Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 51–66/2017
z 13 lipca 2017 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Zabieg chirurgiczny u pacjenta przyjmującego NOAC

Marcin Wełnicki

Doustne antykoagulanty nowej generacji (NOAC), przede wszystkim rywaroksaban i dabigatran, są w naszym kraju stosowane coraz częściej. Zarejestrowane pierwotnie do profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów po operacjach ortopedycznych, obecnie najczęściej ordynowane są pacjentom z migotaniem przedsionków, a także w ramach leczenia zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej. Oba wskazania mają charakter przewlekły, coraz częściej zdarzają się więc sytuacje, w których lekarz musi szybko podjąć decyzję odnośnie do modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego przed zabiegiem chirurgicznym. Poważnym wyzwaniem jest również konieczność przeprowadzenia pilnego zabiegu u pacjenta przyjmującego NOAC.



Szczegółowe omówienie tych problemów znaleźć można w stanowisku ekspertów Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącym praktycznych aspektów postępowania u pacjentów stosujących doustne antykoagulanty nowej generacji. W tym obszernym dokumencie znajdują się również wskazówki dotyczące takich istotnych kwestii, jak stosowanie NOAC u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek czy przeprowadzenia kardiowersji u pacjentów przyjmujących omawiane leki. Na potrzeby niniejszego opracowania ograniczymy się jednak do omówienia zasad modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołooperacyjnym.

Ocena ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych

Każdy zabieg operacyjny wiąże się zarówno z ryzykiem krwawienia, jak i z potencjalnym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Ryzyko powikłań krwotocznych zależy przede wszystkim od rozległości zabiegu, jego trybu, czasu trwania oraz od wyjściowych wartości parametrów układu krzepnięcia. Leki przeciwkrzepliwe mają oczywisty wpływ na ten ostatni parametr.

Z drugiej strony zabieg chirurgiczny wiąże się ze wzrostem stężenia fibrynogenu, liczby trombocytów, stężenia czynników krzepnięcia. Nasilenie zmian parametrów reologicznych krwi zależy od typu i rozległości zabiegu chirurgicznego, ostatecznie wszystkie te zmienne mają wpływ na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zakrzepowo-zatorowych, związane z danym zabiegiem. Ryzyko to przyjęło się określać jako małe (<1%), pośrednie (1-5%) oraz wysokie (>5%).

Warto przypomnieć, że mówiąc o ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych związanych z zabiegiem chirurgicznym mamy na myśli ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych we wczesnym okresie pooperacyjnym (do 30 dni od zabiegu). Wśród zabiegów obarczonych niskim ryzykiem wymienia się między innymi zabiegi okulistyczne i stomatologiczne. Ryzykiem pośrednim obciążone są m.in. zabiegi wewnątrzotrzewnowe, duże zabiegi ortopedyczne i ginekologiczne czy angioplastyki tętnic obwodowych. Z wysokim ryzykiem wiążą się natomiast operacje naczyniowe, operacje w obrębie dwunastnicy czy trzustki, operacje z powodu perforacji przewodu pokarmowego. Przykłady zabiegów z poszczególnych grup przedstawiono w tabeli 1.

Istnieje również szereg algorytmów, które pozwalają oszacować ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u danego pacjenta. Dla pacjentów z migotaniem przedsionków będzie to skala CHA2DS2-VASc. Dla pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym może być to skala Capriniego. Wybrane zmienne uwzględnione w tej skali przedstawiono w tabeli 2., zaznaczając jednocześnie te parametry, które należą także do skali CHA2DS2-VASc, jak też te, które znalazły się również w skali genewskiej lub skali Wellsa – narzędzi pomocnych w określaniu prawdopodobieństwa zatorowości płucnej u pacjentów.

W praktyce należałoby jednak przyjąć, że jeśli pacjent przyjmuje NOAC, to wyjściowo jest obciążony wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Fakt ten przemawia za tym, aby po zabiegu najszybciej, jak to jest możliwe, powrócić do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego. Z kolei o modyfikacji schematu leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołooperacyjnym decydować będzie ryzyko powikłań krwotocznych związanych z zabiegiem.

Eksperci Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK proponują podział zabiegów na obarczone zaniedbywalnym, niskim lub wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. W przypadku pierwszej grupy, do której należą między innymi ekstrakcja 1–3 zębów, zabiegi okulistyczne czy dermatologiczne, stosowania NOAC w okresie okołozabiegowym nie należy przerywać. W pozostałych przypadkach stosowanie NOAC należy przerwać na czas 2-, 3-krotnego lub 4-, 5-krotnego okresu półtrwania stosowanej cząsteczki odpowiednio przed zabiegiem obarczonym niskim i wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. Zalecenia te, wraz z przykładowymi zabiegami, przedstawiono w tabeli 3.


Praktyczne wskazówki
postępowania


Powyższe zalecenia można skomentować w sposób następujący. W przypadku zabiegów z grupy zaniedbywalnego ryzyka powikłań krwotocznych kwestią pierwszoplanową jest ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Dla bezpieczeństwa zabieg należy przeprowadzić w warunkach potencjalnie najniższego stężenia NOAC, czyli przed planowanym czasem przyjęcia kolejnej dawki. Czasowe odstawienie NOAC w tych przypadkach nie jest konieczne, może być nawet interpretowane jako postępowanie błędne.

Jeśli u pacjenta stosującego NOAC planujemy przeprowadzenie zabiegu z grupy niskiego lub wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych czasowe przerwanie stosowania NOAC jest natomiast uzasadnione i wskazane.

Z praktycznego punktu widzenia należy kierować się następującymi wskazówkami:

- Rywaroksaban lub apiksaban należy odstawić na 24 godziny przez zabiegiem z grupy niskiego ryzyka powikłań krwotocznych lub na 48 godzin przez zabiegiem z grupy wysokiego ryzyka.

- W przypadku dabigatranu w pierwszej kolejności należy oznaczyć APTT. Prawidłowa wartość tego parametru oznacza, że pacjent nie znajduje się pod wpływem leku. Jeśli APTT jest wydłużone, dabigatran działa, a o długości przerwy przed zabiegiem decyduje klirens kreatyniny (nawet 72 godziny).

- Obecnie nie uważa się, aby terapia pomostowa z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) u pacjentów przyjmujących przewlekle NOAC, była uzasadniona. NOAC działają krótko, przerwanie stosowania NOAC na >5–7 dni i stosowanie HDCz nie przynosi „spodziewanych” korzyści, a jednocześnie zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. W zasadzie jedynym uzasadnieniem dla czasowej antykoagulacji HDCz jest niespodziewane odroczenie terminu zabiegu.


Zabieg ze wskazań
pilnych


Sytuacje komplikują nagłe wskazania do zabiegów operacyjnych, zwłaszcza rozległych. Jeśli nie jest możliwe ich odroczenie do czasu zaprzestania działania stosowanego NOAC, należy rozważyć podanie antidotum dla danej cząsteczki. W przypadku dabigatranu zarejestrowane jest już specyficzne antidotum – idarucizumab, którego efekt uzyskuje się w ciągu kilku minut po podaniu dożylnym. Jeśli pacjent przewlekle stosował inhibitor czynnika Xa (rywaroksaban lub apiksaban) można zastosować koncentrat czynników protrombiny (PCC/aPCC). Skuteczność takiej interwencji uzyskuje się w ciągu 20 min od zakończenia wlewu. Warto jednak zaznaczyć, że trwają już zaawansowane badania nad specyficznym antidotum również dla tych leków (andexanet alfa).


Wielospecjalistyczne
podejście

do kwalifikacji

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w dużej mierze wynika z typu zabiegu – operowanego obszaru i rozległości interwencji chirurgicznej. Ryzyko powikłań krwotocznych wynika nie tylko z charakteru samego zabiegu, ale jest również związane z typem zastosowanego znieczulenia. Dla przykładu „mały” zabieg ortopedyczny, np. w obrębie stawu kolanowego wiąże się z niskim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, jest jednak zwykle przeprowadzany w warunkach znieczulenia podpajęczynówkowego. Znieczulenie takie wiąże się natomiast z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych w przypadku stosowania NOAC. Kwalifikacja pacjenta przyjmującego NOAC do zabiegu zawsze wymaga więc porozumienia trzech stron: lekarza zabiegowca, internisty/kardiologa oraz anestezjologa.




Źródła:

• Kasprzak J., Dąbrowski R., Barylski M. i wsp., Doustne antykoagulanty nowej generacji — aspekty praktyczne. Stanowisko Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. „Folia Cardiologica” 2016, tom 11, nr 5: 304-319. DOI: 10.5603/FC.2016.0064.

• Parol i wsp., Przedoperacyjna ocena kardiologiczna pacjentów poddawanych operacjom pozasercowym. „Folia Cardiologica” 2016; 11, 1: 66–74.

• Wełnicki M., Jak postępować w stanach nagłych. Wykład wygłoszony podczas sesji „Najczęstsze pytania o nowe doustne antykoagulanty” na VII Zimowym Spotkaniu Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK 2 grudnia 2016 roku.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Prosimy o zmiany

Z Agnieszką Lewonowską-Banach, pielęgniarką, dyrektor Zakładu Aktywności Zawodowej U Pana Cogito Pensjonat i Restauracja w Krakowie; sekretarzem Stowarzyszenia Rodzin Zdrowie Psychiczne; członkinią Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia rozmawia Katarzyna Cichosz.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

Promieniowanie ultrafioletowe

Piękna opalenizna zwykle kojarzy się ze zdrowiem. Czy jest to dobre skojarzenie? Dla wielu tak. To ich przyciągają solaria, by niezależnie od pory roku mogli wyglądać jak po pobycie na nadmorskiej plaży. Opalanie to ekspozycja naszej skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Efekty tego oddziaływania na ludzką skórę budzą coraz większy niepokój świata medycznego, a ze zdrowiem niewiele mają wspólnego (...)




bot