Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 34–42/2015
z 7 maja 2015 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Zgon – diagnoza nieoczywista

Bogumiła Kempińska-Mirosławska

Śmierć stanowi codzienne, ale zawsze tajemnicze doświadczenie ludzkiej egzystencji. Próbowali ją zrozumieć teologowie i filozofowie. Badali ją lekarze, chcąc odróżnić śmierć od jej pozorów i przesuwać granicę w kierunku życia.


Rembrandt, Lekcja anatomii doktora Tulpa, 1632

Wielka epidemia dżumy z 1347 r., zwanej „czarną śmiercią”, przyniosła dojmujące doznanie „zmysłowości” śmierci. Doświadczyć obecności śmierci oznaczało widzieć martwe ciała i czuć smród rozkładających się zwłok. W renesansie podjęto próbę naukowych wyjaśnień, czym jest śmierć i poszukiwano tajemniczego eliksiru życia. Lekarz i alchemik Paracelsus (1493 – 1541) twierdził, że odpowiedzialnym za procesy życiowe jest Archeus Vitae, a czas życia człowieka jest wyliczony. Opisywał cykl przemian życia i śmierci jako powstawanie przez łączenie, rozpad tego, co połączone i powtórne odbudowanie ciał z tego, co rozpadłe.

Podobny pogląd wyrażał J. van Helmont (1578 – 1644), traktując śmierć jako przemianę, a nie destrukcję, kończącą wszystko i raz na zawsze. Filozof Kartezjusz (1596 – 1650) tłumaczył śmierć jako uszkodzenie ciała-maszyny, które opuszczone przez duszę przestaje się ruszać. Używając języka filozofii wyraził to, co człowiek wiązał ze śmiercią od zawsze – tetradę objawów: bezruch, hipotermię, zatrzymanie krążenia i bezdech. Lekarz H. Boerhaave (1668 – 1738), będąc wyrazicielem mechanistycznego pojmowania życia i śmierci twierdził, że źródłem zjawisk organicznych jest ruch ciał stałych i cieczy oparty na zasadach hydrauliki. F. Hoffmann (1660 – 1742) wskazywał, że podstawą życia jest krążenie krwi utrzymywane przez skurcze serca, drażnione „nerwową cieczą” pochodzącą z eteru – właściwego źródła życia. Potwierdzeniem, iż źródło życia tkwi w sercu miały być obserwacje dokonywane podczas egzekucji „przez dekapitację” – po ustaniu oddechu serce jeszcze przez chwilę biło, a przejście „od życia ku śmierci” następowało wraz z wypływającą krwią. Zatrzymanie krążenia było równoznaczne ze śmiercią, ale już w XVII w. anatom W. Harvey dokonał eksperymentu, w którym sztucznie podtrzymywał krążenie u zdekapitowanego pacjenta.

W ten oto sposób nastąpiło naukowe usankcjonowanie serca jako najważniejszego narządu życia. Przejścia od pojęcia śmierci, jako braku życia – do śmierci, jako całkowicie odrębnego jakościowo bytu dokonał M. Bichat (1771 – 1802), który twierdził, iż człowiek umiera nie dlatego, że zachorował, ale choruje dlatego, że może umrzeć. Opisywał dwa rodzaje śmierci: fizjologiczną, zachodzącą od „obwodu ku centrum” i patologiczną, gwałtowną – „od środka ku obwodowi”. „Obwód” stanowiły tkanki. Centrum tworzyły przedsionki śmierci: płuca, odpowiadające za śmierć asfyktyczną, mózg – za śmierć apoplektyczną i serce, odpowiadające za śmierć synkoptyczną. W oświeceniu ścierały się dwie koncepcje: jedna, w której każdy narząd był tak samo ważny, a śmierć była ustaniem funkcji życiowych we wszystkich narządach, i druga, w której niektóre narządy – płuca, serce i mózg – pełniły „uprzywilejowaną” rolę w utrzymaniu życia i których „zatrzymanie w swej funkcji” doprowadzało do śmierci. Spór pomiędzy zwolennikami decentralizacji i centralizacji istotnych dla życia narządów zapoczątkował poszukiwanie takich przejawów braku życia, które pozwalałyby na jednoznaczne rozpoznanie śmierci.

W połowie XVIII w. podjęto pierwsze próby resuscytacji i, jak się okazało, życie mogło być przywracane ludzkim działaniem. Możliwość zawrócenia z drogi „ku śmierci” pogłębiła jednak tkwiący w ludziach od wieków lęk, iż to, co za stan śmierci uchodzi, być może wcale nią nie jest, a tym samym można być pochowanym, nie będąc jeszcze martwym. Lęk przed „pogrzebaniem za życia” nie był irracjonalny. Bywało, że śmierć była mylona ze śpiączką występującą w przebiegu choroby zakaźnej. Konieczność szybkiego chowania ciał osób zmarłych podczas epidemii nie pozwalała na przestrzeganie zwyczaju kilkudniowego czekania pomiędzy zgonem a pogrzebem. Do stanu pozornej śmierci mogły prowadzić utonięcia, zatrucia, choroby przebiegające z wyniszczeniem lub odwodnieniem, cukrzyca, zapalenia mózgu, hipotermia, katatonia i wiele innych. Ludzie opowiadali sobie budzące grozę historie: o wykopywanych na cmentarzach trumnach, których wieka od wewnętrznej strony nosiły ślady zadrapań i zawierających ułożone w nienaturalnych pozach kości, o „obudzonych” w prosektorium podczas sekcji zwłokach, o zmarłych – ożywających podczas swojego pogrzebu pod wpływem śpiewu żałobników lub głuchego odgłosu rzucanych na trumnę grud ziemi, o znajdowanych w trumnie zakrwawionych zwłokach kobiety i leżącym przy niej ciele – narodzonego już w grobie – dziecka. Potrzeba postawienia wyraźniej granicy pomiędzy śmiercią pozorną a „ostateczną” dała asumpt do rozwoju tzw. diagnostyki śmierci.

W medycynie znane były tzw. pewne objawy śmierci: wystąpienie plam opadowych, sztywności pośmiertnej, czy specyficznego zapachu rozkładu ciała. Mniej pewne było wyziębienie ciała, które obiektywnie można było oceniać dopiero, gdy zaczęto stosować termometry. O śmierci miały świadczyć niepulsujące, żółte tętnice, brak wypływu krwi z przeciętej tętnicy, brak powrotu barwy i napełnienia krwią żyły po jej uciśnięciu i puszczeniu ucisku, czy brak zmiany koloru palca po obwiązaniu go sznurkiem. O zgonie świadczyły także rozszerzone, sztywne źrenice, niebieskie mętne rogówki, czy odkształcenie źrenicy spowodowane zewnętrznym uciskiem na gałkę oczną. Śmierć rozpoznawano również po opadniętej żuchwie. Badano także serce. Zdarzało się, że w celu potwierdzenia zgonu dokonywano palpacyjnego badania jego czynności, ale przez… nacięte przestrzenie międzyżebrowe! Zwykle miało to miejsce, gdy zgon następował podczas zabiegu operacyjnego.

Zdecydowanie mniej szkodliwą metodą było podawanie amoniaku pod skórę – brak reakcji zapalnej potwierdzał zgon. Dla zdiagnozowania śmierci stosowano testy oparte na obserwacji, że z letargu może wybudzić silny bodziec, np. ból. Stosowano próbę wrażliwości na wdmuchiwane do nozdrzy drażniące substancje, trąbiono do ucha, podważano paznokcie, przypalano i nacinano w różnych miejscach ciało, parzono je gorącą wodą lub olejem. Mniej inwazyjne, ale też mniej czułe były metody wykrywania oddechu: zimnym lusterkiem – patrząc, czy pojawi się para, mydłem – czy wystąpią bańki mydlane, lub płomieniem świecy, którego poruszenie świadczyło o tlącym się jeszcze życiu. Po wprowadzeniu stetoskopu, metody te lekarze zastąpili osłuchiwaniem płuc, a od połowy XIX w. także serca, koniecznie przez 2 – 3 minuty. Stetoskopu używał doktor Collongues wysłuchując na powierzchni skóry przytłumionego szmeru, podobnego do szumu morskiego, występującego u osób żywych, a zanikającego po kilku godzinach u zmarłych. Ważną rolę w diagnostyce śmierci odegrały promienie X – w celu zaobserwowania ruchów serca lub klatki piersiowej od końca XIX w. stosowano rentgenoskopię.

O tym, jak ważne było ustalenie zgonu świadczą wydawane w XIX w. kompendia, np. J. N. Gannala, zawierające wiadomości na temat odróżniania śmierci pozornej od rzeczywistej. Paniczny lęk przed pochowaniem żywcem, nazywany tafefobią, towarzyszył wielu znanym ludziom. Pisarz i polityk E. Bulwer-Lytton, chcąc mieć „pewność śmierci”, prosił, aby jego serce zostało przebite zanim on zostanie pochowany, a pisarka H. Martineau poleciła lekarzom, by odcięli jej głowę. Ludzie starali się zabezpieczyć na wypadek, gdyby jednak do tragicznego pochówku „za życia” doszło. Stosowano sposoby mające pomóc nieszczęśnikowi w uwolnieniu się z trumny: umieszczano w niej trąbki, dzwonki, flagi. W XIX w. powstały „trumny bezpieczeństwa” – poruszenie się w niej ciała skutkowało zapaleniem się światła, dzwonieniem dzwonka i ruchem chorągiewki. Lud szukał sposobów na uchronienie się od „trumiennej śmierci”, a lekarze zadawali pytanie – w jakim momencie człowiek umiera. W 1896 r. M. Ryan pisał, iż „jednostki, których pasmo życia, jak się wydaje, pozornie przerwane w nagły sposób na skutek obrażeń w rzeczywistości nie umierają natychmiast, lecz znajdują się w stanie, który nie odpowiada potocznemu pojęciu śmierci”. Myśl ta zapoczątkowała dyskusję nad śmiercią somatyczną i śmiercią osobową.

Kolejny krok w diagnostyce śmierci nastąpił, gdy w I połowie XX w. wprowadzono defibrylator, respirator i elektrokardiograf. Urządzenia te, mogąc służyć przywracaniu życia, jego podtrzymaniu lub poszukiwaniu ledwie widocznych oznak, pozwalały jednocześnie z większą pewnością niż kiedyś stwierdzić, iż to, do czego są podłączone, to zaledwie soma – pozbawione „siły życia” ciało. W II połowie XX w. wyzwaniem dla medycyny okazała się transplantologia, która udowodniła, że można zastępować czynność pojedynczych organów – dając życie, jednocześnie czerpiąc ze śmierci. Niemożliwy do „wymiany” mózg stał się tym narządem, którego śmierć stanowiła podstawę decyzji o uznaniu człowieka za zmarłego, choćby niektóre narządy pełniły swoją rolę. W 1965 r., w pracy opisującej transplantację nerki pobranej od dawcy z bijącym sercem, użyto pojęcia „śmierci mózgu”. Zasadniczą rolę w określeniu definicji śmierci odegrał raport Nadzwyczajnej Komisji Harwardzkiej. Zgodnie z nim człowiek jest martwy, „gdy wszystkie funkcje mózgu, kory mózgowej, móżdżku i pnia mózgu pacjenta zostaną przerwane, a wszystkie jego struktury zostaną nieodwracalnie zniszczone”. Od tej pory diagnostyka śmierci skupiła się na badaniach pozwalających jednoznacznie stwierdzić obecność lub brak czynności mózgu. Mózg stał się kwintesencją człowieka, a medycyna zanegowała panujące od wieków przekonanie, iż o śmierci świadczy brak krążenia krwi, oddechu i bezruch.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wciąż nie rozumiemy raka trzustki

 – W przypadku raka trzustki cele terapeutyczne są inne niż w raku piersi, jelita grubego czy czerniaku. Postęp w zakresie leczenia systemowego tego nowotworu jest nieznośnie powolny, dlatego sukcesem są terapie, które dodatkowo wydłużają mediany przeżycia nawet o klika miesięcy – mówi dr Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

Czy Trump ma problemy psychiczne?

Chorobę psychiczną prezydenta USA od prawie roku sugerują psychiatrzy i specjaliści od zdrowia psychicznego w Ameryce. Wnioskują o komisję, która pozwoli zbadać, czy prezydent może pełnić swoją funkcję.

Nienawiść zabija lekarzy

Lekarze bywają ofiarami fanatyków, radykałów i niezadowolonych z leczenia pacjentów. Zaczyna się od gróźb, a kończy na nożu, pistolecie czy bombie.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Sytuacja epidemiologiczna i możliwości leczenia raka jelita grubego w Polsce

Wraz z wydłużaniem się naszego życia oraz wciąż rozwijającymi się możliwościami medycyny, rak nie tylko nie przestaje być aktualnym problemem zdrowotnym, ale wręcz zaliczany jest do chorób cywilizacyjnych. Jedną z przyczyn późnego rozpoznawania nowotworów jelita grubego jest długoletni bezobjawowy lub skąpoobjawowy przebieg choroby. Do objawów najczęściej wiązanych z rakiem jelita grubego należą krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (jawne bądź utajone), niespecyficzne bóle brzucha, zaburzenia rytmu wypróżnień, daremne parcie na stolec lub uczucie niepełnego wypróżnienia, anemia wtórna do przewlekłej utraty krwi i wreszcie późny objaw – utrata masy ciała. (...)

Pierwsze dziecko z Polski uzbierało 9 milionów na terapię genową SMA

Alex Jutrzenka w Wigilię otrzymał od darczyńców prezent – jego zbiórka na portalu crowfundingowym osiągnęła 100 proc. Chłopiec jako pierwszy pacjent z Polski wyjedzie do USA, do Children’s Hospital of Philadelphia, po terapię genową, która ma zahamować postęp choroby.




bot