Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Zapalenie żołądka

Agnieszka Budzyńska

Zapalenie żołądka jest bardzo rozpowszechnioną i od dawna rozpoznawaną patologią. Pojęcie to obejmuje wiele różnych znaczeń. Dla lekarza endoskopisty oznacza widoczne zmiany błony śluzowej żołądka, dla patologa – naciek zapalny w błonie śluzowej, a dla chorego – dolegliwości bólowe w nadbrzuszu.



Wątpliwości klinicysty budzą zwykle rozbieżności pomiędzy objawami choroby, obrazem endoskopowym a wynikiem badania histopatologicznego. Czy można rozpoznać zapalenie żołądka mimo prawidłowego wyglądu makroskopowego śluzówki? Jakie są konsekwencje długotrwałego stanu zapalnego? Czy obserwowane zmiany są odpowiedzialne za złe samopoczucie chorego?

Nowe spojrzenie na zapalenia żołądka zawdzięczamy Helicobacter pylori. Mimo pogłębienia wiedzy o zapaleniu żołądka, nadal istnieją wątpliwości co do sposobu jego rozpoznawania, klasyfikowania, powiązania z objawami podmiotowymi, a także leczenia i rokowania.

Rozpoznawanie zapalenia żołądka

Obecnie uważa się, że rozpoznanie zapalenia żołądka powinno być oparte na wyniku badania histologicznego, ponieważ podczas endoskopii makroskopowe cechy zapalenia nie zawsze są widoczne. Podstawową zmianą w obrazie histologicznym jest nagromadzenie komórek zapalnych w śluzówce żołądka. Mogą być także obecne zmiany budowy tej śluzówki w postaci zaniku elementów gruczołowych (atrofii) i przeobrażenia nabłonka żołądkowego w nabłonek typu jelitowego (metaplazja jelitowa).

Ponieważ zapalenie żołądka jest odpowiedzią śluzówki na czynnik uszkadzający, w celu postawienia rozpoznania konieczna jest jego identyfikacja. Znanych jest wiele potencjalnie szkodliwych czynników, takich jak żółć, alkohol, niesterydowe leki przeciwzapalne, zbyt gorące lub pikantne pokarmy. W 1973 roku po raz pierwszy postawiono rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia żołądka. Odsetek tego rodzaju zapalenia nie przekracza 5% przypadków. Dopiero odkrycie zakażenia H. pylori pozwoliło na rozpoznanie etiologii około 80% przewlekłych zapaleń żołądka. Powiązanie H. pylori ze stanem zapalnym żołądka nie budzi obecnie wątpliwości, jednak pozostaje nadal niejasne, czy ma to znaczenie kliniczne.

Epidemiologia zapaleń żołądka

Obserwuje się ścisły związek pomiędzy zakażeniem H. pylori i wiekiem. Wydaje się, że zainfekowanie dokonuje się głównie w okresie dzieciństwa. W późniejszym okresie życia ryzyko znacznie spada. W krajach rozwiniętych obserwuje się stopniowy spadek zapadalności na zapalenie żołądka wywołane przez H. pylori, z towarzyszącym niskim odsetkiem infekcji H. pylori wśród dzieci. Natomiast u około połowy populacji powyżej 50. roku życia stwierdza się przewlekłe zapalenie żołądka. Jest to grupa, która uległa zakażeniu w okresie wyższego niż obecnie rozpowszechnienia H. pylori. Także wyższy odsetek atroficznych zapaleń żołądka i metaplazji jelitowej u osób starszych wynika nie tylko z dłuższego czasu trwania zapalenia, ale także większego odsetka zakażeń H. pylori całej tej populacji. Z kolei w krajach rozwijających się odsetek infekcji jest znacznie wyższy (60–90%) i mniej więcej stały we wszystkich grupach wiekowych. Prawdopodobnie status socjoekonomiczny jest obok wieku jednym z najważniejszych czynników epidemiologicznych. Analogiczny do przewlekłych zapaleń żołądka wywołanych przez H. pylori spadek zapadalności obserwuje się w chorobie wrzodowej dwunastnicy i raku żołądka.

Klasyfikacja

Postęp w rozumieniu patogenezy zapaleń żołądka pozwolił na stworzenie w 1990 roku w Sydney klasyfikacji, składającej się z części histologicznej i endoskopowej.

Na podstawie badania histologicznego rozróżnia się trzy główne typy zapalenia żołądka: ostre, przewlekłe oraz formy specjalne. Zmiany mogą obejmować tylko część przedodźwiernikową, trzon lub cały żołądek. Histopatolog określa również prawdopodobną przyczynę zapalenia. Dodatkowo opisuje nasilenie cech takich, jak: naciek zapalny, aktywność zapalenia, atrofia, metaplazja jelitowa i H. pylori. Podaje występowanie cech nieswoistych, jak degeneracja nabłonka czy rozrost dołeczkowy, lub swoistych, jak ziarniniaki czy wtręty cytomegalowirusowe.

W zmodyfikowanej klasyfikacji Sydney (updated Sydney system) przewlekłe zapalenia żołądka dzieli się na trzy główne grupy: nieatroficzne, atroficzne i formy specjalne. Nieatroficzne przewlekłe zapalenie żołądka jest wywołane przez H. pylori i obejmuje część przedodźwiernikową. Atroficzne zapalenie może być autoimmunologiczne (wówczas obejmuje głównie trzon) oraz wywołane przez H. pylori (chociaż uwzględnia się wpływ diety i czynników środowiskowych) i wówczas występuje wieloogniskowo. Specjalne formy zapalenia żołądka obejmują: 1) zapalenia chemiczne, wywołane przez refluks żółci lub niesterydowe leki przeciwzapalne; 2) zapalenia popromienne; 3) zapalenia limfatyczne, spotykane w nadwrażliwości na gluten, niektóre leki, a być może także w infekcji H. pylori; 4) zapalenia nieinfekcyjne, np. ziarniniakowe w chorobie Crohna, sarkoidozie, przy obecności ciał obcych lub 5) eozynofilowe w reakcjach alergicznych na składniki pokarmowe oraz 6) zapalenia infekcyjne wywołane przez bakterie, wirusy, grzyby lub pasożyty.

W części endoskopowej klasyfikacji określa się zasięg zmian jednej z endoskopowych kategorii zapaleń żołądka: 1) rumieniowe lub wysiękowe zapalenie żołądka – najczęściej spotykane, zlokalizowane zwykle w części przedodźwiernikowej, ale mogące obejmować cały żołądek. Charakterystyczny obraz endoskopowy obejmuje ograniczone rumienie, drobnogranulowany wygląd śluzówki, utratę lśnienia i punktowy wysięk; 2) płasko-nadżerkowe zapalenie żołądka – najbardziej nasilone w antrum lub w całym żołądku, składające się z płaskich nadżerek, które mogą być pokryte wysiękiem i układać się wzdłuż fałdów, z towarzyszącymi ogniskowymi rumieniami; 3) wyniosło-nadżerkowe zapalenie żołądka – z dominującym obrazem wyniosłych nadżerek; 4) atroficzne zapalenie żołądka – z zanikiem lub spłaszczeniem fałdów, widocznym rysunkiem naczyniowym przy lekko rozciągniętym żołądku i metaplazją jelitową w postaci białawo-szarych plam; 5) krwotoczne zapalenie żołądka – z punktowymi wybroczynkami lub jawnym krwawieniem do światła żołądka; 6) refluksowe zapalenie żołądka – z rumieniem, obrzękiem fałdów i żółcią w świetle żołądka; oraz 7) przerostowe zapalenie żołądka – z uderzającym przerostem fałdów, nie rozprostowujących się pod wpływem wprowadzanego powietrza. W chorobie Menetriera dodatkowo stwierdza się znaczną ilość śluzu, w gastrinoma – zaakcentowane pola żołądkowe z przejrzystym jeziorkiem śluzowym, w przerostowym hypersekrecyjnym zapaleniu żołądka – nieregularne przebarwienia, utratę lśnienia i plamy wysięku.

Helicobacter pylori i typy zapaleń żołądka

H. pylori jest odpowiedzialny za około 80% przewlekłych zapaleń żołądka, a postuluje się jego udział także w zapaleniach ostrych. Nie leczona infekcja trwa przez całe życie. Samoistne przypadki wyleczeń są sporadyczne (poniżej 0,5% zainfekowanych osób rocznie). Ze względu na współistniejące choroby można wyróżnić w zasadzie dwa główne typy związanych z H. pylori zapaleń żołądka: z towarzyszącym wrzodem dwunastnicy oraz z wrzodem lub rakiem żołądka.

Zapalenie żołądka z towarzyszącym wrzodem dwunastnicy dominuje w części przedodźwiernikowej. Wg klasyfikacji Sydney odpowiada zapaleniu nieatroficznemu. Dominuje wśród pacjentów w średnim wieku (30–60 lat). Wiąże się z głębokim naciekiem gruczołów odźwiernikowych i stosunkowo rzadko (10–20%) występującą metaplazją jelitową w antrum. Gruczoły trzonu żołądka są zwykle wolne od zapalenia i nie obserwuje się metaplazji jelitowej w obrębie trzonu, z czym wiąże się niskie ryzyko raka żołądka. Zapalenie w obrębie trzonu nie postępuje wraz z upływem czasu, mimo ewidentnej kolonizacji bakteryjnej. Zapaleniu w obrębie antrum towarzyszy zwykle zwiększenie sekrecji kwasu solnego i powstawanie wrzodu dwunastnicy.

Zapalenie obejmujące cały żołądek, odpowiadające w klasyfikacji Sydney wieloogniskowemu zapaleniu atroficznemu, łączy się często z wrzodem lub rakiem żołądka. Charakteryzuje się postępującą atrofią i intestinizacją, z czym wiąże się wyższe ryzyko raka żołądka. W przeciwieństwie do zapalenia części przedodźwiernikowej żołądka, objęcie procesem zapalnym trzonu prowadzi ostatecznie do spadku kwaśności soku. Spadek MAO (maximal acid output) jest wprost proporcjonalny do utraty gruczołów i spadku poziomu pepsynogenu I. Odsetek atroficznego zapalenia żołądka wzrasta wraz z wiekiem.

H.pylori i ciężkość zapalenia żołądka

Histologiczna ocena zapalenia opiera się na ocenie gęstości nacieku komórek zapalnych – limfocytów i komórek plazmatycznych – w blaszce właściwej śluzówki, natomiast aktywności zapalenia – na gęstości nacieku neutrofilów. Zarówno stopień nacieku, jak i aktywność zapalenia są proporcjonalne do nasilenia kolonizacji śluzówki przez H. pylori. H. pylori wpływa na nabłonek gruczołowy żołądka, wyzwalając procesy regeneracyjne i wzmagając proliferację komórek nabłonka oraz uszkadzając produkcję śluzu. Toksyczny efekt H. pylori jest wynikiem procesów zarówno bezpośrednich, jak i pośrednich. Bezpośrednie działanie bakterii polega na produkcji amoniaku, cytotoksyn, proteaz i fosfolipaz. Szczepy H. pylori CagA-dodatnie, w przeciwieństwie do CagA-ujemnych, są cytotoksyczne, silniej indukują naciek wielojądrzastych leukocytów i wydają się przeważać w atroficznym zapaleniu żołądka. Silniej pobudzają wzrost komórek nabłonkowych bez zwiększania obumierania, wywołują zaburzenie równowagi pomiędzy wzrostem a obumieraniem, co może tłumaczyć, postulowane przez niektórych badaczy, zwiększone powiązanie tych szczepów z rakiem żołądka. Toksyczne i mutagenne działanie pośrednie H. pylori wynika ze stymulacji stanu zapalnego i apoptozy.

Wieloczynnikowa patogeneza zapaleń żołądka

Przyczyna indywidualnych różnic w topografii, nasileniu i progresji zapalenia żołądka, mimo tego samego czynnika sprawczego (H. pylori), nie jest do końca jasna. Samo toksyczne działanie bakterii prawdopodobnie nie wystarcza do rozwoju atrofii. Postuluje się istnienie także innych czynników uszkadzających, mogących modyfikować przebieg zakażenia. Należą do nich zarówno elementy środowiskowe, jak i osobnicze. Może to być dieta, nadmierne spożycie soli, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu lub niedobór mikroelementów, witamin i antyutleniaczy, powstawanie toksycznych nitrozwiązków wewnątrz żołądka lub refluks jelitowo-żołądkowy. Na udział czynników genetycznych wskazuje możliwość rozwoju atrofii na samym tylko podłożu autoimmunologicznym. Sugeruje się także, że być może indywidualna zdolność żołądka do sekrecji kwasu solnego jest pierwotną przyczyną zmian topografii i przebiegu zapalenia żołądka wywołanego przez H. pylori. H. pylori dla optymalnego rozwoju wymaga szczególnego mikrośrodowiska z wąskim zakresem pH. Dlatego u osób z wysokim wydzielaniem żołądkowym kolonizacja bakteryjna i stan zapalny zlokalizowane są głównie w antrum, łatwo powstają wrzody dwunastnicy, natomiast ryzyko raka żołądka jest niskie. W przeciwieństwie do tego osoby z niskim wydzielaniem są podatne na rozwój zapalenia w całym żołądku, co prowadzi ostatecznie do rozwoju atrofii i metaplazji jelitowej. Dodatkowo hypo- lub achlorhydria sprzyjają rozrostowi grzybów i bakterii innych niż H. pylori, mogących produkować karcynogeny, a w szczególności nitrozoaminy, co może stać się punktem zwrotnym w patogenezie raka żołądka.

Metaplazja jelitowa

Metaplazja jelitowa jest związana z atroficznym zapaleniem żołądka i rzadko występuje bez infekcji H. pylori. Polega na transformacji nabłonka i gruczołów żołądka z sekrecyjnych na absorpcyjne, przypominające budową i funkcją komórki nabłonka jelita cienkiego (typ I metaplazji jelitowej). Wraz z upływem czasu trwania zapalenia stopniowo mogą powstawać mniej dojrzałe formy metaplazji jelitowej, przypominające budową komórki jelita grubego (metaplazja jelitowa typu III). Niedojrzałe formy metaplazji są ściślej związane z patogenezą raka żołądka.

Rak żołądka na podłożu zapalenia żołądka

Atroficzne zapalenie żołądka z metaplazją jelitową jest powszechnie uznanym stanem przedrakowym. Ryzyko raka żołądka jest proporcjonalne do zasięgu atrofii i nasilenia metaplazji jelitowej. Na podłożu wieloogniskowego atroficznego zapalenia żołądka rozwija się rak typu jelitowego. W nieatroficznym zapaleniu żołądka ryzyko raka jest niższe, jednak nawet wówczas jest wyższe niż u osób z prawidłowym obrazem mikroskopowym żołądka. Na podłożu nieatroficznego zapalenia żołądka rozwija się rak typu rozlanego. Zgodnie z epidemiologią zapaleń żołądka rak żołądka typu rozlanego pojawia się w młodszej populacji chorych niż rak typu jelitowego.

Odwracalność atrofii

Jeżeli hipoteza o powiązaniu infekcji H. pylori z patogenezą raka żołądka jest prawdziwa, zachodzi pytanie, czy eradykacja bakterii może przywrócić prawidłowy obraz i funkcję w atroficznym zapaleniu żołądka i tym samym zmniejszyć ryzyko raka żołądka. Odpowiedź zależy częściowo od sposobu zdefiniowania atrofii przez histopatologa. Okazuje się, że istnieje słaba zgodność wśród patologów w ocenie stopnia nasilenia atrofii. Wynika to z faktycznej trudności oceny tego stanu w trakcie trwania nasilonego zapalenia. Nasilony naciek komórek zapalnych powoduje bowiem rozdzielenie i zepchnięcie gruczołów, tak że stają się niewidoczne, co może sugerować atrofię. Po przeprowadzeniu eradykacji H. pylori, kiedy stopniowo zanika naciek jednojądrzastych komórek zapalnych, dochodzi do reorganizacji budowy nabłonka, powrotu gruczołów i prawidłowej produkcji kwasu solnego. Natomiast sprzeczne opinie budzi możliwość regeneracji prawdziwie zniszczonych i zastąpionych przez inną tkankę gruczołów. Nie budzi jednak kontrowersji fakt, że eradykacja H. pylori powstrzymuje dalszy postęp choroby.

Zapalenie żołądka i chłoniak typu MALT

W trakcie trwania infekcji H. pylori dochodzi do powstawania ektopowej tkanki limfoidalnej w śluzówce żołądka (MALT – mucosa-associated lymphoid tissue). Agregaty limfocytów i grudki chłonne zostały wykryte w 54% bioptatów pobranych z H. pylori – dodatnich zapaleń żołądka, a nie zostały stwierdzone w próbkach śluzówki prawidłowej lub zmienionej zapalnie pod wpływem czynnika chemicznego. MALT może stać się punktem wyjścia do rozwoju chłoniaka żołądka. Jako potwierdzenie służyć mogą dane o wykrywaniu H. pylori w ponad 90% przypadków chłoniaków typu MALT. Regresja lub nawet zanik chłoniaków typu MALT po eradykacji H. pylori wskazują na słuszność tej koncepcji.

H. pylori i dyspepsja

Dla klinicysty istotne jest powiązanie infekcji H. pylori ze zgłaszanymi przez chorego objawami. Tymczasem związek ten nie jest jasny. Większość zainfekowanych osób nie zgłasza żadnych dolegliwości, mimo że u 15% spośród nich, zwłaszcza w starszym wieku, w trakcie endoskopii można stwierdzić nadżerkowe lub krwotoczne zapalenie żołądka. U większości chorych z dyspepsją w trakcie endoskopii stwierdzi się jakąś patologię przełyku, żołądka lub dwunastnicy. Nie jest jednak jasne, czy stwierdzane zmiany są odpowiedzialne za objawy dyspepsji. Trudno jest także znaleźć korelację objawów dyspepsji z obecnością infekcji H. pylori. Wydaje się, że istotniejsze dla wystąpienia objawów dyspepsji są czynniki psychosomatyczne niż infekcja H. pylori. Dlatego niektórzy uważają, że przy braku istotnej choroby towarzyszącej powinno się raczej ukierunkować leczenie dyspepsji na programy zwalczania stresu, a nie leczenie objawowe lub eradykujące.

Czy leczenie eradykujące H. pylori przynosi korzyści u chorych z dyspepsją? U większości chorych po leczeniu objawy dyspepsji pozostaną. Mogłoby się wydawać, że przynajmniej zmniejszy się u nich ryzyko wrzodu dwunastnicy lub raka żołądka. Podkreśla się jednak fakt zwiększania zapadalności na refluksowe zapalenie przełyku, a nawet raka wpustu po eradykacji H. pylori. Należy więc pamiętać, że samo rozpoznanie obecności H. pylori w żołądku nie stanowi jeszcze wskazania do kuracji eradykującej.

Podsumowanie

Podstawą rozpoznawania zapalenia żołądka jest badanie histopatologiczne wycinków pobranych z części przedodźwiernikowej i trzonu żołądka. Badanie histologiczne zawiera opis: 1) etiologii; 2) zasięgu zmian (część przedodźwiernikowa, trzon lub cały żołądek) i typu zapalenia (ostre i przewlekłe, dzielące się z kolei na nieatroficzne, atroficzne: autoimmunologiczne bądź wieloogniskowe; i formy specjalne); oraz 3) morfologii zapalenia. Endoskopowo można rozpoznać zapalenia: 1) rumieniowe lub wysiękowe; 2) płasko-nadżerkowe; 3) wyniosło-nadżerkowe; 4) atroficzne; 5) krwotoczne; 6) refluksowe i 7) przerostowe.

Wykryta w 1983 roku infekcja Helicobacter pylori jest obecnie postrzegana jako przyczyna około 80% przewlekłych, a być może także niektórych przypadków ostrych zapaleń żołądka. W krajach rozwiniętych obserwuje się stopniowe zmniejszanie zapadalności na H. pylori – zależne zapalenia żołądka. Zgodnie z klasyfikacją Sydney H. pylori wywołuje nieatroficzne zapalenie żołądka, koncentrujące się głównie w części przedodźwiernikowej, wiążące się z hypersekrecją kwasu solnego i często z powstaniem wrzodu dwunastnicy, lub wieloogniskowe atroficzne zapalenie żołądka, obejmujące zasięgiem cały żołądek, z niedokwaśnością, prowadzące do powstania ognisk metaplazji jelitowej i wiążące się z ryzykiem powstania wrzodu lub raka żołądka. Samo toksyczne działanie H. pylori prawdopodobnie nie wywołuje zmian atroficznych. Odpowiedzialny wydaje się powstający naciek zapalny oraz dodatkowe czynniki osobnicze i środowiskowe modyfikujące przebieg zapalenia.

W przewlekłych zapaleniach żołądka wywołanych przez H. pylori stwierdza się powstawanie agregatów limfocytów lub grudek chłonnych, tworzących MALT (mucosa associated lymphoid tissue), co może dać podłoże do rozwoju chłoniaka typu MALT.

Nie jest do końca jasne, czy infekcja H. pylori i zapalenie błony śluzowej żołądka są odpowiedzialne za objawy dyspepsji. Dlatego kontrowersje budzi nadal potrzeba eradykacji H. pylori u chorych z dyspepsją. Wydaje się, że odsetek chorych, którzy odnieśliby bezpośrednie korzyści z takiego postępowania, jest niewielki.


Lek. med. AGNIESZKA BUDZYŃSKA – Asystent w Klinice Gastroenterologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach

Najpopularniejsze artykuły