SZ nr 22–23/2000z 16 marca 2000 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby
Jan Kuydowicz
Wirusowe zapalenie wątroby (wzw) to ostra choroba zakaźna spowodowana zakażeniem jednym z kilku znanych obecnie wirusów pierwotnie hepatotropowych. W Polsce spotykane jest wzw A (wirus HAV), wzw B (wirus HBV) i wzw C (wirus HCV).
W 1999 r. oficjalnie zarejestrowano 1024 przypadki wzw A, 3356 przypadków wzw B, 1835 zachorowań na wzw C oraz 152 wzw B+C (zakażenie HBV i HCV jednocześnie). Liczby te dotyczą „świeżych” zakażeń, powodujących jawną chorobę, natomiast rzeczywista liczba zakażeń HAV, HBV, HCV przebiegających skąpo- lub bezobjawowo jest wielokrotnie większa. Jednocześnie wiadomo, że około 2% populacji polskiej jest zakażone przewlekle HBV (800 tys. osób!), a ok. 1,5% – przewlekle zakażone HCV (600 tys. osób!). Tylko niewielka część tych przewlekłych nosicieli HBV i HCV to „zdrowi” nosiciele bezobjawowi – większość stanowią chorzy na przewlekłe choroby miąższu wątroby, zagrożeni rozwojem marskości wątroby i/lub pierwotnego raka wątroby, chorób nieodwracalnych i nieuleczalnych. W 1997 r. oficjalnie zarejestrowano tylko 142 zgony spowodowane wzw, ale liczba ta, wliczając przewlekle zakażonych HBV i HCV, musi być w rzeczywistości znacznie wyższa. Wszystkie 3 wirusy pierwotnie hepatotropowe są bardzo inwazyjne i w sprzyjających warunkach z łatwością przenoszą się różnymi drogami z człowieka już zakażonego na osoby jeszcze nie zakażone, a nie posiadające swoistej odporności.
Do zapobiegania nowym zakażeniom HAV, HBV, HCV konieczne jest utrzymywanie bardzo wysokiego reżimu sanitarno-higienicznego, indywidualnego i publicznego (zakłady opieki zdrowotnej!) oraz unikanie ryzykownych zachowań, co jest niekiedy wręcz niemożliwe w normalnych polskich warunkach. W praktyce, najbardziej skutecznym i najtańszym sposobem ograniczenia liczby zakażeń HAV i HBV są szczepienia ochronne – reguła ta nie dotyczy niestety HCV.
Szczepionki przeciwko wzw B dostępne w Polsce są wynikiem inżynierii genetycznej, która umożliwiła otrzymywanie dużych ilości względnie taniego rekombinowanego HBsAg, otoczkowego białka wirusa HBV. Antygen ten wstrzyknięty człowiekowi powoduje produkcję przeciwciał anty-HBs chroniących przed zakażeniem HBV przy stężeniu przynajmniej 10 j/l. Najszerzej stosowana w Polsce jest szczepionka ENGERIX B, dostępna w dawce 20 mg dla dorosłych i 10 mg dla dzieci. Jest ona dobrze poznana i dokładnie oceniona, a inne szczepionki przeciwko wzw B (H-B-Vax II i GenHevac B) nie przewyższają jej zalet, jednocześnie są trudniej dostępne. Szczepienia przeciwko wzw B powinny być w Polsce szeroko stosowane ze względu na wysokie ryzyko zakażenia HBV. Powinny objąć, poza wszystkimi noworodkami, także ludzi rzeczywiście zagrożonych wzw B i jego odległymi następstwami. Przede wszystkim:
- pracowników służby zdrowia i uczniów szkół medycznych,
- osoby prowadzące „ryzykowny” tryb życia (narkotyki, bujne nieuregulowane życie seksualne, nadużywanie alkoholu),
- chorych na choroby przewlekłe wymagające bliskich kontaktów ze służbą zdrowia,
- chorych na przewlekłe choroby wątroby o etiologii innej niż zakażenie HBV,
- pacjentów przed planowanymi zabiegami operacyjnymi,
- osoby z najbliższego otoczenia nosicieli HBV.
Uzyskanie odporności poszczepiennej wymaga co najmniej 3 wstrzyknięć szczepionki wg kilku stosowanych schematów:
- 0, 7, 21 dni: metoda rzadko stosowana, w sytuacjach szczególnych (np. wyjazd w regiony wysokiej endemii wzw B, jak Afryka lub Azja),
- 0, 1, 2 miesiące: metoda zalecana przy realnym wysokim ryzyku zakażenia HBV (np. ekspozycja zawodowa, ciężka przewlekła choroba),
- 0, 1, 6 miesięcy: metoda „spokojna”, zalecana przy przeciętnym ryzyku zakażenia HBV,
- 0, 1, 2 miesiące z zastosowaniem dawki podwójnej: metoda obowiązująca u chorych z obniżoną odpornością i z wysokim ryzykiem zakażenia HBV (np. w trakcie dializoterapii).
Jednak najlepszą odpowiedź immunologiczną uzyskuje się w każdym przypadku dopiero po 4. dawce „przypominającej”, wstrzykniętej po roku od pierwszej dawki szczepionki.
Mało kto pamięta, że tylko zdrowe młode osoby wytwarzają skuteczny poziom przeciwciał anty-HBs po szczepieniu szczepionką rekombinowaną – dotyczy to 95–99% szczepionych przed 50. rokiem życia. Ludzie powyżej 50 lat, schorowani, nałogowi palacze, z niedoborami immunologicznymi, reagują na to szczepienie tylko w 50–70% przypadków.
Fakt zaszczepienia nie jest więc równoznaczny ze stanem odporności na zakażenie HBV. Jedynym sposobem określenia rzeczywistej skuteczności szczepienia jest oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs w surowicy szczepionego. Miano powyżej 10 j/l oznacza odporność prawdopodobną, powyżej 100 j/l – odporność rzeczywistą (seroprotekcję).
Należy także pamiętać, że zaszczepienie osoby już zakażonej HBV nie zmienia tego stanu – nosiciel HBV po szczepieniu nadal pozostaje nosicielem, zaraźliwym dla innych osób (źródłem zakażenia). Szczepienie takie nie przynosi szkody osobie HBsAg+, co usprawiedliwia rutynowe nieoznaczanie HBsAg u osób zakwalifikowanych do szczepienia przeciwko wzw B.
Stosowane w Polsce szczepionki są bezpieczne, nie powodują ogólnoustrojowych działań ubocznych.
Szczepionki przeciwko wzw A skonstruowane są na innej zasadzie niż szczepionki rekombinowane. Zawierają one kompletnego inaktywowanego wirusa HAV (szczep HM 175) wyhodowanego na ludzkich komórkach diploidalnych. Znane są obecnie 3 szczepionki tego typu (HAVRIX, VAQTA i AVAXIM), ale w Polsce dostępny jest realnie HAVRIX, dobrze poznany i korzystnie oceniany. Szczepionka tego typu wykazuje wysoką skuteczność w uodpornianiu przeciwko wzw A. Wstrzyknięcie człowiekowi kompletnego wirionu HAV powoduje w każdym przypadku bardzo dobrą odpowiedź immunologiczną powodującą trwałą, co najmniej 20-letnią odporność na zakażenie HAV. W Polsce większość populacji nie zetknęła się w sposób naturalny z HAV i nie wytworzyła stanu odporności pozakaźnej, a więc kwalifikuje się do szczepień HAVRIX-em lub AVAXIM-em. W praktyce szczepienie to należy proponować osobom, które:
- prowadzą aktywne życie wymagające podróży do regionów o wysokiej zapadalności na wzw A (Afryka, Azja, Ameryka Płd.) jako turyści, handlowcy, żołnierze kontyngentów ONZ, robotnicy zagraniczni itp,
- są pracownikami służby zdrowia, zwłaszcza placówek pediatrycznych i opieki paliatywnej,
- chorują na przewlekłe choroby wątroby o etiologii wirusowej (HBV i/lub HCV), toksycznej, metabolicznej itp., u których wzw A może doprowadzić do niewydolności wątroby i śmierci.
Samo szczepienie polega na 2-krotnym wstrzyknięciu szczepionki HAVRIX 720 Junior dzieciom do lat 18 lub szczepionki HAVRIX 1440 albo AVAXIM dorosłym w odstępie 6 miesięcy. Takie postępowanie gwarantuje powstanie skutecznej odporności (seroprotekcji) przeciwko zakażeniu HAV u 100% zaszczepionych, trwającej prawdopodobnie do końca ich życia. W uzasadnionych przypadkach (np. stan żółtaczkowy przebyty w przeszłości) za racjonalne postępowanie należy uznać badanie krwi na obecność przeciwciał anty-HAV przed projektowanym szczepieniem HAVRIX-em lub AVAXIM-em. Stwierdzenie tych przeciwciał w surowicy oznacza stan odporności i brak wskazań do szczepienia przeciwko wzw A. Jednak zaszczepienie HAVRIX-em lub AVAXIM-em osoby już uodpornionej nie powoduje u niej szkody – odwrotnie, stymuluje dodatkową produkcję przeciwciał anty-HAV.
Szczepionki HAVRIX i AVAXIM są bezpieczne, nie powodują ogólnoustrojowych działań ubocznych ani u dzieci, ani u dorosłych. Także Vaqta, wg danych z piśmiennictwa, jest dobrze tolerowana.
Logicznym skutkiem równoległego istnienia szczepionki przeciwko wzw B (ENGERIX B) i przeciwko wzw A (HAVRIX) produkcji jednej firmy farmaceutycznej SmithKline-Beecham stało się skonstruowanie szczepionki skojarzonej, chroniącej przed zakażeniem obydwoma wirusami. Została ona nazwana TWINRIX i znalazła się na polskim rynku farmaceutycznym w roku 1999.
Jest ona dostarczana w 2 postaciach (TWINRIX Junior dla dzieci do lat 18 i TWINRIX Adult dla dorosłych), różniących się ilością obu antygenów wirusowych. TWINRIX zawiera rekombinowany HBsAg i inaktywowanego wirusa HAV, składniki identyczne z użytymi do skonstruowania szczepionek Engerix B i Havrix. Wskazania do jej zastosowania dotyczą bardzo szerokiego grona osób, narażonych w życiu prywatnym i zawodowym na zakażenie HAV i HBV. Na szczególną uwagę zasługują chorzy na przewlekłe zapalenie wątroby lub marskość wątroby spowodowane przez wirusa HCV lub czynniki metaboliczne i genetyczne, których zabezpieczenie przed zakażeniem HAV i HBV może być równoznaczne z przedłużeniem ich życia.
Udowodnienie skuteczności szczepienia TWINRIX-em u konkretnych osób wymaga oznaczenia przeciwciał anty-HBs (i ew. anty-HAV) w ich surowicy – badania te są obecnie wykonywane w licznych laboratoriach w Polsce.
TWINRIX jest szczepionką dobrze tolerowaną, nie daje żadnych groźnych objawów ubocznych.
Ważnym faktem jest konieczność wstrzykiwania wszystkich wymienionych szczepionek wyłącznie w mięsień naramienny – a nie podskórnie lub domięśniowo w inną okolicę ciała. Postępowanie takie poprawia skuteczność szczepienia i jest wymagane przez producentów szczepionek.
Niestety, żadne doniesienia naukowe nie sygnalizują rychłego skonstruowania szczepionki przeciwko wzw C – mimo narastającego rozprzestrzeniania się tego wirusa na świecie, także w Polsce. Wirus HCV wykazuje olbrzymią zdolność do bezustannych mutacji, co powoduje jego dużą zmienność antygenową i umożliwia skuteczną „ucieczkę” przed odpowiedzią immunologiczną. Podobnie, nie wydaje się możliwe powstanie w najbliższym czasie szczepionek przeciwko wzw G (wirus HGV) i wzw E (wirus HEV). Wiadomo także z całkowitą pewnością, że istnieją inne wirusy hepatotropowe – jeszcze nie wykryte i nie nazwane – powodujące 5–10% przypadków wzw (nie-A nie-G) u ludzi na całym świecie.
Reasumując, w Polsce mamy do dyspozycji 4 doskonałe szczepionki, ale mogące ochronić przed zakażeniem tylko 2 wirusami: HAV i HBV. W tej sytuacji nie wolno zapominać o innych nieswoistych metodach profilaktyki wzw, niekiedy bardziej skutecznych niż szczepienia ochronne.
Są to:
- bardzo wysoki reżim sanitarno-higieniczny we wszystkich zakładach opieki zdrowotnej,
- bardzo wysoki poziom higieny osobistej i w miejscach publicznych,
- unikanie ryzykownych zachowań grożących zakażeniami (alkohol, narkotyki, nie uregulowane życie seksualne),
- dbanie o dobrą kondycję fizyczną i psychiczną zwiększającą odporność na zakażenie w ogóle.
Prof. dr hab. med. JAN KUYDOWICZ jest kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych AM w Łodzi.