Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 1–1/2012
z 1 stycznia 2012 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

>>> Wyszukiwarka leków refundowanych

Nowa ujednolicona definicja zawału mięśnia sercowego

Marcin Wełnicki

W sierpniu 2012 r. na łamach European Heart Journal opublikowano trzecią uniwersalną definicję zawału mięśnia sercowego. Konsensus opracowali specjaliści z European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology Foundation (ACCF), American Heart Association (AHA) oraz World Heart Federation (WHF).

Autorzy dokumentu podkreślają, że termin zawał mięśnia sercowego odnosi się do sytuacji klinicznej, w której jednocześnie stwierdza się objawy ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego oraz dowody na martwicę komórek miokardium.

W tym kontekście rozpoznanie zawału mięśnia sercowego jest uzasadnione, gdy:

Obserwujemy wzrost i/lub spadek stężenia markerów martwicy miokardium oraz przynajmniej jedno z wymienionych:

1. Kliniczne cechy niedokrwienia

2. Zmiany w zapisie elektrokardiograficznym: nowe uniesienie odcinka ST, nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) lub wystąpienie patologicznego załamka Q

3. Wynik badań obrazowych (np. echokardiografia, rezonans magnetyczny serca, scyntygrafia perfuzyjna serca i inne) wskazujące na utratę żywych kardiomiocytów lub nowe regionalne zaburzenia kurczliwości mięśnia.

4. Stwierdzenie skrzepliny w świetle tętnicy wieńcowej w trakcie zabiegu wewnątrznaczyniowego lub podczas autopsji.

Z punktu widzenia codziennej praktyki lekarskiej wyżej opisane kryteria wydają się najistotniejsze. Konsensu przewiduje jednak również szereg innych sytuacji, dotyczących na przykład pacjentów poddawanych zabiegom w obrębie naczyń wieńcowych. Zawał serca związany z interwencją przezskórną (PCI) rozpoznaję się, gdy stężenie troponiny przekracza pięciokrotnie górną granicę normy (99 percentyl). Dodatkowo konieczne jest zaobserwowanie objawów klinicznych ostrego niedokrwienia, opisanych powyżej zmian w zapisie EKG lub w badaniach obrazowych, albo w badaniu angiograficznym. Podobnymi zasadami należy kierować się w przypadku podejrzenia zawału u pacjentów po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), chociaż w tym wypadu wzrost stężenia troponiny musi być przynajmniej dziesięciokrotny.

Wreszcie rozpoznanie zawału mięśnia sercowego jako przyczyny nagłego zgonu jest możliwe w sytuacji, gdy umiera pacjent, u którego przedśmiertnie stwierdzono kliniczne lub elektrokardiograficzne cechy niedokrwienia, nie oznaczono jednak stężenia markerów martwicy miokardium, lub ich stężenie nie zdążyło jeszcze wzrosnąć.

Autorzy dokumentu podkreślają, że jedną z głównych przyczyn aktualizacji definicja zawału mięśnia sercowego jest coraz szersze rozpowszechnienie czułych testów laboratoryjnych pozwalających na oznaczenie stężenia markerów martwicy miokardium. Preferowanymi markerami wciąż są troponiny sercowe (cTn: troponina T i troponina I), a w przypadku braku możliwości ich oznaczenia – sercowa frakcja kinazy kreatynowej (CKMB). Specjaliści zaznaczają jednak, że wzrost stężenia wymienionych markerów ma miejsce nie tylko w przypadku martwicy mięśnia sercowego, ale także w przebiegu wielu schorzeń związanych z uszkodzeniem serca.

Należą do niech przede wszystkim: niewydolność serca, niewydolność nerek, zatorowość płucna, zabiegi kardiochirurgiczna oraz duże zabiegi niekardiochirurgiczne, sepsa, ostre stany neurologiczne, rabdomioliza, zaburzenia rytmu serca i wiele innych. Patofizjologiczne podłoże wzrostu stężenia troponin w przebiegu części spośród wymienionych jednostek chorobowych nie jest do końca jasne, w kontekście ich różnicowania z zawałem mięśnia sercowego kluczowa jest jednak ich dynamika. Uszkodzenia mięśnia sercowego wiąże się z przetrwałym wzrostem stężenia troponin, podczas gdy w przebiegu zawału (martwicy) dochodzi początkowo do wzrostu, a następnie spadku ich stężenia. W przypadku podejrzenie zawału mięśnia sercowego należy wykonać wiec przynajmniej dwa oznaczenia troponin – wyjściowe oraz kontrolne po 3 do 6 godzinach.

Kolejna szeroko omawiana kwestia dotyczy interpretacji zapisu elektrokardiograficznego. U pacjentów bez przerostu lewej komory serca oraz bez LBBB o zawale mięśnia sercowego świadczą:

1. Uniesienie odcinka ST o ≥0,1 mV (mierzone w punkcie J) w dwóch sąsiednich odprowadzeniach (poza V1 i V2)

2. W odporwadzeniach V1-V2 uniesienie odcinka ST o: ≥0,20 mV u mężczyzn po 40 roku życia, ≥0,25 mV u mężczyzn przed 40. r.ż. oraz o ≥0,15 mV u kobiet.

3. Nowe, horyzontalne lub skośne do dołu, obniżenie odcinak ST o przynajmniej 0,05 mV w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach lub/i odwrócenie załamków T (minimum 0,01 mV) z w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach z towarzyszącym wydatnym R lub stosunkiem R/S > 1.

Sam zapis EKG, podobnie jak samo stężenie markerów martwicy miokardium, nie upoważnia nas jednak do rozpoznania zawału mięśnia sercowego. Autorzy dokumentu przypominają, że istnieje szereg sytuacji klinicznych, w których zmiany ST-T mogą zostać mylnie zinterpretowane. Należą do nich miedzy innymi: zespół wczesnej repolaryzacji, zespoły preekscytacji, wysokie odejście punktu J, zatorowość płucna, zapalenie osierdzia lub mięśnia sercowego, kardiomiopatie, zaburzenia elektrolitowe, działania uboczne niektórych leków (np. trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych) czy wreszcie błędy techniczne w rozlokowaniu elektrod na klatce piersiowej.

Zaleca się, aby w miarę możliwości, zapis EKG porównać z zapisami archiwalnymi. U pacjentów z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego w przypadku braku specyficznych zmian w pierwszym zapisie EKG badanie należy powtarzać co 15-30 minut do chwil ustalenia diagnozy (częściej, jeśli utrzymują się kliniczne objawy niedokrwienia).

W omawianym dokumencie znajdujemy również bardzo praktyczne wskazówki dotyczące rozpoznania przebytego zwału mięśnia sercowego u osoby z chorobą wieńcową na podstawie zapisu EKG. Upoważnia nas do tego stwierdzenie:

1. Załamka Q ≥0,02 mV w odprowadzeniach V2-V3 (lub zespół QS)

2. Załamek Q (≥0,03 sekundy i ≥ 0,1 mV) lub zespół QS w dwóch sąsiednich odpworadzeniach: II, III, aVF lub I, aVL lub V1-V6).

3. Załamek R ≥ 0,04 sekundy w V1-V2 oraz R/S >1 ze współistniejącym dodatnim załamkiem T przy braku zaburzeń przewodnictwa.

Jednocześnie podkreślono, iż następujące zmiany w zapisie EGK stanowią wariant normy:

1. Zespół QS w V1

2. Izolowane Q <0,03 sekundy i <25% wysokości R w III (norma w przypadku osi pomiędzy -30° a 0°)

3. Izolowane Q w aVL przy osi pomiędzy 60° a 90°

4. Q przegrodowe, małe, niepatologiczne, < 0,03 sekundy i poniżej 25% załamka R w odprowadzeniach: I, aVL, aVF, V4-V6.

Autorzy ujednoliconej definicji przypominają wreszcie, że poza podziałem na STEMI i nonSTEMI istnieje patofizjologiczna klasyfikacja zawałów mięśnia sercowego na pięć typów.

Typ 1 dotyczy sytuacji, w których przyczyna ostrej martwicy miokardium jest pęknięcie, rozwarstwienie, owrzodzenie lub erozja blaszki miażdżycowej, w wyniku czego dochodzi do powstania skrzepliny zamykającej światło naczynia wieńcowego.

Typ 2 zawału serca jest konsekwencją dysproporcji pomiędzy zaopatrzeniem a zapotrzebowaniem mięśnia na tlen i substancje odżywcze. Przyczyną tego typu zawało może być skurcz naczyń wieńcowych, zator, hipotensja lub nagły wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca (zespół małego rzutu), anemia, niewydolność oddechowa i inne.

Typ 3 to sytuacja, w której nagły zgon chorego nastąpił przed ostatecznym rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego (patrz powyżej).

Typ 4a i b jest konsekwencją przezskórnych zabiegów w obrębie naczyń wieńcowych: PCI (a) oraz zakrzepicy w stencie (b).

Typ 5 dotyczy sytuacji, gdy zawał mięśnia sercowego jako powikłanie procedury stwierdza się u pacjenta po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego.

Powyżej omówiono wybrane, podstawowe dla codziennej praktyki lekarskiej, aspekty nowej ujednoliconej definicji zawału mięśnia sercowego ESC/ACCF/AHA/WHF. Warto jednak zapoznać się z oryginałem dokumentu, dostępnym na stronie internetowej European Society of Cardiology. Choroba niedokrwienna serca i zawała mięśnia sercowego to przecież wciąż wiodące przyczyny zgonów na całym świecie, a rozpoznawanie zawału mięśnia sercowego jest umiejętnością ogólnolekarską.

lek. Marcin Wełnicki

Na podstawie: Third universal definition of myocardial infarction Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe et al. The Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs184.




Najpopularniejsze artykuły

Münchhausen z przeniesieniem

– Pozornie opiekuńcza i kochająca matka opowiada lekarzowi wymyślone objawy choroby swojego dziecka lub fabrykuje nieprawidłowe wyniki jego badań, czasem podaje mu truciznę, głodzi, wywołuje infekcje, a nawet dusi do utraty przytomności. Dla pediatry zespół Münchhausena z przeniesieniem to wyjątkowo trudne wyzwanie – mówi psychiatra prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Gdy rozum śpi, budzi się bestia

Likantropia (z gr. lýkos – wilk i ánthropos – człowiek) to wiara w zdolność
przekształcania się ludzi w zwierzęta, zwłaszcza w wilki. Etymologię tego
terminu wywodzi się też od króla Arkadii – Likaona, który, jak opisuje
Owidiusz w Metamorfozach, został przemieniony w wilka, gdyż ośmielił się
podać Zeusowi ludzkie mięso – ciało własnego syna.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – rola lekarza POZ

Powszechnie uważa się, że chorego na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) leczy gastroenterolog i – okresowo – chirurg. Tymczasem główna rola w tym procesie przypada lekarzowi rodzinnemu.

Chcę zjednoczyć i uaktywnić diagnostów

Rozmowa z Moniką Pintal-Ślimak, nowo wybraną prezes Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych.

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Czynniki wpływające na wyniki badań laboratoryjnych

Diagnostyka laboratoryjna jest nieodłączną składową procesu diagnostyczno-terapeutycznego, a wyniki badań laboratoryjnych stanowią nieocenione źródło informacji o stanie zdrowia pacjenta. Pod warunkiem że wynik taki jest wiarygodny.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.



bot