Wspólnie dla zdrowia. Choć raczej osobno

13 czerwca w Warszawie odbędzie się pierwsza z kilku konferencji, które mają wprowadzić polską ochronę zdrowia na nowy poziom. Takie cele stawiają sobie liderzy projektu „Wspólnie dla zdrowia”, w ramach którego toczyć się będzie narodowa debata o kierunkach zmian.

Narodowa, choć – analizując skład Rady Programowej projektu – mocno niereprezentatywna. A to tylko jedna z wątpliwości, jakie towarzyszą flagowemu pomysłowi ministra Łukasza Szumowskiego.

Minister w połowie kwietnia dokonał tego, na co czekaliśmy od ponad dwóch miesięcy: publicznie ogłosił założenia i tematy „ogólnonarodowej debaty” oraz listę osób, które będą mieć największy wpływ zarówno na jej kształt, jak i przede wszystkim – na treść rekomendacji, jakie minister po zakończeniu dyskusji otrzyma.

Co wiadomo w tej chwili? I – co nie mniej ważne – czego nie wiadomo?

Nadal nie wiadomo, w jakim celu Prawo i Sprawiedliwość na rok przed kampanią wyborczą do parlamentu uruchamia debatę na newralgiczny dla społeczeństwa temat, jakim jest ochrona zdrowia. Profesor Paweł Górski, były rektor UM w Łodzi, jeden z liderów Rady Programowej debaty, podkreśla, że projekt jest apolityczny. – Niezależnie od partii rządzącej chcemy stworzyć strategię ochrony zdrowia. Po to, aby w nowych warunkach technologicznych i finansowych, powstała inna ochrona zdrowia niż mamy ją w tej chwili.

Nie ma powodu, by podawać w wątpliwość szczerość intencji prof. Pawła Górskiego, jednak nie sposób abstrahować od faktu, że kilka miesięcy temu, gdy PiS szukało kandydata na stanowisko ministra zdrowia, był dla partii Jarosława Kaczyńskiego jedną z poważnie rozważanych opcji. Podobnie zresztą jak prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego, prof. Tomasz Zdrojewski czy prof. Piotr Czauderna.

W Radzie Programowej znalazło się też miejsce dla jak najbardziej czynnych polityków Prawa i Sprawiedliwości. Takich, którym nie sposób odmówić kompetencji w zakresie systemu ochrony zdrowia (europoseł Bolesław Piecha, poseł Tomasz Latos) i takich, których dokonania w tym zakresie nie są specjalnie znane (posłanka Joanna Kopcińska czy posłanka, prof. Józefa Hrynkiewicz, która zapewniła sobie rozpoznawalność okrzykiem: „Niech jadą!”, skierowanym pod adresem protestujących rezydentów). W Radzie Programowej znalazło się wreszcie miejsce dla byłego ministra Konstantego Radziwiłła. Natomiast nie było go choćby dla wiceprzewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia z ramienia PiS Andrzeja Sośnierza, nie wspominając o posłach opozycji. Poza prof. Marianem Zembalą do gremium, które ma moderować ogólnonarodową debatę nie został zaproszony nikt. Ale to nie nieobecność polityków opozycji razi najbardziej. Na liście nie ma przede wszystkim przedstawicieli samorządów terytorialnych. To może szokować, bo samorządy zdecydowanie zadania z zakresu ochrony zdrowia mają wpisane w swoje kompetencje. A skuteczną profilaktykę i promocję zdrowia bez udziału samorządów – przede wszystkim gminnych – trudno sobie wyobrazić.

I choć ze strony ministra oraz członków Rady Programowej padają zapewnienia, że debata jest otwarta i mogą w niej wziąć udział wszyscy zainteresowani sytuacją systemu ochrony zdrowia, trudno zaprzeczać faktom: do stołu zostali zaproszeni wybrani, wręcz starannie wyselekcjonowani rozmówcy. Ci, o których z góry wiadomo, że będą prezentować poglądy niekoniecznie zbieżne z linią partii rządzącej (przedstawiciel samorządu lekarskiego, nieliczni przedstawiciele organizacji pracodawców) pozostaną w mniejszości i najprawdopodobniej trudno będzie im się nawet przebić ze zdaniem odrębnym.

Na wykluczający charakter debaty zwróciła uwagę Rada Dialogu Społecznego – przewodniczący podzespołu ds. ochrony zdrowia Lubomir Jurczak pod koniec kwietnia skierował do ministra zdrowia pismo z wnioskiem „o potraktowanie Rady Dialogu Społecznego jako platformy do tego rodzaju inicjatyw i włączenie jej w dalsze plany Ministerstwa Zdrowia”. – W ramach RDS tematami zdrowia zajmują się zespół ds. usług publicznych i działający w jego ramach podzespół ds. ochrony zdrowia. Aktywnie biorą w nim udział – jako stali członkowie lub goście – przedstawiciele ministerstwa oraz wszystkich organizacji reprezentatywnych. Naszą intencją jest skoordynowanie prac i unikanie dublowania tematów. Popierając inicjatywy takie jak debata „Wspólnie dla zdrowia” (…) apelujemy o lepszą koordynację i wykorzystanie istniejących platform dialogu – czytamy w piśmie.

Kto z kim będzie debatować to jedno. Pytania zasadnicze to: „o czym?” i „w jakim celu?”.

Debata ma służyć wypracowaniu sposobów optymalizacji skonsumowania środków, które ochronie zdrowia gwarantuje tzw. ustawa 6 proc. PKB na zdrowie. Mowa będzie więc o pieniądzach. I choć zapowiedzi koncentrują się wokół wydawania dodatkowych środków, debatujący nie uciekną zapewne od pytania, w jaki sposób zabezpieczyć deklarowany w ustawie poziom finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych. Oczywiście zakładając, że debata rzeczywiście będzie się toczyć na innym niż partyjno-ideologicznym poziomie.

A o wybicie się na ten wyższy poziom może być niezwykle trudno, i to wcale nie ze względu na kształt Rady Programowej – zdecydowanej większości osób w niej zasiadających nie sposób odmówić ani zasług, ani kompetencji. Zasadnicza wątpliwość dotyczy fundamentalnej kwestii – po co jest ta debata? Czemu ma służyć dwanaście miesięcy rozmów na tematy doskonale przecież znane, wielokrotnie „wydebatowane”?

Wątpliwości tym większe, że kalendarz jest bezwzględny: pierwsza konferencja (czerwiec 2018 roku) zbiega się z rozruchem przed kampanią samorządową. Ostatnia konferencja w ramach projektu „Wspólnie dla zdrowia” zaplanowana jest na czerwiec 2019 roku. Wtedy pełną parą ruszy kampania do wyborów parlamentarnych. Ostatni rok kadencji to zwykle rok podsumowań i finalizowania rozpoczętych projektów. Nie – otwierania szerokiej, programowej dyskusji. Chyba że dyskusja ta ma ograniczyć możliwość (a na pewno – siłę rażenia) krytyki dokonań obecnej ekipy w obszarze ochrony zdrowia.

Bo jeśli Prawo i Sprawiedliwość naprawdę dobrze ocenia trzy lata dokonań w systemie ochrony zdrowia (na to wskazywałaby obecność Konstantego Radziwiłła w Radzie Programowej) – to po co debatować? Należałoby tylko przegrupować siły i z całą mocą ruszyć do przodu w kierunku wyznaczonym w 2015 roku. Jednak na to się nie zanosi. Ba, z zapowiedzi i wypowiedzi ministra Łukasza Szumowskiego można wnioskować, że będzie mniej lub bardziej zdecydowanie schodził z kursu poprzednika.

Przykład? Plany ministra Szumowskiego wobec ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Radziwiłł planował „rozbiór” AOS między POZ i szpitalnictwo, i pozostawienie samodzielnej specjalistyki ambulatoryjnej w systemie publicznym w wersji kadłubowej. Tymczasem zapowiedzi Łukasza Szumowskiego idą w zupełnie odwrotnym kierunku: AOS ma zostać dofinansowana. Minister zapowiedział nawet podczas jednego z wyjazdowych spotkań, że stawki w kontraktach z NFZ mają być dla specjalistów na tyle atrakcyjne, by duża część z nich wróciła do systemu publicznego. Jedną z przyczyn długich – niekiedy dłuższych niż kilkunastomiesięczne – kolejek do specjalistów w AOS jest bowiem fakt, że znaczna część lekarzy w ostatnich latach zrezygnowała z kontraktów z NFZ, koncentrując się na pracy we własnym, prywatnym, gabinecie lub w prywatnych sieciach poradni. Proces porzucania systemu publicznego przybrał na sile, gdy Ministerstwo Zdrowia upubliczniło plany podporządkowania AOS dwóm filarom systemu: szpitalom sieciowym i POZ.

Zapowiedzi Łukasza Szumowskiego są racjonalne, pytanie tylko czy będą mogły być zrealizowane (a raczej – jaki będzie koszt ich realizacji). Bez odbudowania silnego AOS nie rozwiążemy ani problemu zbędnych (i kosztownych) hospitalizacji, ani nie skrócimy kolejek do specjalistów, ani – co nie mniej ważne z punktu widzenia społecznego – nie powstrzymamy gwałtownego wzrostu wydatków na zdrowie ponoszonych przez pacjentów. Choć poziom wydatków na ochronę zdrowia w Polsce należy do jednych z najniższych w krajach UE, nieproporcjonalnie większe są wydatki prywatne. Co za tym idzie – rosną nierówności w dostępie do leczenia między tymi, których stać na ich ponoszenie a tymi, dla których koszt wizyty u specjalisty, dłuższego leczenia czy drogich badań diagnostycznych nie mieści się w rodzinnym budżecie. Kilka miesięcy temu wytknęła nam to Unia Europejska, więc wydawałoby się, że redukcja nierówności ekonomicznych w dostępie do leczenia powinna się stać jednym z wiodących tematów narodowej dyskusji. Niestety, tak nie będzie.

Również przesądzona – jak można było się spodziewać jeszcze rok temu – likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia zostanie nie tylko odroczona, ale prawdopodobnie całkowicie zarzucona. I nie tylko: wiele wskazuje, że NFZ pod kierownictwem Andrzeja Jacyny (notabene – cały czas jedynie „pełniącego obowiązki prezesa”) jeszcze się wzmocni. NFZ przymierza się do koordynowania niektórych działań z ZUS, KRUS i PFRON (chodzi o finansowanie świadczeń m.in. z rehabilitacji), dąży też do uzyskania (a raczej – odzyskania) choćby częściowego wpływu na wycenę świadczeń.
Jednak przynajmniej w początkowej fazie debaty Ministerstwo Zdrowia nad tymi „korektami” kursu, czy też odwrotem od sztandarowych wątków reform z lat 2015–2017, przechodzi do porządku dziennego w całkowitym milczeniu. Uczestnicy i odbiorcy dyskusji mogą się tylko domyślać, co jeszcze obowiązuje, a co już przeszło do historii.

Przekleństwem debaty może być również jej niedookreśloność. Choć większość ekspertów wstrzymuje się z komentarzami dotyczącymi wyboru tematów, można spotkać się z opinią, że w zasadzie – poza projektowaniem struktury wydawania dodatkowych środków, jakie mają zasilić ochronę zdrowia – trudno w ogóle dostrzec w propozycjach tematów jakiekolwiek konkrety. A i do tematu wydawania środków są krytyczne uwagi. – Debata o tym, jak te dodatkowe środki spożytkować, jest pomysłem trafionym. Przed jej rozpoczęciem warto byłoby jednak poznać szacunkowe dane dotyczące zobowiązań płacowych, jakie Ministerstwo Zdrowia już zaciągnęło wobec różnych grup zawodów medycznych i planowanych źródeł ich finansowania. Pokaże to skalę środków, które realnie mogą zostać wydane na poprawę jakości i dostępności opieki medycznej dla pacjentów. Być może liczby nie będą się wówczas przedstawiać tak imponująco, ale przynajmniej będzie wiadomo, jak rysują się realne możliwości – zwrócili uwagę eksperci Klubu Jagiellońskiego w obszernej analizie poświęconej ogólnonarodowej debacie.

Niedookreślone, zawieszone w próżni tematy debat (próżno szukać odniesień choćby do map potrzeb zdrowotnych, z dużym wysiłkiem przygotowywanych w Ministerstwie Zdrowia) mają przynieść – jak zapowiadał wielokrotnie minister Łukasz Szumowski – rekomendacje, które w kolejnej kadencji parlamentu zostaną przełożone na program i konkretne ustawy. To jednak znaczy, że Prawo i Sprawiedliwość (w sposób mniej lub bardziej uzasadniony) zakłada wygraną w 2019 roku i kolejne cztery lata swoich rządów. Nie wchodząc w spór, na ile jest to scenariusz prawdopodobny (czy tylko możliwy, czy wręcz pewny), można postawić pytanie, na ile dla kolejnego ministra (kolejnego rządu) będą wiążące rekomendacje wypracowane w akademickich dyskusjach w mocno niereprezentatywnym gronie. Nawet jeśli będzie to minister z Prawa i Sprawiedliwości. Nawet jeśli będzie to minister Łukasz Szumowski. Owszem, jemu najtrudniej byłoby „uciec” od dokumentu, wypracowanego na jego zamówienie. Ale nie jest to niemożliwe, bo minister zdrowia w 2019 roku będzie miał przed sobą tyle wyzwań (choćby zapewnienie realizacji ustawy 6 proc. PKB od roku 2020), że może mu braknąć czasu na przekładanie rekomendacji na projekty ustaw, przenoszące ochronę zdrowia na inny (domyślnie – wyższy) poziom.

A przecież, choć wydaje się to w tej chwili mało prawdopodobne, PiS wybory może przegrać. Co powstrzyma wówczas rząd i ministra zdrowia od odłożenia owoców ogólnonarodowej debaty na półkę, zwłaszcza że bieżących wyzwań nie zabraknie?

Problem z debatą jest jeden i niezmienny: choć dialog nie tylko w ochronie zdrowia jest wartością, to w sytuacji, w jakiej znajduje się system ochrony zdrowia, jego pracownicy i pacjenci (stan permanentnego dryfu), prowadzenie dialogu nie powinno oznaczać zawieszenia politycznych decyzji, za które ktoś (partia rządząca, rząd, minister zdrowia w końcu) weźmie pełną odpowiedzialność i za które zostanie rozliczony w procesie wyborczym. W obecnej sytuacji debata wydaje się próbą ucieczki przed tą odpowiedzialnością. Próbą przełożenia odpowiedzialności za dokonane i niedokonane reformy na kolejne cztery lata.

Być może właśnie dlatego podczas kwietniowej konwencji programowej Prawa i Sprawiedliwości ochronie zdrowia nie poświęcono nawet kilkunastu sekund. Jakby zarówno premier Mateusz Morawiecki, jak i była premier Beata Szydło, odpowiedzialna w tej chwili za sprawy społeczne, stracili z oczu ten obszar problemów i wyzwań.