Z pamiętnika lekarza poz

Poniedziałek

Od samego rana dzień pod znakiem farmakologii. Zaraz po ósmej zadzwoniła kierowniczka pobliskiej apteki z pytaniem dotyczącym recepty na metandienon w tabletkach. Okazało się, że ktoś próbował wykupić 6 opakowań tego anaboliku, recepta miała pieczęć nagłówkową naszej przychodni oraz pieczątkę jednego z naszych lekarzy. Jako że dość dobrze współpracujemy z okolicznymi aptekami – znają nasze zwyczaje i najczęściej stosowane specyfiki. Ta nietypowa recepta wzbudziła więc podejrzenia, zwłaszcza że chciał ją zrealizować jakiś młody chłopak. Takiej liczby opakowań nie było w aptece, więc kierowniczka zatrzymała receptę do realizacji, ale chciała się upewnić, czy rzeczywiście jej podejrzenia są słuszne. Sprawdziłem w historii choroby, zadzwoniłem do kolegi i potwierdziłem podejrzenie aptekarki. Recepta została więc w aptece, a jak się później dowiedziałem, chętny na specyfik już się nie zjawił. Oglądaliśmy potem razem tę receptę: ewidentnie sfałszowana – pieczątka przychodni oraz pieczątka i podpis lekarza były po prostu wydrukowane...

Wtorek

Gdy przechodziłem z gabinetu zabiegowego do swojego, zaczepiła mnie pacjentka, która jakiś czas temu zrezygnowała z korzystania z usług naszej przychodni. Zapytała, czy mógłbym przepisać jej lek na podstawie zalecenia z karty informacyjnej leczenia szpitalnego. Ponieważ staram się nie rozmawiać na tematy medyczne w poczekalni, w obecności innych pacjentów, poprosiłem ją, żeby poczekała chwilę do zakończenia poprzedniej wizyty. Po kilku minutach zaprosiłem ją do siebie i zapytałem, w czym mogę pomóc. Jednocześnie domyślałem się, o co może jej chodzić – będąc od kilku lat uzależniona od benzodiazepin, zmienia regularnie lekarzy i wciąż stara się mieć dostęp do "swoich" leków...

- Byłam w szpitalu psychiatrycznym, na leczeniu odwykowym – pokazała mi kartę – wizytę kontrolną mam za 4 dni, a leki mi się już skończyły. – Które się skończyły? – pytam i widzę, że miała zalecony doxepin na stałe i lorazepam w dawkach stopniowo redukowanych. – Doxepin jeszcze mam, ale lorazepam mi się dzisiaj kończy... – widzę, że jest blada, zdenerwowana i mówi drżącym głosem. Okropnie wygląda ten strach przed brakiem leku, ale cóż...

- Nie mogę bez decyzji pani lekarza dostarczać leków, od których jest pani uzależniona – przecież pani wie... Mogę przedłużyć doxepin, mogę panią spróbować umówić do innego lekarza-psychiatry, wreszcie mogę dać pani skierowanie do szpitala. – Ale ja proszę tylko o jedno opakowanie. Biorę mało... Byłam na odwyku i już nie muszę łykać 18 tabletek dziennie... – argumentów jak zawsze jest bardzo wiele, a wszystkie logiczne i wiarygodne. Żal mi jej bardzo, ale cały czas muszę powtarzać, że nie mogę działać wbrew zaleceniom jej lekarza, który najprawdopodobniej dał jej tyle lorazepamu, by wystarczyło do kolejnej wizyty – a ona znów zwiększyła dawki...

Rozstajemy się po 20-minutowej rozmowie, zapraszam ją w razie potrzeby do naszej przychodni – zawsze może się przydać miejsce, w którym ktoś jej przynajmniej posłucha, bo pomóc było i będzie bardzo trudno...

Środa

Zjawiła się przedstawicielka firmy farmaceutycznej i po zwyczajowym "przypomnieniu" swoich leków, przedstawiła z dumą projekt nowej akcji charytatywnej. Polegać ma na tym, że część zysków z kilku najbliższych miesięcy będzie przekazana osobom nieuleczalnie chorym.

- Czy chciałby pan przystąpić do tej akcji? – pyta podsuwając mi tabelę i wskazując miejsce. – Jeśli tak, to może pan tu postawić swoją pieczątkę. – A jak miałbym w tym pomagać? – zadałem pytanie nieco retoryczne.

- Przepisując nasze preparaty może się pan stać darczyńcą, a ja podczas kolejnych wizyt będę prosiła o podanie orientacyjnej liczby opakowań, które pan przepisał – z entuzjazmem opisała zasadę akcji.

- Wspaniały pomysł, ale – z całym szacunkiem – nie wydaje mi się, żeby chwalenie się ilością przepisanych leków było eleganckie. A poza tym – dobroczynność z zasady jest dobrowolna, a w tych kolejnych wizytach widzę jednak element presji i tworzenia konkurencji: "kto przepisze więcej..." – wyraziłem jak najdelikatniej swoje wątpliwości.

- Ależ absolutnie! Wcale nie... – przedstawicielka była wyraźnie zdziwiona moimi skrupułami.

Chwilę jeszcze podyskutowaliśmy i skończyłem rozmowę konkluzją, że inicjatywa firmy warta jest pochwały, ale nie będę przekazywał informacji, ile i jakich leków przepisałem. Potem jeszcze zastanawiałem się, do jakiego stopnia jest to akcja charytatywna, a do jakiego – zwyczajna, by nie powiedzieć ordynarna, promocja z zastosowaniem innego rodzaju "dźwigni"...

Aha – pieczątkę w tabelce jednak postawiłem – odmowa wydała mi się równie nieelegacka, co prośba firmy o przepisywanie leków w jak największych ilościach...

Czwartek

- Panie doktorze, proszę o zwolnienie ze szkoły – 16-letni chłopak bez żadnych dolegliwości jest szczery i nie usiłuje udawać choroby.

- To poproś rodziców – na pewno ci wypiszą – odpowiadam jak zwykle w takich przypadkach.

- Ale ja właśnie musiałem dziś pomagać rodzicom, a w szkole uznają tylko zwolnienia lekarskie – tłumaczy.

- Dobrze – zgadzam się. – Skoro tak, to dam ci to zwolnienie – i piszę zgodnie z prawdą: "Zwolniony z zajęć szkolnych z powodu konieczności udzielenia pomocy rodzicom." Czytam mu to głośno i pytam, czy będzie w porządku.

- Może być – odpowiada nieco zmieszany – to przecież j e s t zwolnienie lekarskie. – No właśnie – dodaję – a na dodatek to sama prawda i tylko prawda...

Od kilku tygodni trwa zamieszanie dotyczące kontraktowania świadczeń medycznych na 2004 rok. Narodowy Fundusz Zdrowia najpierw ogłosił konkurs ofert, podał szczegóły umów, terminy składania dokumentów i dostarczył oprogramowanie do przekazania danych w formie elektronicznej. Zewsząd rozległy się protesty dotyczące nie tylko warunków umów, ale i zbyt krótkiego czasu na przygotowanie niezbędnych załączników. Oprogramowanie okazało się na tyle mało przyjazne, że część znanych mi kierowników przychodni zmuszona była do zatrudnienia informatyków. Osobiście – przebrnąłem przez tworzenie oferty, ale do szału doprowadza mnie ilość wymaganych papierów.

Na szczęście jest jeszcze trochę czasu – NFZ znów przedłużył termin składania ofert, tym razem do 21 listopada... Mam wrażenie, że to kolejna próba gry na czas, który lokalne samorządy i urzędy mogą wykorzystać na perswazje wobec grup świadczeniodawców niegodzących się na monopolistyczne praktyki.

Proponują m.in., żeby koszt transportu sanitarnego w nagłych przypadkach ponosili lekarze rodzinni. Już to widzę, gdy na wizycie domowej u osoby z bólem w klatce piersiowej – dzwonię sam po karetkę "R" i płacę 200-300 zł z budżetu przychodni, albo raczej namawiam pacjenta lub jego rodzinę, żeby zrobili to sami i czekam z nimi na przyjazd Pogotowia Ratunkowego... Horror...

Piątek

Kolejny młody chłopak – tym razem z mamą. Od miesiąca bolą go kolana, łokcie i dłonie, a poza tym czuje "strzelające bóle karku" przy ruchach głową. Urósł o ponad 20 cm w ostatnich trzech miesiącach i chyba z tego właśnie powodu trochę się garbi. Proszę, żeby się rozebrał i oceniam jego postawę: rzeczywiście widać skoliozę kręgosłupa piersiowego i wyraźne zaokrąglenie pleców. Kładzie się na leżance, badam mu ruchomość w stawach i słyszę strzelanie i pykanie przy ruchach. Obmacuję kolana i stwierdzam bardzo dużą tkliwość przyśrodkowej części rzepek – chłopiec aż jęczy z bólu. Przy ruchu głową trzymam rękę na jego karku i nagle słyszę i czuję pod palcami trzask, jakby łamanych kręgów szyjnych – aż mnie ciarki przechodzą...

Patrząc na jego nieproporcjonalnie wydłużone ręce i nogi osłuchuję serce – na szczęście nie ma żadnych szmerów. Jeśli by były, to na skierowaniu do Poradni Ortopedii Dziecięcej napisałbym "podejrzenie zespołu Marfana", a tak wpisuję: "zespół rzepkowo-udowy. Boczne skrzywienie kręgosłupa piersiowego. Podejrzenie wiotkości stawów".

Tłumaczę chłopcu i jego mamie, że najbardziej prawdopodobną przyczyną dolegliwości jest przyspieszenie wzrastania, przy równoczesnym wolniejszym rozwoju mięśni wspomagających utrzymywanie stawów w odpowiednich pozycjach. Daję im skierowanie do ortopedy dziecięcego i zapraszam na ponowną wizytę.

Później zastanawiam się – może to jednak zespół Marfana lub Ehlersa-Danlosa, ale na razie nie muszę niepokoić tym chłopca i jego bliskich... Zobaczymy...