Wrota śmierci

Kryteria śmierci człowieka ulegają ewolucji wraz z postępem wiedzy medycznej i co pewien czas są nowelizowane przez środowiska medyczne na całym świecie.

Podczas światowego forum uzgodnieniowego ekspertów opracowujących międzynarodowe wytyczne stwierdzania śmierci, które odbyło się w 2012 r. w Montrealu pod patronatem WHO i Canadian Blood Services, sformułowano nową, uniwersalną definicję śmierci w brzmieniu:

Śmierć jest to trwała utrata przytomności oraz trwała utrata wszystkich funkcji pnia mózgu. Może być spowodowana trwałym ustaniem krążenia lub krytycznym uszkodzeniem mózgu. W kontekście stwierdzania śmierci określenie «trwałe» oznacza utratę funkcji, która nie może powrócić spontanicznie i nie będzie przywrócona na drodze interwencji.

Zgodnie z tą definicją, krytyczne uszkodzenie mózgu prowadzi do rozpoznania śmierci na podstawie kryteriów neurologicznych. Spełnienie tych kryteriów tradycyjnie określane jest jako śmierć mózgu. W Montrealu zaproponowano całościowe podejście do zagadnienia śmierci, definiując ją jako nieodwracalne uszkodzenie mózgu, podkreślając jednocześnie, że może do niego dojść wskutek patologicznych procesów ogólnoustrojowych, wśród których dominującym jest zatrzymanie systemowego krążenia krwi, lub z powodu zmian chorobowych pierwotnie zlokalizowanych w jamie czaszki, prowadzących do krytycznego wzrostu ciśnienia w jej obrębie i przez to do zahamowania mózgowego przepływu krwi. Według tej definicji, kryteria neurologiczne znajdują zastosowanie w diagnostyce śmierci niezależnie od mechanizmu, który do niej doprowadził.
– Przez całe wieki śmierć przychodziła wraz z „ostatnim tchnieniem“ lub z ostatnim wysłuchanym uderzeniem serca (XVIII – XIX w.). Na pocz. XVI w. jednego z medyków, który opisał funkcjonowanie układu krążenia, spalono na stosie, drugiego od wyroku inkwizycji wybronił możny protektor Filip II. Nowe koncepcje niełatwo się przebijają do ogólnej wiedzy i powszechnej świadomości – mówi prof. Romuald Bohatyrewicz, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, członek komisji weryfikującej polskie kryteria rozpoznawania śmierci mózgu, zamieszczone w obwieszczeniu ministra zdrowia z 17 lipca 2007 r., uczestnik wspomnianego na wstępie forum w Montrealu, dziś szef krajowego zespołu ds. ewaluacji kryteriów stwierdzania śmierci mózgu. – Nie będzie zmian zasad, tylko proceduralne – uchyla rąbka ustaleń prof. Bohatyrewicz – np. w sprawie składu komisji stwierdzającej śmierć mózgu czy nt. włączenia badań instrumentalnych (angio-CT) przy przeprowadzaniu protokołu; stosuje się je wyjątkowo, w przypadkach wyspecyfikowanych w obwieszczeniu z 2007 r. (uszkodzenie podnamiotowe mózgu itp.). Ta nowelizacja kryteriów rozpoznawania śmierci mózgu trwa powoli, powodując nawet zniecierpliwienie w niektórych kręgach – mówi profesor. Ale nigdzie w świecie takie nowelizacje nie trwały krócej niż kilka lat, m.in. po to, żeby nie pozostawić wątpliwości, nie dać pretekstu środowiskom kontestującym koncepcję śmierci mózgu – dodaje prof. Bohatyrewicz.

– W drugiej połowie XX w. badacze centralnego układu nerwowego zdali sobie sprawę z zależności między tzw. wrotami śmierci – kontynuuje prof. Bohatyrewicz. – By organizm funkcjonował, krew musi roznosić czynniki odżywcze i tlen z atmosfery za pośrednictwem układu oddechowego, którym zarządza mózg – gdy człowiek przestaje oddychać, w trybie natychmiastowym tlen przestaje docierać do mózgu i następuje śmierć; tak samo dzieje się w przypadku nagłej dysfunkcji układu oddechowego (zablokowana wymiana gazowa) – kolejność utraty funkcji jednego z tych systemów nie ma znaczenia.


Wraz z intensywną terapią (wentylacja respiratorem) funkcja mózgu sterująca oddychaniem znalazła swój fizjologiczny awatar.

– Mózg nie żyje, ośrodek oddechowy w mózgu nie funkcjonuje, a wentylacja organizmu podtrzymuje funkcje życiowe. Podobnie można zastąpić czynność układu krążenia (ECMO, sztuczne komory serca, przeszczep serca). Powstał zatem problem ustalenia, kiedy następuje śmierć człowieka. Praktycznie to rozpoznawanie na podstawie kryteriów krążeniowych było/jest najłatwiejsze (tętno, EKG, podstawowe cechy neurologiczne). Zespół pogotowia ratunkowego, dyżurny lekarz w szpitalu stwierdza zatrzymanie krążenia; w przypadku niepodjętej (bo niecelowej) resuscytacji, lub jeśli nie przywróci ona akcji serca – zatrzymanie krążenia i zgon. W rozwiązaniu dylematu pomogła obserwacja – zauważono, że część wentylowanych pacjentów (w wyniku destabilizacji w mechanizmie zatrzymania krążenia) umiera. Sekcje zwłok ukazały ich mózg w stanie rozkładu – stało się oczywiste, że uległ on nieodwracalnemu uszkodzeniu znacznie przed zatrzymaniem krążenia i stwierdzeniem zgonu. Tak powstało domniemanie o wcześniejszej, w stosunku do braku funkcji krążenia krwi, śmierci mózgu. Czy w związku z tym leczenie tego pacjenta już od dawna było daremne? – zapytano. W latach 60., 70. nałożyło się na to przeszczepianie narządów. By pobierany narząd nie uległ zbyt dużemu uszkodzeniu w procesie umierania dawcy, pobierano go po stwierdzeniu śmierci w mechanizmie nieodwracalnego zatrzymania krążenia, czyli wtedy, gdy śmierć człowieka nie budziła najmniejszej wątpliwości. Nie było wtedy intensywnej terapii, tylko intensywny nadzór przy oddziałach chirurgicznych. Leczono chorego z uszkodzeniem OUN, najczęściej po urazie, a gdy stawało się oczywiste, że leczenie jest nieskuteczne, że wkrótce nastąpi zgon, zawiadamiano zespół transplantacyjny. Chorego leczono zgodnie z ówczesną wiedzą tak długo, jak było można, po nieskutecznej próbie resuscytacji podejmowano decyzję pobrania narządów (wtedy nerek).


Później w ramach Komisji Harwardzkiej powstały pierwsze kryteria rozpoznawania śmierci mózgu na podstawie całkowitej arefleksji pniowej (brak odruchów z obszaru unerwienia pnia mózgu) i braku przepływu mózgowego (potwierdzanego angiografią mózgową). Te kryteria zaimplementował w Polsce zespół pod kierunkiem prof. Witolda Jurczyka (1984). Odtąd nie pobierano już nerek po stwierdzeniu nieodwracalnego zatrzymania krążenia, tylko po rozpoznaniu śmierci mózgu. Rozpoczęła się nowa era. Było kilka nowelizacji kryteriów śmierci mózgu, w 1990 r. od Brytyjczyków zapożyczyliśmy kryteria rozpoznawania śmierci pnia mózgu. Znowelizowane w 1996 r. obowiązywały do 2007 r. Kiedy na podstawie ustawy „transplantacyjnej“ (2005), uznano za właściwsze kryteria w oparciu o śmierć całego mózgu, znowelizowano je, ogłoszono w 2007 r. i obowiązują do dziś. Obecnie trwa ich kolejna, wspomniana już nowelizacja.

– Kryteria stwierdzania śmierci ulegają ewolucji wraz z postępem wiedzy medycznej i doświadczenia lekarskiego, przybywa bowiem nowych metod i technologii, procedur diagnostycznych i terapeutycznych (np. włączenie do procedur ustalania śmierci mózgu nowych metod instrumentalnych jako uzupełnienie badań klinicznych, w niektórych przypadkach rozstrzygające). „W świetle postępu w medycynie i intensywnej terapii, z naukowego i praktycznego punktu widzenia okazało się być potrzebne i słuszne w wybranych przypadkach odstępowanie od stwierdzania śmierci człowieka na podstawie rozpoznania nieodwracalnego zatrzymania krążenia na rzecz stwierdzania jej na podstawie rozpoznania śmierci mózgu“. Istnieją nadal granice możliwości medycyny, a jedną z nich jest śmierć mózgu – referuje prof. Bohatyrewicz formułę z preambuły nowej, uzgodnionej w Montrealu, zarazem sąd ekspertów obecnej komisji ewaluacyjnej – i własny.

Do śmierci mózgu dochodzi w różnych mechanizmach. Dawniej były to głównie urazy czaszkowo-mózgowe, dziś dominują schorzenia typowe dla wieku starszego (w starzejącym się społeczeństwie), które wtórnie odpowiadają za krwawienia śródczaszkowe, udary niedokrwienne itp. Jest też nowe zjawisko – tzw. poniedokrwienna śmierć mózgu u chorych po zatrzymaniu krążenia spowodowanym chorobami serca. Do takich chorych wyjeżdżają zespoły pogotowia ratunkowego, rozpoczynają resuscytację, a możliwych scenariuszy jest wiele: może ona okazać się nieskuteczna (zgon), chory może wrócić do stanu wyjściowego, może też powstać wiele stanów pośrednich: mniejsze lub większe uszkodzenie mózgu po zatrzymaniu krążenia, a w znacznej części przypadków – śmierć zbyt długo niedotlenionego mózgu. Prognoza jest taka, że niedługo największa liczba rozpoznawanych śmierci mózgu następować będzie z powodu wtórnego uszkodzenia mózgu na skutek zatrzymania krążenia – twierdzi prof. Bohatyrewicz.


Bardzo ważną kwestią, zdaniem prof. Romana Danielewicza, szefa Poltransplantu, od dawna postulowaną przez transplantologów, jest przeniesienie dokumentu na temat kryteriów śmierci mózgu z ustawy „transplantacyjnej” (gdy była pisana w 1996 i 2005 r., nie było takich kryteriów w żadnych innych ustawach dotyczących zawodu lekarza, więc ze względu na konieczność ich doprecyzowania tam zostały opisane) do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty – tam jest ich miejsce. Wtedy zniknie pokutujące błędne podejście, że rozpoznawanie śmierci mózgu ma zawsze kontekst pobrania narządów. Tymczasem śmierć mózgu powinna być rozpoznawana w celu stwierdzenia zgonu i zakończenia niecelowego leczenia. Ewentualne pobranie narządów to sprawa wtórna. W 2015 r. na spotkaniu Krajowej Rady Transplantacyjnej z udziałem ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła także uznano, że protokół – dokument ogólny – nie powinien być związany z ustawą „transplantacyjną“. Propozycja tego „transferu” znajdzie się w podsumowaniu prac zespołu kierowanego przez prof. Bohatyrewicza.

– Czeka nas poważna dyskusja na temat kresu życia: leczenia chorego tak długo, jak długo może z tego odnieść korzyść: bez przedłużania umierania – niepotrzebnej resuscytacji, bezcelowego intensyfikowania terapii, zbędnych procedur – na rzecz zapewnienia mu komfortu, zniesienia bólu, zapewnienia farmakologicznie spokoju – spokojnej śmierci – mówi prof. Bohatyrewicz. – Największym problemem nie są tu kryteria medyczne, ale spory światopoglądowe i polityczne. W oddziałach szpitali umierali, umierają i będą umierać ludzie, bo każdy, kto się urodził – umrze. Medycyna potrafi podtrzymywać gasnące funkcje ciała, ale gdy nie ma szansy na wyleczenie, robi to z ewidentną szkodą dla pacjenta, przedłużając jego cierpienie i umieranie. Nawet w świetle nowoczesnej wiedzy – życie i śmierć człowieka stanowią tajemnicę, nierozwiązaną dotąd nawet (zwłaszcza) przez filozofów. Daremnie byłoby szukać jej wyjaśnienia wśród szumu maszyn i świateł monitorów na sali intensywnej terapii.