Zabieg chirurgiczny u pacjenta przyjmującego NOAC

Marcin Wełnicki

Doustne antykoagulanty nowej generacji (NOAC), przede wszystkim rywaroksaban i dabigatran, są w naszym kraju stosowane coraz częściej. Zarejestrowane pierwotnie do profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów po operacjach ortopedycznych, obecnie najczęściej ordynowane są pacjentom z migotaniem przedsionków, a także w ramach leczenia zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej. Oba wskazania mają charakter przewlekły, coraz częściej zdarzają się więc sytuacje, w których lekarz musi szybko podjąć decyzję odnośnie do modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego przed zabiegiem chirurgicznym. Poważnym wyzwaniem jest również konieczność przeprowadzenia pilnego zabiegu u pacjenta przyjmującego NOAC.

Szczegółowe omówienie tych problemów znaleźć można w stanowisku ekspertów Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącym praktycznych aspektów postępowania u pacjentów stosujących doustne antykoagulanty nowej generacji. W tym obszernym dokumencie znajdują się również wskazówki dotyczące takich istotnych kwestii, jak stosowanie NOAC u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek czy przeprowadzenia kardiowersji u pacjentów przyjmujących omawiane leki. Na potrzeby niniejszego opracowania ograniczymy się jednak do omówienia zasad modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołooperacyjnym.

Ocena ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych

Każdy zabieg operacyjny wiąże się zarówno z ryzykiem krwawienia, jak i z potencjalnym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Ryzyko powikłań krwotocznych zależy przede wszystkim od rozległości zabiegu, jego trybu, czasu trwania oraz od wyjściowych wartości parametrów układu krzepnięcia. Leki przeciwkrzepliwe mają oczywisty wpływ na ten ostatni parametr.

Z drugiej strony zabieg chirurgiczny wiąże się ze wzrostem stężenia fibrynogenu, liczby trombocytów, stężenia czynników krzepnięcia. Nasilenie zmian parametrów reologicznych krwi zależy od typu i rozległości zabiegu chirurgicznego, ostatecznie wszystkie te zmienne mają wpływ na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zakrzepowo-zatorowych, związane z danym zabiegiem. Ryzyko to przyjęło się określać jako małe (<1%), pośrednie (1-5%) oraz wysokie (>5%).

Warto przypomnieć, że mówiąc o ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych związanych z zabiegiem chirurgicznym mamy na myśli ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych we wczesnym okresie pooperacyjnym (do 30 dni od zabiegu). Wśród zabiegów obarczonych niskim ryzykiem wymienia się między innymi zabiegi okulistyczne i stomatologiczne. Ryzykiem pośrednim obciążone są m.in. zabiegi wewnątrzotrzewnowe, duże zabiegi ortopedyczne i ginekologiczne czy angioplastyki tętnic obwodowych. Z wysokim ryzykiem wiążą się natomiast operacje naczyniowe, operacje w obrębie dwunastnicy czy trzustki, operacje z powodu perforacji przewodu pokarmowego. Przykłady zabiegów z poszczególnych grup przedstawiono w tabeli 1.

Istnieje również szereg algorytmów, które pozwalają oszacować ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u danego pacjenta. Dla pacjentów z migotaniem przedsionków będzie to skala CHA2DS2-VASc. Dla pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym może być to skala Capriniego. Wybrane zmienne uwzględnione w tej skali przedstawiono w tabeli 2., zaznaczając jednocześnie te parametry, które należą także do skali CHA2DS2-VASc, jak też te, które znalazły się również w skali genewskiej lub skali Wellsa – narzędzi pomocnych w określaniu prawdopodobieństwa zatorowości płucnej u pacjentów.

W praktyce należałoby jednak przyjąć, że jeśli pacjent przyjmuje NOAC, to wyjściowo jest obciążony wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Fakt ten przemawia za tym, aby po zabiegu najszybciej, jak to jest możliwe, powrócić do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego. Z kolei o modyfikacji schematu leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołooperacyjnym decydować będzie ryzyko powikłań krwotocznych związanych z zabiegiem.

Eksperci Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK proponują podział zabiegów na obarczone zaniedbywalnym, niskim lub wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. W przypadku pierwszej grupy, do której należą między innymi ekstrakcja 1–3 zębów, zabiegi okulistyczne czy dermatologiczne, stosowania NOAC w okresie okołozabiegowym nie należy przerywać. W pozostałych przypadkach stosowanie NOAC należy przerwać na czas 2-, 3-krotnego lub 4-, 5-krotnego okresu półtrwania stosowanej cząsteczki odpowiednio przed zabiegiem obarczonym niskim i wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. Zalecenia te, wraz z przykładowymi zabiegami, przedstawiono w tabeli 3.

Praktyczne wskazówki
postępowania

Powyższe zalecenia można skomentować w sposób następujący. W przypadku zabiegów z grupy zaniedbywalnego ryzyka powikłań krwotocznych kwestią pierwszoplanową jest ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Dla bezpieczeństwa zabieg należy przeprowadzić w warunkach potencjalnie najniższego stężenia NOAC, czyli przed planowanym czasem przyjęcia kolejnej dawki. Czasowe odstawienie NOAC w tych przypadkach nie jest konieczne, może być nawet interpretowane jako postępowanie błędne.

Jeśli u pacjenta stosującego NOAC planujemy przeprowadzenie zabiegu z grupy niskiego lub wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych czasowe przerwanie stosowania NOAC jest natomiast uzasadnione i wskazane.

Z praktycznego punktu widzenia należy kierować się następującymi wskazówkami:

- Rywaroksaban lub apiksaban należy odstawić na 24 godziny przez zabiegiem z grupy niskiego ryzyka powikłań krwotocznych lub na 48 godzin przez zabiegiem z grupy wysokiego ryzyka.

- W przypadku dabigatranu w pierwszej kolejności należy oznaczyć APTT. Prawidłowa wartość tego parametru oznacza, że pacjent nie znajduje się pod wpływem leku. Jeśli APTT jest wydłużone, dabigatran działa, a o długości przerwy przed zabiegiem decyduje klirens kreatyniny (nawet 72 godziny).

- Obecnie nie uważa się, aby terapia pomostowa z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) u pacjentów przyjmujących przewlekle NOAC, była uzasadniona. NOAC działają krótko, przerwanie stosowania NOAC na >5–7 dni i stosowanie HDCz nie przynosi „spodziewanych” korzyści, a jednocześnie zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. W zasadzie jedynym uzasadnieniem dla czasowej antykoagulacji HDCz jest niespodziewane odroczenie terminu zabiegu.

Zabieg ze wskazań
pilnych

Sytuacje komplikują nagłe wskazania do zabiegów operacyjnych, zwłaszcza rozległych. Jeśli nie jest możliwe ich odroczenie do czasu zaprzestania działania stosowanego NOAC, należy rozważyć podanie antidotum dla danej cząsteczki. W przypadku dabigatranu zarejestrowane jest już specyficzne antidotum – idarucizumab, którego efekt uzyskuje się w ciągu kilku minut po podaniu dożylnym. Jeśli pacjent przewlekle stosował inhibitor czynnika Xa (rywaroksaban lub apiksaban) można zastosować koncentrat czynników protrombiny (PCC/aPCC). Skuteczność takiej interwencji uzyskuje się w ciągu 20 min od zakończenia wlewu. Warto jednak zaznaczyć, że trwają już zaawansowane badania nad specyficznym antidotum również dla tych leków (andexanet alfa).

Wielospecjalistyczne
podejście
do kwalifikacji

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w dużej mierze wynika z typu zabiegu – operowanego obszaru i rozległości interwencji chirurgicznej. Ryzyko powikłań krwotocznych wynika nie tylko z charakteru samego zabiegu, ale jest również związane z typem zastosowanego znieczulenia. Dla przykładu „mały” zabieg ortopedyczny, np. w obrębie stawu kolanowego wiąże się z niskim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, jest jednak zwykle przeprowadzany w warunkach znieczulenia podpajęczynówkowego. Znieczulenie takie wiąże się natomiast z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych w przypadku stosowania NOAC. Kwalifikacja pacjenta przyjmującego NOAC do zabiegu zawsze wymaga więc porozumienia trzech stron: lekarza zabiegowca, internisty/kardiologa oraz anestezjologa.

Źródła:

• Kasprzak J., Dąbrowski R., Barylski M. i wsp., Doustne antykoagulanty nowej generacji — aspekty praktyczne. Stanowisko Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. „Folia Cardiologica” 2016, tom 11, nr 5: 304-319. DOI: 10.5603/FC.2016.0064.

• Parol i wsp., Przedoperacyjna ocena kardiologiczna pacjentów poddawanych operacjom pozasercowym. „Folia Cardiologica” 2016; 11, 1: 66–74.

• Wełnicki M., Jak postępować w stanach nagłych. Wykład wygłoszony podczas sesji „Najczęstsze pytania o nowe doustne antykoagulanty” na VII Zimowym Spotkaniu Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK 2 grudnia 2016 roku.

Najpopularniejsze artykuły

W jakich specjalizacjach brakuje lekarzy? Do jakiego lekarza najtrudniej się dostać?

Problem z dostaniem się do lekarza to dla pacjentów codzienność. Największe kolejki notuje się do specjalistów przyjmujących w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, ale w wielu województwach również na prywatne wizyty trzeba czekać kilka tygodni. Sprawdź, jakich specjalizacji poszukują pracodawcy!

Ból pleców przy pracy siedzącej – jak mu zapobiegać?

Jeszcze kilka lat temu ból pleców kojarzył się głównie z pracą fizyczną. Dziś coraz częściej dotyczy osób, które przez większość dnia siedzą przy komputerze. Home office i wielogodzinna praca biurowa sprawiły, że problemy z kręgosłupem zaczęły pojawiać się także u osób młodych, które wcześniej nie miały podobnych dolegliwości.

Suplementacja na diecie ketogenicznej — czego potrzebuje organizm i jak uzupełniać niedobory

Dieta ketogeniczna, znana również jako dieta keto, to sposób żywienia charakteryzujący się bardzo niskim spożyciem węglowodanów (zazwyczaj poniżej 50 gramów dziennie), umiarkowaną ilością białka i wysoką zawartością zdrowych tłuszczów. Taka proporcja makroskładników zmusza organizm do zmiany głównego źródła energii z glukozy na ketony – związki powstające z rozkładu tłuszczów w wątrobie. Stan metaboliczny, w którym ciała ketonowe stają się podstawowym paliwem dla komórek, nazywamy ketozą. Z medycznego punktu widzenia dieta niskowęglowodanowa może wspierać redukcję masy ciała, poprawę kontroli glikemii u osób z insulinoopornością oraz korzystnie wpływać na profil lipidowy krwi, choć wymaga świadomego planowania, aby uniknąć niedoborów składników odżywczych.

Super Indukcyjna Stymulacja (SIS) – nowoczesna metoda w fizjoterapii neurologicznej i ortopedycznej

Współczesna fizjoterapia dysponuje coraz szerszym wachlarzem metod terapeutycznych, które pozwalają skuteczniej i szybciej osiągać cele rehabilitacyjne. Jedną z technologii, która w ostatnich latach zyskuje na znaczeniu w leczeniu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego oraz neurologicznych, jest Super Indukcyjna Stymulacja, w skrócie SIS. Ta nieinwazyjna metoda wykorzystuje wysokoenergetyczne pole elektromagnetyczne do głębokiej stymulacji tkanek, oferując alternatywę dla tradycyjnych form elektroterapii i kinezyterapii.

Polisa jako element wsparcia finansowego – jak zadbać standard życia najbliższych?

Materiał marketingowy: W dynamicznie zmieniającym się świecie poczucie stabilizacji staje się jedną z najcenniejszych wartości. Ubezpieczenie na życie może pomóc złagodzić finansowe skutki trudnych sytuacji i wesprzeć bliskich w razie zdarzeń losowych.

Na czym polega świadoma pielęgnacja twarzy?

Świadoma pielęgnacja twarzy to trend, który wykracza poza zwykłe stosowanie kosmetyków. To przede wszystkim umiejętność słuchania swojej skóry, rozumienia jej aktualnych potrzeb i podejmowania decyzji pielęgnacyjnych opartych na wiedzy o składnikach aktywnych. Na czym polega świadoma pielęgnacja twarzy? Na zastąpieniu przypadkowych zakupów celowanym działaniem, minimalizacji ryzyka podrażnień i maksymalizacji efektywności.

Lecytyna sojowa – wszechstronne właściwości i zastosowanie w zdrowiu

Lecytyna sojowa to substancja o szerokim spektrum działania, która od lat znajduje zastosowanie zarówno w medycynie, jak i przemyśle spożywczym. Ten niezwykły związek należący do grupy fosfolipidów pełni kluczową rolę w funkcjonowaniu organizmu, będąc podstawowym budulcem błon komórkowych.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rozwój zawodowy fizjoterapeuty – nowe specjalizacje w Polsce

Jeśli jesteś fizjoterapeutą i zastanawiasz się nad dalszym rozwojem kariery, masz naprawdę świetny moment na podjęcie decyzji. Polski rynek zdrowia dynamicznie się zmienia, a pacjenci coraz częściej szukają specjalistów z konkretnymi kompetencjami. To oznacza mnóstwo możliwości dla tych, którzy chcą się wyróżnić.

Choroby wirusowe u dzieci – jakie powinieneś znać?

Wirusowe choroby wieku dziecięcego to jedne z najczęstszych powodów wizyt u pediatry. Choć wiele z nich przebiega łagodnie, niektóre mogą prowadzić do groźnych powikłań, zwłaszcza u dzieci z obniżoną odpornością. Dzięki szczepieniom część z powszechnie występujących schorzeń udało się niemal całkowicie wyeliminować, jednak nie oznacza to, że nie stanowią one zagrożenia dla zdrowia najmłodszych. Warto więc znać ich objawy, aby móc odpowiednio zareagować w przypadku zakażenia.

Wrzody żołądka – objawy i przyczyny. Jakie badania wykonać?

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (potocznie określana również mianem wrzodów żołądka) jest kojarzona przede wszystkim ze stresem – przy czym tak naprawdę ma on niewielkie znaczenie w procesie powstawania tego schorzenia. Jak rozpoznać wrzody żołądka? Gdzie boli brzuch w przebiegu choroby wrzodowej i z jakimi objawami należy zgłosić się do lekarza?

Najlepsze systemy opieki zdrowotnej na świecie

W jednych rankingach wygrywają europejskie systemy, w innych – zwłaszcza efektywności – dalekowschodnie tygrysy azjatyckie. Większość z tych najlepszych łączy współpłacenie za usługi przez pacjenta, zazwyczaj 30% kosztów. Opisujemy liderów. Polska zajmuje bardzo odległe miejsca w rankingach.

Czy szczoteczka soniczna jest dobra dla osób z aparatem ortodontycznym?

Szczoteczka soniczna to zaawansowane narzędzie do codziennej higieny jamy ustnej, które cieszy się rosnącą popularnością. Jest szczególnie ceniona za swoją skuteczność w usuwaniu płytki nazębnej oraz delikatne, ale efektywne działanie. Ale czy szczoteczka soniczna jest odpowiednia dla osób noszących aparat ortodontyczny? W tym artykule przyjrzymy się zaletom, które sprawiają, że szczoteczka soniczna jest doskonałym wyborem dla osób z aparatem ortodontycznym, oraz podpowiemy, jak prawidłowo jej używać.