Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 33–48/2023
z 21 czerwca 2023 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Wprowadzanie opieki koordynowanej to proces obliczony na lata

Małgorzata Solecka

Z Andrzejem Zapaśnikiem, ekspertem Federacji Porozumienie Zielonogórskie, prezesem przychodni BaltiMed rozmawia Małgorzata Solecka.



SZ: Czy wdrażanie opieki koordynowanej w POZ już w tej chwili można uznać za sukces? Sądząc po tonie dyskusji na różnego rodzaju kongresach, konferencjach – tak. Panuje przekonanie, że obawy się nie sprawdziły, a rzeczywistość – w zakresie zgłaszania do programu – przerosła oczekiwania. Podpisuje się Pan pod tym?

Andrzej Zapaśnik: Coś w tym jest, i jak zwykle, gdy pojawia się perspektywa sukcesu, na horyzoncie jest też wielu jego ojców. Może więc zanim powiemy, jak jest, warto wrócić do tego, jak było i przypomnieć sobie historię powstania obecnego modelu opieki koordynowanej. Bo gdy minister zdrowia mówi, że wprowadzanie opieki koordynowanej jest sukcesem, dlatego że udało się przekonać Porozumienie Zielonogórskie, sugerując, jakoby ta organizacja była przeciw wprowadzaniu modelu koordynacji, mija się z faktami. Podobnie zresztą, w ślad za szefem, te tezy wygłaszają niektórzy urzędnicy, mówiąc o FPZ jako „wielkim hamulcowym” koordynacji. To nieprawda. Porozumienie Zielonogórskie nie tylko nie było przeciwne opiece koordynowanej, ale wręcz wypracowało ten model funkcjonowania POZ. Wiem o tym chyba najlepiej, bo byłem jedną z osób uczestniczących w zespole Banku Światowego, którego zadaniem było przygotowanie modelu opieki koordynowanej na potrzeby pilotażu POZ Plus. W latach 2013–2014 pracowaliśmy nad modelem dla dużych placówek POZ, takich, które koordynację mają niejako wpisaną w DNA. Już wtedy na poziomie zarządu FPZ dyskutowaliśmy o opiece koordynowanej jako docelowym modelu dla wszystkich, czy też niemal wszystkich, podmiotów. I efektem tych rozważań, dyskusji, było zaproszenie mnie do zespołu Banku Światowego, który przygotowywał założenia pilotażu POZ Plus. Przychodziłem do tego zespołu z modelem przeznaczonym właśnie dla większych podmiotów, czyli koordynowaną ambulatoryjną opieką zdrowotną, ale otrzymałem zadanie przygotowania modelu dla praktyk lekarzy rodzinnych. Miałem wątpliwości i wręcz się upierałem, że nie czuję się kompetentny, ale dostałem wsparcie kolegów z FPZ. I właśnie w ten sposób, dzięki zaangażowaniu lekarzy rodzinnych z Porozumienia Zielonogórskiego, powstał model opieki koordynowanej, o którym dziś rozmawiamy. Żeby oddać sprawiedliwość, bardzo duże zasługi na tym polu ma ówczesny prezes NFZ, dr Tadeusz Jędrzejczyk. Bo to w czasie rządów poprzedniej koalicji PO-PSL podjęto decyzję o potrzebie wdrażania opieki koordynowanej. To prezes Jędrzejczyk podpisał umowę z zespołem Banku Światowego na przygotowanie modelu POZ Plus. Oczywiście, na plus trzeba zapisać, że mimo zmiany ekipy rządzącej program został utrzymany i kierunek – w stronę koordynacji – się nie zmienił. Wspierał go mocno pierwszy minister zdrowia w rządach PiS, czyli Konstanty Radziwiłł, który jasno określił, że jest zainteresowany modelem adresowanym do małych podmiotów.

SZ: Ale w pewnym momencie – i to jeszcze na długo zanim Adam Niedzielski został ministrem zdrowia i zaczął „przyspieszać” w sprawie koordynacji, lekarze rodzinni weszli w spór na tym tle. Co było przyczyną?

A.Z.: Model opieki koordynowanej nad chorymi przewlekle wypracowany w ramach zespołu Banku Światowego, oparty na szerokich konsultacjach środowiskowych, nie budził kontrowersji, natomiast kością niezgody, o czym warto przypomnieć, były narzucone przez NFZ i dopisane do pilotażu POZ Plus bilanse zdrowia. Wymagały one ogromnego zaangażowania sił, nieadekwatnego do uzyskiwanych korzyści. W połączeniu z wyśrubowanymi warunkami przystąpienia, jakie postawił Fundusz, żadna praktyka lekarza rodzinnego ani podmiot realizujący wyłącznie POZ, nie weszły do pilotażu POZ Plus. Doszło do paradoksalnej sytuacji, w której model opracowany z myślą o praktykach lekarskich, małych poradniach, był w pilotażu testowany przez duże podmioty. W ten sposób, można powiedzieć, twórcy, czy też współtwórcy projektu opieki koordynowanej zostali skazani na jego kwestionowanie, na status oponentów. W pilotażu zaś w większości uczestniczyły duże podmioty mające podstawową opiekę zdrowotną, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i rehabilitację, funkcjonujące w kilku, kilkunastu, a czasami nawet w kilkudziesięciu przychodniach.

SZ: Czyli model koordynacji, zakładający konieczność współpracy praktyk lekarskich ze specjalistami „ćwiczono” na podmiotach, które we własnym zakresie zapewniały pacjentom wszystkie świadczenia?

A.Z.: Tak. I pilotaż POZ Plus generalnie nie spełnił, przynajmniej moich, oczekiwań, właśnie dlatego: nie został przetestowany w małych praktykach. Myśmy, przyznaję, mieli w tej sprawie wiele obaw. Ale teraz okazało się, że te rozwiązania, które przygotowaliśmy wiele lat temu z myślą o małych podmiotach obroniły się. Okazały się korzystne i przyjazne. Zresztą warto przypomnieć, że prace zespołu Banku Światowego nad pilotażem POZ Plus nie poszły na marne – na ich podstawie powstały założenia do ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, do której wpisano te elementy opieki koordynowanej, które obecnie są realizowane. Nie chcę niczego ujmować obecnemu ministrowi zdrowia, bo rzeczywiście to jego decyzje spowodowały wdrożenie obecnego modelu opieki koordynowanej w POZ, ale na pewno nie jest tak, że założenia tego modelu zostały wymyślone w ostatnich dwóch, trzech latach. A konflikty, jakie odbiły się na pracach powołanego przez ministra zdrowia zespołu ds. zmian w POZ, który przygotowywał wdrożenie opieki koordynowanej i odejście z tego zespołu przedstawicieli Porozumienia Zielonogórskiego, miały zupełnie inne podłoże niż niechęć do opieki koordynowanej. Gdybym miał wskazywać osoby najbardziej zasłużone ze środowiska świadczeniodawców w ostatnich dwóch, trzech latach, to na pewno są to: prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowa z medycyny rodzinnej, Tomasz Zieliński, wiceprzewodniczący ministerialnego zespołu i przedstawiciel FPZ jednocześnie i Paweł Żuk. Nie tylko przygotowali oni rekomendacje dla Ministerstwa Zdrowia i NFZ, ale też – we trójkę – pilnowali, by w aktach wykonawczych, w rozporządzeniu ministra zdrowia i zarządzeniu prezesa NFZ, znalazły się zapisy zgodne z rekomendacjami zespołu. Tylko współpraca urzędników i decydentów z praktykami, chociaż nie zawsze łatwa, daje szansę na sukces.

SZ: I ten sukces jest?

A.Z.: Jedna trzecia podmiotów POZ złożyła wnioski o przystąpienie do opieki koordynowanej. To bardzo dużo. Nadspodziewanie dużo. To jest na pewno zasługa wielu osób, również ministra Adama Niedzielskiego. Ale też to jest nasz sukces, środowiska podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzy rodzinnych. A także ogromny sukces prof. Mastalerz-Migas, która jako konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej bardzo dba o wzorcowe relacje z lekarzami rodzinnymi i organizacjami ich reprezentującymi. Nie ma wątpliwości, że jest to również duży sukces FPZ. To dzięki negocjatorom Porozumienia Zielonogórskiego uruchomiono mechanizmy, które zachęciły lekarzy do myślenia o przystąpieniu do opieki koordynowanej. To my zaproponowaliśmy, m.in., by małe podmioty otrzymały miesięcznie do końca roku po 6,5 tysiąca złotych z przeznaczeniem na uruchomienie koordynacji. Warunkiem jest tylko przystąpienie do programu, podpisanie umowy – nie trzeba rozpoczynać świadczenia opieki, bo właśnie małe podmioty muszą zyskać czas i możliwości na przygotowania. Dla małych poradni taki zastrzyk gotówki, zwłaszcza w warunkach inflacji, nie jest bez znaczenia. Część tych małych podmiotów, część lekarzy, bardzo szybko przekonała się, że ten model jest korzystny zarówno dla pacjentów, jak i dla nich samych, porządkuje pracę. I stali się wręcz ambasadorami idei koordynacji wśród lekarzy rodzinnych, w środowisku praktyk lekarzy rodzinnych. Na 1200 wszystkich podmiotów, które podpisało umowy na opiekę koordynowaną, ok. 700 należy do Porozumienia. Stanowi to ponad połowę naszych członków.

SZ: Pierwsza fala chętnych do opieki koordynowanej jest imponująca, ale czy możliwe jest utrzymanie takiego tempa w dłuższej perspektywie? Widzi pan jakieś rafy, które mogą zatrzymać proces?

A.Z.: Przede wszystkim trzeba pamiętać, że podpisanie umowy to jedno, a rozpoczęcie świadczenia opieki koordynowanej – drugie. Teraz przyjdzie czas weryfikacji, ile podmiotów, które podpisało umowę, przeorganizuje swoje zasoby i zacznie realizować opiekę koordynowaną w praktyce.

SZ: Słyszymy jednak, że co piąty podmiot podpisał umowę na opiekę koordynowaną i jest nią otoczona jedna trzecia pacjentów z list aktywnych, oczywiście tych, którym opieka koordynowana się w ogóle należy.

A.Z.: Tylko formalnie. W mojej ocenie nadal duża część podmiotów, które podpisały umowy, jeszcze nie rozpoczęła opieki koordynowanej. Ci lekarze dopiero sami się uczą, przygotowują swoje zespoły. Może ćwiczą udzielanie pierwszych porad kompleksowych. Widząc zapotrzebowanie na wiedzę, które jest nieprawdopodobnie wielkie, uruchamiamy, w ramach FPZ, Akademię Opieki Koordynowanej, przygotowujemy materiały edukacyjne. Organizujemy spotkania, szkolenia. Nie ma tygodnia od początku roku, żebyśmy – w takim czy innym składzie – nie realizowali szkoleń w regionach. W FPZ funkcjonuje zespół ds. szkoleń w zakresie opieki koordynowanej, w którym uczestniczą przedstawiciele wszystkich województw. Chodzi o to, by wypracować optymalne narzędzia, na przykład w kwestii porad edukacyjnych. Okazuje się, że to nie jest proste. Z jednej strony pielęgniarki – przede wszystkim środowiskowe – latami prowadziły przecież działania edukacyjne, ucząc pacjentów przewlekle chorych funkcjonować z tą chorobą. Przekazywały wiedzę o właściwym stylu życia, uczyły pomiarów ciśnienia, stężenia glukozy i wielu innych kwestii, ale teraz, gdy słyszą, że mają udzielać porad edukacyjnych według określonych standardów, mają obawy.

SZ: Mentalne?

A.Z.: Na pewno trochę też, ale w grę u części pielęgniarek mogą też wchodzić obawy co do własnych umiejętności. Dlatego potrzebne są szkolenia, wiedza, narzędzia. Wracając do pytania o dynamikę wzrostu liczby podmiotów w opiece koordynowanej, myślę, że ci, którzy byli na ten moment zainteresowani tym modelem opieki już umowy podpisali. Patrząc po moim regionie, czyli Pomorzu, widać, że dynamika słabnie. Mamy ok. 260 podmiotów POZ, z czego umowy podpisało ok. 80. W tym 55 z naszego Związku, na 135 członków realizujących POZ. Ale w kwietniu przybyły tylko trzy nowe placówki. Myślę, że w lipcu, może w sierpniu powinniśmy wiedzieć, ile podmiotów POZ zaczęło realizować świadczenia opieki koordynowanej, i w jakim zakresie. Bo to też jest ważne – część poradni może realizować początkowo tylko wąski zakres opieki koordynowanej. I to też jest w porządku, bo naprawdę trudno się spodziewać, by wszyscy nagle skoczyli na głęboką wodę.

SZ: Ale przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia czy NFZ podpowiadają pacjentom, żeby naciskali na swoich lekarzy w sprawie wprowadzania opieki koordynowanej. A może nawet decydowali się na zmianę na taką, która oferuje ten model. To dobry pomysł?

A.Z.: Myślę, że pacjenci w dużym stopniu są przyzwyczajeni do swoich lekarzy i nie spodziewałbym się dużych migracji między poradniami tylko z tego powodu, że ktoś świadczy, lub nie świadczy, opiekę koordynowaną. Pacjenci oczywiście mają prawo pytać, ale też warto pamiętać, że nie każda poradnia ma, czy będzie mieć, możliwości zapewnienia tego modelu.

SZ: Ze względu na ograniczony dostęp do specjalistów? Kilka miesięcy temu eksperci wskazywali właśnie ten obszar jako wąskie gardło projektu.

A.Z.: Są województwa, w których na poradę u specjalisty czeka się kilka miesięcy prywatnie, nie mówiąc o terminach na NFZ. I to dotyczy nie tylko endokrynologów, ale też kardiologów. Oczywiste jest, że również lekarze POZ w tych regionach będą mieć problemy z pozyskaniem chętnych do współpracy za stawki, jakie mogą zaproponować. Niewykluczone zresztą, że trzeba będzie – po pewnym czasie – dokonać jakichś modyfikacji, szukać fakultatywnych rozwiązań, bez których model opieki koordynowanej ugrzęźnie na jakimś poziomie, dalekim od satysfakcjonującego. Osobiście jestem zwolennikiem takiego rozwiązania, że tam, gdzie lekarze POZ nie będą w stanie sami znaleźć specjalistów dziedzinowych, podpisywanie umów powinien wziąć na siebie płatnik. Być może nawet trzeba to połączyć z jakąś ofertą dla poradni AOS – że przystępując do takiej umowy zyskują dodatkowe punkty na etapie postępowania konkursowego.

SZ: Czy jest na stole pomysł, by opieka koordynowana stała się obligatoryjnym modelem?

A.Z.: O obligatoryjności nie ma, przynajmniej na razie, mowy. Wprowadzanie opieki koordynowanej to proces, jak podkreślamy wszyscy, obliczony na lata. Nie można go sztucznie przyspieszać.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Prosimy o zmiany

Z Agnieszką Lewonowską-Banach, pielęgniarką, dyrektor Zakładu Aktywności Zawodowej U Pana Cogito Pensjonat i Restauracja w Krakowie; sekretarzem Stowarzyszenia Rodzin Zdrowie Psychiczne; członkinią Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia rozmawia Katarzyna Cichosz.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Promieniowanie ultrafioletowe

Piękna opalenizna zwykle kojarzy się ze zdrowiem. Czy jest to dobre skojarzenie? Dla wielu tak. To ich przyciągają solaria, by niezależnie od pory roku mogli wyglądać jak po pobycie na nadmorskiej plaży. Opalanie to ekspozycja naszej skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Efekty tego oddziaływania na ludzką skórę budzą coraz większy niepokój świata medycznego, a ze zdrowiem niewiele mają wspólnego (...)

Rak jajnika – nowe przeciwciało monoklonalne

Wodobrzusze jest w raku jajnika niezależnym złym czynnikiem prognostycznym. Podczas gdy odsetek 5-letnich przeżyć w III i IV stopniu zaawansowania raka jajnika bez wodobrzusza wynosi 45 proc., przy wodobrzuszu obniża się do zaledwie 5 proc. Wiąże się to z faktem, że obecność ascitesu wiąże się zwykle z opornością na leczenie chemioterapią. Obiecujacą opcją terapeutyczną jest stosowanie revomabu (catumaxomab) – przeciwciała trójfunkcyjnego podawanego dootrzewnowo u pacjentów z nowotworami EpCAM-pozytywnymi, kiedy standardowa terapia nie jest już możliwa. (...)




bot