SZ nr 34–35/2000z 27 kwietnia 2000 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Szpital XXI wieku
Marian Miśkiewicz
Kilka lat temu opublikowałem na tych łamach artykuł p.t. „Szpital jutra” (nr 6–7 z 1995 r.). Doszedłem do wniosku, że obecnie, w drugim roku po rozpoczęciu reformy, warto by przypomnieć, uaktualnić i rozwinąć zawarte w nim informacje.
Przemiany w specjalistycznej działalności szpitala
Należy założyć, że w przyszłości nadal będą aktualne dostrzegane od kilku lat tendencje rozwojowe. Wskutek tego należy się liczyć z postępującą specjalizacją i dywersyfikacją procesów diagnostyczno-leczniczych w szpitalu.
W rezultacie dalszego podziału tradycyjnych dyscyplin medycznych pojawiają się nowe specjalizacje. Przykładowo: z hematologii wydziela się hematologia onkologiczna, immunohematologia, z położnictwa z ginekologią wyodrębnia się ginekologia onkologiczna, patologia ciąży i porodu, ginekologia zachowawcza itp. Również pediatria dzieli się na onkologiczną, nefrologiczną, ortopedię dziecięcą itp.
Dotychczasowe, głównie lecznicze funkcje szpitala, poszerzają się o pewne aspekty promocji zdrowia, prewencji, informacji o zdrowiu i świadczeniach zdrowotnych.
Postęp w biologii molekularnej i inżynierii genetycznej będzie zapewne wpływał w następnych latach na formy zapobiegania chorobom, w większym stopniu opierając je na dynamicznej ocenie czynników ryzyka i podejściu, które dzisiaj jest jeszcze często imaginacją. Genetyka molekularna może wykrywać coraz więcej defektów, jak np. dystrofie mięśni, torbielowatość trzustki, zagrożenie rozwojem nowotworu. Te odkrycia będą prowadzić do przepowiadanej, nowej medycyny i genoterapii. Po rozwinięciu tych technik w pracowniach badawczych następować będzie ich implementacja i integracja z kliniczną medycyną szpitalną.
Medycyna tzw. pasywna lub defensywna będzie zapewne odstępować coraz więcej środków na drogie wyposażenie dla działalności ofensywnej (chirurgia, transplantacja. interwencje niechirurgiczne), aby podnieść intensywność i skuteczność, redukując zarazem listy oczekujących na hospitalizację.
Również przeznaczenie środków na techniki laboratoryjne dla opieki dziennej, ambulatoryjnej i prewencji powinno dać efekt zmniejszania naporu na szpital i lokalizowania w nim głównie procedur i procesów o dużej złożoności i wymagających szczególnych kompetencji.
Racjonalizacja świadczeń specjalistycznych
Nasilający się rozwój prewencji, zwiększająca się efektywność leków, różnorodność dróg ich podawania oraz powstawanie mniej kosztownych jednostek, takich jak szpitale (oddziały) opieki dziennej, szpitale opieki średnio- i długoterminowej, będzie w coraz większym stopniu zastępować tradycyjną hospitalizację.
Specjalności medyczne reprezentowane w szpitalu mogą się przegrupowywać albo tworzyć stopniowo zespół jednostek współzależnych, np.: psychiatria, neurologia, gerontologia i interna lub pediatria, położnictwo, neonatologia i chirurgia płodu i noworodka. Mniej inwazyjne metody interwencyjnych kardiologii i radiologii będą prawdopodobnie powoli wypierać tradycyjne techniki chirurgiczne w operacjach serca i naczyń. Nowo wprowadzana organizacja szpitala powinna ułatwiać integrację poziomą takich dyscyplin, jak: immunologia, biologia molekularna, radiologia inwazyjna. Urządzenia techniczne pochłaniać będą więcej środków, w zamian za większą wydajność, skuteczność i lepszą jakość.
Zgodnie z opiniami wielu ekspertów, racjonalizacja w obrębie szpitali prowadzić będzie finalnie do eliminacji około połowy do dwóch trzecich łóżek i dotyczyć prawie wszystkich specjalności. Większość łóżek szpitali psychiatrycznych będzie likwidowanych w ciągu ok. 20 lat. Zostaną one częściowo zastąpione przez oddziały psychiatryczne w szpitalach ogólnych i przez takie instytucje, jak polikliniki, opieka dzienna, nocna, środowiskowa.
W pediatrii należy się spodziewać, że większość obecnie istniejącej bazy łóżkowej stanie się stopniowo niepotrzebna; to samo dotyczy np. pneumonologii i hematologii.
Wiele popularnych procedur, takich jak radiologiczne i funkcjonalno-wydolnościowe, powinno być wykonywanych poza szpitalem, szybciej, bez oczekiwania i taniej. Zmiany tego rodzaju powinny podlegać stałej kontroli i optymalizacji jakości opieki w jej nowych lub alternatywnych formach.
Zadania szpitala
Ważnym zadaniem „szpitala jutra” jest wytworzenie wokół niego i w nim przyjaznej atmosfery dla potencjalnych klientów, dla przyjmowanych i przebywających pacjentów. Ma to zapobiegać nie zawsze obecnie dobrym stosunkom pomiędzy świadczeniobiorcami a pracownikami medycznymi i administracją szpitala. Niektórzy eksperci określają to jako budowanie nowego obrazu szpitala i wyobrażenia, czym są dostarczane przez szpital świadczenia. Wyraża się przy tym pogląd, że tworząc nowy obraz, należy odchodzić od prezentowania szpitala jako miejsca nagromadzenia chorób i śmierci, zagrożenia, obaw i niepewności, na rzecz obrazu miejsca, które zaspokaja ważne potrzeby ludzkie w następujących po sobie etapach życia (urodzenie, ostre choroby wieku dziecięcego, dojrzałego i podeszłego).
Szpital będzie potrzebował statystycznych danych epidemiologicznych używanych w celu poznania i zrozumienia tła chorobowego w obsługiwanym obszarze, czynników ryzyka, jak również wewnątrzszpitalnej sytuacji epidemiologicznej.
Nienową rzeczą w wielu szpitalach jest posiadanie działu konsultacyjnego i diagnostycznego dla leczonych ambulatoryjnie. Kierunki na przyszłość preferują rozwój takich jednostek, zalecając ich bliższe powiązanie z lekarzami ogólnie praktykującymi. Należy jednak podkreślić, że o ile dotychczas poradnictwo przyszpitalne było traktowane jako mechanizm zapełniania szpitala, o tyle obecnie i w przyszłości jego rolą ma być uwalnianie szpitala, tj. opieka zastępująca hospitalizację i poszpitalna. Takie założenie powoduje, że musi to być autentycznie specjalistyczna opieka, organizowana na zasadzie procesów programowych.
Szpital powinien określić swoją strategię w dziedzinie diagnostyki i terapii. Ważną jej częścią jest ocena korzyści i kosztów nowych i alternatywnych metod leczenia.
Nowe zadania szpitala, opisane ogólnie w tym rozdziale, rodzą nowe problemy:
Opinie prawie wszystkich ekspertów podkreślają potrzebę elastyczności i ciągłych dostosowań. Dotyczy to nie tylko struktury i organizacji szpitala, profilu i jakości świadczeń, lecz także stosunków międzyludzkich, współdziałania z lekarzami spoza szpitala, treści i trybu nauczania lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników, planowania i realizacji wydatków bieżących i inwestycyjnych, zakupów wyposażenia itp.
Opieka nad matką i dzieckiem
W ciągu ostatnich 20 lat w większości krajów oddziały położnicze podlegały dużej modernizacji i zyskały znacznie lepszą ocenę jakości opieki. Również daleko idące zmiany daje się stwierdzić w pediatrii i organizacji oddziałów dziecięcych, widać także poprawę stopnia zaspokajania potrzeb. Przebywającym w szpitalu dzieciom stworzono w wielu przypadkach bardziej domowe warunki (wystrój pomieszczeń, rozrywka, obecność rodziców itp.).
Rodzice, ubiegając się o zapewnienie dobrego zdrowia dzieciom, przyczyniają się do znacznego wzrostu zapotrzebowania na świadczenia prewencyjne. Równocześnie poprawiają się ogólne warunki życia. Poprawę przynoszą szczepienia ochronne, terapia antybiotykami, zapobieganie chorobom zakaźnym, diagnostyka prenatalna, lepsze rozpoznawanie mechanizmów chorób genetycznych, echokardiograficzne wykrywanie wad wrodzonych, jak również podjęte metody leczenia wewnątrzmacicznego. Te i inne nie wymienione tu nowe metody diagnostyki i leczenia powodują zmiany organizacyjne w opiece nad matką i dzieckiem. Działalność tradycyjnych oddziałów dziecięcych ulega znacznym przeobrażeniom, a obserwowane dotychczas zapotrzebowanie na hospitalizację ogranicza się i tym samym poważnie skraca się okres oczekiwania.
Oddziały dziecięce będą koncentrować swe zadania na ciężkich, złożonych chorobach, wymagających precyzyjnych metod postępowania, włączając w to nowotwory, infekcje z komponentą immunologiczną, choroby genetyczne później rozpoznawane itp. Leczenie będzie raczej kosztowne (np. transplantacja szpiku i narządów).
Ten rodzaj wysoko specjalizowanej medycyny szpitalnej wymagać będzie większych zespołów lekarzy i nowego, holistycznego podejścia, niwelującego dotychczasowe bariery pomiędzy specjalnościami.
Psychiatria i geriatria
Obie specjalności prezentują obecnie niski stopień adaptacji swych struktur do potrzeb i wymaganych przemian.
W obrębie psychiatrii osiągnięto porozumienie w sprawie alternatywnych sposobów postępowania. Szpitale psychiatryczne przekazują swe zadania częściowo lokalnym oddziałom i poradniom psychiatrycznym.
W geriatrii notuje się coraz późniejsze występowanie upośledzenia zdolności intelektualnej i fizycznej pacjentów. Z pokolenia na pokolenie odsuwa się ono na coraz późniejsze lata życia, a grupa ok. 20% cierpiących z powodu demencji starczej lokalizuje się w przedziale 85 lat i więcej.
Rzadziej będą przyjmowani do szpitala ludzie w podeszłym wieku, jednak ci, którzy będą tego wymagać, zgłaszać będą przeciętnie znacznie poważniejsze dolegliwości. Miejscem ich pobytu nie mogą być oddziały krótko, „ostro” leczące, ponieważ postępowanie wobec tych pacjentów powinno być specyficzne i prowadzone przez lekarzy posiadających właściwe kompetencje. Chorzy ci muszą znaleźć miejsce dla siebie w specjalnie zorganizowanych jednostkach opieki długoterminowej, zapewniających dostęp do procedur diagnostycznych, opiekę intensywną (w razie potrzeby) oraz rehabilitację.
W obu omawianych dyscyplinach szczególnie ważne są: przyjazne środowisko, dobre relacje pacjentów i personelu, unikanie nadmiernej koncentracji, promowanie psycho- i socjoterapii oraz inicjatywy zmierzające do odzyskania samodzielności przez chorego.
Pneumonologia
Dyscyplina ta jest w fazie przeobrażeń i rozwoju, zbliża się do onkologii, hematologii, chorób zakaźnych i immunologii klinicznej.
Wśród chorób narastających wymienić należy: raka odoskrzelowego i ciężkie pneumopatie immunodepresyjne, rozedmę i zwłóknienia płuc. Chirurgia pozostaje w wielu przypadkach częstym wskazaniem leczniczym. Obok niej immunoterapia i chemioterapia – obie nadal kosztowne metody terapii. Chociaż astma należy również do silnie rozprzestrzeniających się chorób (podwojenie zachorowań w ciągu 20 lat), to jednak pacjenci są znacznie rzadziej przyjmowani do szpitala, mając możliwość leczenia ambulatoryjnego.
Ograniczenie palenia tytoniu oraz zawodowych i ogólnych narażeń na skażenia powinno przyczynić się do spadku występowania przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc, a przynajmniej do zmniejszenia się liczby pacjentów z ciężkimi objawami, wymagającymi hospitalizacji.
Nowe kierunki w pneumonologii zakładają pożądaną zespołowość pracy z poprzednio wymienionymi specjalnościami, a obok tego z alergologią i chorobami zawodowymi układu oddechowego. Eksperci oceniają, że jedna trzecia do połowy łóżek tzw. konwencjonalnych, posiadanych obecnie przez pneumonologię, stanie się zbędna i że podobny los czeka chirurgię płuc.
Neurologia i neurochirurgia
Zgodnie z prognozami naukowymi, w ciągu 10–20 lat zostaną zidentyfikowane geny i/lub molekuły odpowiedzialne za wiele chorób. W większym stopniu będzie możliwa prewencyjna orientacja w chorobach układu nerwowego.
Neurologia leczy zasadniczo pięć typów chorób:
Szpitalna opieka neurologiczna pozostanie kosztowna i jeszcze dość długo służyć będzie głównie diagnostyce i leczeniu ostrych faz chorób. Daje ona możliwości zracjonalizowania hospitalizacji i przejścia w dużej mierze na opiekę dzienną lub krótkie pobyty w szpitalu. Wiele można oczekiwać po kontynuowaniu opieki nad chorym przez rodzinę bądź samoopiece ze strony pacjenta (przy pomocy stowarzyszeń, hosteli itp.). Wielu chorych niepełnosprawnych i inwalidów oraz ich opiekunów wymagać będzie specjalnego przeszkolenia, czego nie jest w stanie dostarczyć szpital.
Optymalizacja opieki pociąga za sobą konieczność bliskiej kooperacji z genetykami, kardiologami i hematologami.
Choroby wewnętrzne
Interna szpitalna jest czymś w rodzaju „szpitala ogólnego” w każdym kompleksie szpitalnym. Znaczna część pacjentów oddziałów internistycznych może być już obecnie lub w bliskiej przyszłości zaopatrywana przez pozaszpitalną opiekę zdrowotną, zakłady opieki długoterminowej i służby socjalne. Działalność, profil i zakres funkcji oraz długość pobytu pacjentów zależeć będą w przyszłości od inicjatywy i zdolności zespołów podstawowej opieki zdrowotnej w przejmowaniu do postępowania ambulatoryjnego znacznej części pacjentów oddziałów internistycznych. Inna część obecnej „klienteli” tych oddziałów trafiać będzie raczej do domów opieki (instytucji dla przewlekle chorych i niesprawnych oraz osób starych). Technologia medyczna w internie nie będzie raczej ulegać poważniejszym zmianom.
Pacjenci internistyczni wymagający długiej opieki prezentują następujące grupy chorób (dolegliwości):
- wielonarządowe (tak wśród starszych, jak i młodszych wiekiem);
- zespoły bólowe, utrata wagi, osłabienie, gorączka;
- choroby pochodzenia immunologicznego;
- choroby naczyń obwodowych;
- nie zlokalizowane lub uogólnione nowotwory;
- dolegliwości powstałe w wyniku przewlekłej medykacji;
- tzw. trudne choroby, wymagające rozpoznania, nie wskazujące początkowo związku z żadną specjalistyczną dyscypliną medycyny.
Grupy tych pacjentów będą wymagać opieki i przedłużonej obserwacji. Ich pobyt w szpitalu będzie się nieco skracał, lecz nie wpłynie to gruntownie na stosowanie hospitalizacji.
Grupami korzystających z leczenia w oddziałach internistycznych, których liczba w przyszłości powinna maleć, są pacjenci z problemami psychiatrycznymi, udarami mózgu i chorobami pochodzenia bakteryjnego.
Należy się natomiast liczyć z napływem chorych z chorobami wirusowymi (z wczesnymi i odległymi powikłaniami) oraz z zespołami objawów pochodzących ze skażeń środowiska, jak też chorobami z tzw. nadmiaru (obfitości) bądź niedoboru.
Istnieją, w opinii ekspertów, dwa różne scenariusze dla XXI wieku co do układu stosunków pomiędzy interną, jako ogólnym kierunkiem medycyny, a pokrewnymi dyscyplinami specjalistycznymi.
Interna może podlegać częściowemu zanikowi w wyniku postępującej szybko specjalizacji, zwłaszcza w dużych szpitalach. Jest to pogląd tych osób ze środowiska profesjonalnego, które doświadczają skutków fragmentacji interny i jej podziału na coraz bardziej wyrafinowane pod- i nadspecjalności. Superspecjaliści uważają taki proces za właściwą drogę poprawy jakości postępowania medycznego. W przeciwieństwie do takiego wyobrażenia istnieje praktycznie realny scenariusz dowodzący, że ciągła zespołowa i planowana opieka podstawowa musi mieć wsparcie i uzupełnienie swych możliwości diagnostycznych i leczniczych w oddziale internistycznym najbliższego szpitala. W takim układzie interna staje się kluczowym ogniwem do odpowiedniego i skutecznego zaspokajania znacznej liczby wymagań zdrowotnych dorosłej populacji. Można się spodziewać, że w takiej sytuacji oddziały internistyczne będą raczej ewoluować w kierunku oddziałów medycyny ogólnej; pacjentów kieruje do nich lekarz ogólnie praktykujący i z tych oddziałów krótko hospitalizowani rozchodzą się do oddziałów specjalistycznych. Taki typ oddziałów ogólnomedycznych mógłby służyć także opiece paliatywnej i terminalnej.
Chirurgia ogólna
Oddziały chirurgii ogólnej w publicznych szpitalach pozostawać będą pod wpływem zmian w technologii i stopniowego oddziaływania konkurencji ze strony zakładów niepublicznych.
Postęp technologii, w tym anestezji i opieki pooperacyjnej, umożliwi zapewne skracanie pobytu pacjenta w tych oddziałach. Niektóre rodzaje działalności będą podlegać ograniczeniu, inne mogą znikać z zakresu działań naprawczych chirurgii ogólnej.
Przykładowo wymienia się następujące procedury:
Należy natomiast oczekiwać dalszego rozwoju procedur podejmowanych przez chirurgię ogólną, takich jak:
Chirurdzy wypowiadający się jako eksperci stwierdzają, że nie liczba łóżek, lecz warunki, w jakich wykonywana jest praca i przebywają pacjenci, decydować będą o efektywności chirurgii.
Chirurgia specjalistyczna
Przyszłościowe podejście do zakresu działania tej gałęzi medycyny zmierza do rozwoju dwóch kierunków, przy zyskiwaniu lepszej relacji „koszt–skuteczność”.
1. Chirurgia naprawcza i terapia objawowa dla starszych ludzi, którzy nie mogą być leczeni przeszczepami.
2. Terapia przystosowawcza do następowej transplantacji dla pacjentów młodszych wiekiem.
W tym scenariuszu wyklucza się dalszą separację oddziałów chirurgicznych (zabiegowych) i medycznych (niezabiegowych – zachowawczych). Istnieje tendencja do organizowania małego zespołu oddziałów zajmujących się transplantacją jednego lub kilku narządów; w skład takiego zespołu wchodzi jednostka internistyczna, chirurgiczna i immunologiczna.
Rozwój chirurgii dziennej jest przesądzony – w tym systemie powinno być wykonywane od jednej trzeciej do połowy ogólnej liczby operacji. Pacjent i jego rodzina biorą na siebie część opieki, uczestniczą też częściowo w pokryciu jej kosztów. Przyszłość zależy od nastawienia medyków i kategorii socjalnej pacjenta. Im więcej będzie osób osłanianych przez pomoc społeczną, kierowanych do leczenia w szpitalu, tym mniejsze będą możliwości i warunki rozwoju chirurgii dziennej.
Zakłada się, że liczba transplantacji zwiększy się w zasadniczej mierze w ciągu 10–15 lat, a następnie dojdzie do pewnej regresji. Jednak w każdym przypadku wykonywane będą w krajach bogatych, w małej liczbie wysokospecjalistycznych ośrodków.
Kardiologia
W ostatnich dekadach kardiologia korzystała w znaczący sposób z postępów elektroniki, technologii informatycznej, łącznie z rozwojem technik inwazyjnych i rosnących efektów technik obrazowych.
Epidemiologia chorób układu krążenia uległa transformacji. Potrzeby wynikające z poreumatycznych skutków chorób zastawek stały się mniej powszechne. Zmniejsza się liczba wad wrodzonych w wyniku rozwoju diagnostyki prenatalnej. Należy się natomiast liczyć ze wzrostem pierwotnych chorób mięśnia serca, miokardiopatii. Jednak bezsprzecznie kardiologia będzie zdominowana przez chorobę niedokrwienną serca. Prewencja może obniżyć jej występowanie, jednak nie będzie zdecydowanej zmiany na lepsze bez efektywnego rozwiązania naukowego miażdżycy.
Chirurgia pozostaje nadal rozwijającym się obszarem terapii z nowymi rodzajami technik i protez. Metody interwencyjne inne niż techniki chirurgiczne będą się stawać coraz bardziej skuteczne, korygując pewne anomalia pozostające poprzednio w zasięgu chirurgii.
Przewiduje się, że w bliskiej przyszłości prewencja lekowa może spowodować znaczny spadek potrzeb w dziedzinie świadczeń kardiologicznych, łączonych dotąd z hospitalizacją.
Hematologia
Choroby nienowotworowe stanowić będą małą część hematologii. Nie przewiduje się potrzeby posiadania większej bazy łóżkowej, poza taką, jaka jest konieczna dla leczenia ciężkich przypadków (białaczka ostra, chłoniak, przeszczep szpiku). Innych pacjentów będzie się leczyć w oddziałach dziennych i ambulatoriach. Dla kraju wystarczy kilka wysokospecjalistycznych ośrodków do leczenia pacjentów z chorobami krwi.
Radiologia i obrazowanie
Jest to obszar, w którym rozprzestrzenianie się technologii jest szczególnie szybkie. Jakiekolwiek przepowiadanie przyszłości jest z tego powodu trudne. Zapewne rozwój, niełatwy do oszacowania, nastąpi i będzie szybko upowszechniony. Taka informacja jest potrzebna, żeby wyjaśnić powód, który skłania do zajęcia się jedynie technikami dotychczas wprowadzonymi i ich ewentualnym rozwojem.
Technologia dnia dzisiejszego i jutra to skanning i rezonans magnetyczny, który obecnie zyskał swą dojrzałość techniczną i użytkową. Skanery wysokiej wydajności i jakości przeżyły szczyt zastosowania w początku lat 90. i ustępują miejsca mniejszym aparatom. W końcu ostatniej dekady obserwowany jest spadek kosztu procedury jednostkowej. W tym samym czasie doszło do szerszego posługiwania się mniejszymi urządzeniami NMR, do bardziej lokalizowanych badań. Po roku 2000 aparaty te, głównie trójwymiarowe, będą w szerszym użyciu.
Ultrasonografia i mikroendoskopia rozwiną się w kierunku obróbki obrazu, a urządzenia zmniejszą swoje gabaryty i staną się powszechnie dostępne. Ułatwieniem staje się automatyczna interpretacja z „banku” referencyjnych danych (obrazów). Digitalizacja obrazu doprowadza do zaniku użycia filmów. Pozwala to na transmisję obrazów w sieci wewnątrzszpitalnej i międzyszpitalnej oraz do i od lekarzy praktykujących poza szpitalem.
Radiologię inwazyjną, podobnie jak inwazyjną kardiologię, czeka szybki rozwój, podobny do tego, jaki się już dokonał. Śródnaczyniowe dylatacje, przezskórne biopsje i ablacje, chemonukleolizy, cewnikowanie, embolizacja i dostarczanie leków na tej drodze do wybranych miejsc to zasadnicze techniki i technologie, jakie są i będą coraz powszechniej stosowane.
Automatyzacja procedur chirurgicznych z podglądem radiologicznym ma zapewnioną przyszłość. Scyntygrafia połączona ze specyficznymi znacznikami radioimmunologicznymi czyni możliwym wykrycie i leczenie przerzutów.
Techniki ustępujące i zastępujące to przede wszystkim radiologia konwencjonalna, angio- i neuroradiologia.
Główne, strategiczne kierunki przemian w radiologii formułowane są następująco:
Lekarze podstawowych specjalności identyfikują pięć głównych opcji, od których zależeć będzie ich działalność w XXI wieku:
1. Ogólne reguły stosowania prewencji, które będą głęboko oddziaływać na potrzebę opieki szpitalnej, szczególnie w odniesieniu do: starczej demencji, chorób układu krążenia i nowotworów, alkoholizmu, palenia tytoniu, narkomanii i chorób przenoszonych drogą płciową.
2. Wiek przechodzenia na emeryturę.
3. Uzyskanie przez opiekę podstawową (lekarza ogólnie praktykującego) dostępu do samooceny diagnostycznej lub oceny tego rodzaju przez szpital bądź ośrodek diagnostyki, bez potrzeby przekazywania pacjenta do hospitalizacji.
4. Elastyczność strukturalna i funkcjonalna we wszystkich obszarach systemu świadczeń przy podejmowaniu i prowadzeniu działań (pomieszczenia, wyposażenie, kadry oraz wysoka specjalizacja ich funkcji, jak również odnoszenie się do wymagań konsumentów):
5. Wzrastająca wytwórczość świadczeń przy ich odpowiedności, skuteczności i jakości, co jest potencjalnie możliwe w drodze poprawy: współpracy pomiędzy specjalistami, świadczeń nagłej pomocy, koordynacji procesu rozpoznawania, programowania przyjęć do szpitala, procesu decyzyjnego w zarządzaniu poszczególnymi jednostkami leczniczymi i zapleczem szpitala oraz kwalifikacji pracowników i organizacji ich pracy.
Szpital ostrej fazy leczenia po 2000 roku
Powszechnie panuje opinia, że szpital w swojej części podstawowej nie będzie się składał z oddziałów, do których podłączone są takie jednostki, jak radiologia, laboratoria, zespół poradni konsultacyjnych itp. Należy się liczyć z sytuacją odwrotną.
Ogólna liczba przyjęć do szpitala będzie się wyraźnie zmniejszać, co doprowadzi do zamykania i przeprofilowania niektórych szpitali.
Jądrem szpitala staje się zestaw pomieszczeń i urządzeń technicznych, włącznie z dużą jednostką diagnostyczno-terapeutyczną metod obrazowanych, z nowoczesną grupą aparatów. Jednostka ta, sytuowana blisko miejsca przyjęć i udzielania pomocy doraźnej, winna mieć dogodną komunikację z zespołem operacyjnym. Wokół tych urządzeń technicznych powinien być lokalizowany duży zespół poradni specjalistycznych z łóżkami opieki dziennej i stacją intensywnej opieki oraz pewną liczbą łóżek konwencjonalnej opieki dla małej liczby hospitalizowanych z przyczyn chorób przewlekłych i dla chorych w stanie terminalnym, poddawanych opiece paliatywnej.
Kosztowna aparatura obecnie zgromadzona w szpitalach będzie stopniowo przechodzić do zespołów specjalistycznych, poliklinicznych. W to miejsce pojawią się nowsze, efektywniejsze technologie, zajmujące miejsce w centralnej jednostce diagnostyczno-terapeutycznej. Jednostka taka może być używana przez kilka szpitali na danym obszarze, tak publicznych jak i prywatnych.
Architekturę szpitalną charakteryzują dwa kierunki: układ poziomy i pełna elastyczność układu przestrzenno-funkcjonalnego. Poziome ukształtowanie kompleksu szpitalnego oznacza, że nie będzie się budować wież szpitalnych o ponad tysiącu łóżek. Szpitale mają posiadać w przyszłości przeważnie 300–400 miejsc leczenia, być bardziej otwarte na otoczenie, mieć urządzenia typu kulturalnego, sklepy itp.
Elastyczność całego układu jest konieczna wobec faktu, że nie wiemy dostatecznie wiele o zmianach technologii. Ponieważ szpitale są wykonywane w ciężkiej technologii budowlanej, całe wnętrze musi być przygotowane do znacznej modernizacji, zwłaszcza systemów instalacyjnych.
Przy szpitalu powinien być lokalizowany hotel dla pacjentów mieszkających w większych odległościach od szpitala, którzy wielokrotnie przybywają na badania lub zabiegi, a nie wymagają opieki medycznej w nocy.
Planowanie szpitala charakteryzują liczne uwarunkowania. Jednym z nich jest niepewność przyszłości