, nawracających bólów w klatce piersiowej, o niejednoznacznym charakterze, nie zawsze związanych z wysiłkiem fizycznym, występujących od dwóch tygodni.

W zapisie elektrokardiograficznym rytm zatokowy miarowy 75/min z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, którego nie rejestrowano pół roku wcześniej. Poziom troponiny i mioglobiny prawidłowy.

Dotychczasowe leczenie to kwas acetylosalicylowy 75 mg, tyroksyna 150 mg, insulina. Pacjentka w chwili przyjęcia do szpitala nie przyjmowała leków hipotensyjnych, ponieważ ostatnio stosowany enalapril zaczął powodować silny, suchy kaszel i sama odstawiła sobie lek około dwóch tygodni wcześniej po przeczytaniu ulotki informacyjnej. Od tego czasu zaczęła obserwować podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, maksymalnie do 170/95 mmHg.

Wykonano badanie echokardiograficzne, które ujawniło: nieznacznie powiększoną jamę lewego przedsionka, pozostałe jamy serca prawidłowej wielkości, nieduży przerost mięśnia lewej komory, zastawki bez zwapnień, bez cech wady, małą niedomykalność mitralną (+/++), asymetrię skurczu przegrody międzykomorowej z wyraźną jej hypokinezą, z upośledzoną funkcją rozkurczową, bez cech płynu w worku osierdziowym.

W badaniu scyntygraficznym wysiłkowym (osiągnięto obciążenie 7 METs, bez bólu w klatce piersiowej) stwierdzono obszar wyraźnie obniżonego gromadzenia znacznika z ubytkiem w części centralnej, przykoniuszkowo w ścianie przedniej. W spoczynku zaznaczał się wyraźny obszar reperfuzji na obwodzie ubytku, jednak w części centralnej nadal utrzymywało się głębokie upośledzenie gromadzenia znacznika. Badanie zinterpretowano jako obraz głębokiego niedokrwienia, być może blizny pozawałowej z cechami wysiłkowych zmian niedokrwiennych na obwodzie.


Oprócz dotychczas przyjmowanych leków zastosowano beta-bloker – metoprolol w dawce dobowej 100 mg, a ze względu na nietolerancję leków z grupy ACEi, także najnowszych tkankowych – podano bloker receptora AT1.

Dotychczas nie obserwowano u pacjentki zaburzeń gospodarki lipidowej, ale w trakcie hospitalizacji oznaczono poziom cholesterolu i jego frakcji:


U tak obciążonej pacjentki istnieją wskazania do farmakologicznego leczenia hipolipemizującego; w tym przypadku zastosowano simwastatynę w dawce 20 mg.

Pacjentka została wypisana do domu z rozpoznaniem naczyniopochodnego i metabolicznego uszkodzenia mięśnia sercowego z możliwością przebytego zawału ściany przedniej. Zaproponowano również wykonanie badania hemodynamicznego, w trybie planowym za 3 tygodnie.

Jednak już po 10 dniach chora została ponownie przyjęta do OIOK z powodu silnego bólu zamostkowego, bez nowych zmian w zapisie ekg i bez potwierdzenia enzymatycznego ostrego zespołu wieńcowego. W trybie pilnym wykonano badanie hemodynamiczne, które nie wykazało zwężenia światła tętnic wieńcowych, ale ujawniło zwolnienie przepływu kontrastu w obu tętnicach. Biorąc pod uwagę wynik koronarografii, rozpoznano kardiologiczny zespół X, jednocześnie wykluczając przebyty zawał serca. Dyslipidemia, cukrzyca typu II i podwyższone stężenie kwasu moczowego wskazują na metaboliczny zespół X.

Z tego powodu zaproponowano zmianę leczenia. Zmieniono dotychczas stosowany beta-bloker na bloker kanału wapniowego – diltiazem w formie o przedłużonym działaniu, w dawce dobowej 240 mg. Z myślą o działaniu kardioprotekcyjnym dołączono do leczenia trimetazydynę.

Pacjentka została wypisana do domu, ale pozostaje pod kontrolą przyszpitalnej poradni kardiologicznej i diabetologicznej. Od chwili ostatniego pobytu w szpitalu minęły cztery miesiące, a u pacjentki nie obserwowano dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Jednak po dwóch miesiącach stosowania diltiazemu pacjentka zauważyła niewielkie obrzęki wokół obu kostek, które ustąpiły po zmniejszeniu dawki leku z 240 mg do 120 mg, przy jednoczesnym zwiększeniu dawki blokera receptora AT1, tak aby skutecznie kontrolować ciśnienie tętnicze. Zadowalające okazało się również leczenie zaburzeń lipidowych:

co pozwoliło na zmniejszenie dawki simwastatyny z 20 do 10 mg.

Celem terapeutycznym leczenia nadciśnienia tętniczego nie jest sama normalizacja wyników pomiarów ciśnienia, ale zapobieganie powikłaniom narządowym. Według obowiązujących standardów dysponujemy sześcioma grupami leków hipotensyjnych możliwych do stosowania w monoterapii. Są to: beta-blokery, leki moczopędne, inhibitory konwertazy, alfa-blokery, blokery receptora AT1, Ca-blokery.

Spośród tych grup leków u chorej z wieloma czynnikami ryzyka i rozpoznanym zespołem X najkorzystniejsze z punktu widzenia bezpieczeństwa metabolicznego są ACEi oraz Ca-blokery. Monoterapia była u naszej pacjentki niewystarczająca; objawy nietolerancji ACEi skłoniły do zastosowania sartanu. Połączenie Ca-blokera z sartanem okazało się nie tylko skuteczne, ale pozwoliło na redukcją dawki Ca-blokera i ustąpienie dyskretnych objawów ubocznych.




Najpopularniejsze artykuły

Münchhausen z przeniesieniem

– Pozornie opiekuńcza i kochająca matka opowiada lekarzowi wymyślone objawy choroby swojego dziecka lub fabrykuje nieprawidłowe wyniki jego badań, czasem podaje mu truciznę, głodzi, wywołuje infekcje, a nawet dusi do utraty przytomności. Dla pediatry zespół Münchhausena z przeniesieniem to wyjątkowo trudne wyzwanie – mówi psychiatra prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Gdy rozum śpi, budzi się bestia

Likantropia (z gr. lýkos – wilk i ánthropos – człowiek) to wiara w zdolność
przekształcania się ludzi w zwierzęta, zwłaszcza w wilki. Etymologię tego
terminu wywodzi się też od króla Arkadii – Likaona, który, jak opisuje
Owidiusz w Metamorfozach, został przemieniony w wilka, gdyż ośmielił się
podać Zeusowi ludzkie mięso – ciało własnego syna.

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – rola lekarza POZ

Powszechnie uważa się, że chorego na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) leczy gastroenterolog i – okresowo – chirurg. Tymczasem główna rola w tym procesie przypada lekarzowi rodzinnemu.

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Czynniki wpływające na wyniki badań laboratoryjnych

Diagnostyka laboratoryjna jest nieodłączną składową procesu diagnostyczno-terapeutycznego, a wyniki badań laboratoryjnych stanowią nieocenione źródło informacji o stanie zdrowia pacjenta. Pod warunkiem że wynik taki jest wiarygodny.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.



bot