Witamina D kontrowersje i fakty

Niedobór witaminy D może dotyczyć nawet 90 procent Polaków. Czy ten argument wystarcza jednak, by rutynowo zalecać suplementację u wszystkich pacjentów i czy zawsze takie postępowanie jest bezpieczne?

Upłynęło już prawie dziesięć dekad od zidentyfikowania witaminy D i opisania jej roli w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz metabolizmu kostnego. Chociaż funkcję tę w dalszym ciągu uznaje się za najistotniejszą, to jednak na podstawie badań przeprowadzanych w ostatnich latach wiedza o witaminie D oraz jej metabolitach stale rośnie i obejmuje coraz to nowsze aspekty zdrowotne. Na przełomie ostatnich lat opublikowano wyniki szeregu eksperymentów medycznych ukazujących wpływ witaminy D na przebieg wielu chorób, w tym nie tylko tych związanych z metabolizmem kostnym. Udowodniono również pozytywne działanie witaminy na układ sercowo-naczyniowy, oddechowy, ośrodkowy układ nerwowy, prawidłową pracę nerek, wątroby, a nawet prewencję zespołu metabolicznego i rozwoju cukrzycy, zmniejszenie częstości psychoz w przebiegu niektórych chorób psychicznych i wiele, wiele innych.

Aktualne rekomendacje dotyczące suplementacji witaminy D dla populacji polskiej pochodzą z wytycznych dla Europy Środkowej z 2013 r. oraz rekomendacji polskich z 2009 roku. Zwraca się w nich uwagę na zasadność uzupełniania niedoborów witaminy D nie tylko w prewencji rozwoju krzywicy u dzieci oraz osteomalacji i osteoporozy u kobiet po okresie menopauzy. Rozległe spektrum działania witaminy i korzyści wynikające z utrzymywania jej optymalnego stężenia w surowicy krwi wydają się uzasadniać słuszność włączania suplementacji u o wiele szerszego grona pacjentów.

Metabolity witaminy D obejmują grupę związków steroidowych, za których podstawową funkcję uważa się regulację absorpcji wapnia w jelitach i utrzymywanie homeostazy wapniowo-fosforanowej organizmu. Podaż witaminy D drogą pokarmową jest w dużym stopniu ograniczona i przeważnie niewystarczająca dla zaspokojenia zapotrzebowania organizmu (dzienne rekomendowane spożycie szacuje się na około 10 µg u zdrowych, dorosłych osób i dzieci po ukończeniu czwartego roku życia). Z tego względu w niektórych uprzemysłowionych krajach półkuli północnej wzbogaca się część produktów spożywczych o jej zawartość. Wraz z pożywieniem dostarcza się głównie witaminę D2. Forma D3 produkowana jest w skórze pod wpływem ekspozycji na promieniowanie UVB. Jednak dopiero po przeprowadzeniu hydroksylacji w wątrobie powstają aktywne metabolity, które organizm jest w stanie spożytkować. Kalcyfediol, czyli witamina D hydroksylowana w pozycji 25, transportowany jest dalej do nerek, w których zachodzi kolejna przemiana z wytworzeniem najbardziej aktywnej formy – kalcytriolu.

W praktyce klinicznej, celem sprawdzenia zawartości witaminy D w organizmie, dokonuje się głównie pomiarów stężenia kalcyfediolu w surowicy krwi, ze względu na najdłuższy okres połowicznego półtrwania tego metabolitu oraz jego bezpośredniego odniesienia do ilości dostępnego metabolitu D3. W zależności od instytucji wydającej zalecenia oraz kraju ich pochodzenia, za optymalne stężenie uznaje się wartości od 20 ng/ml (50 nmol/l) lub od 30 ng/ml (75 nmol/l). Osiągnięcie tego ostatniego (a odnosi się on do populacji polskiej) możliwe jest przy dziennym spożyciu witaminy D na poziomie 4000 IU.
W literaturze można znaleźć duże rozbieżności wśród obecnie publikowanych danych dotyczących rekomendowanego stężenia witaminy D. Pewien problem stwarza ustalenie odpowiedniego dawkowania oraz formy podawanych metabolitów. Cholekalcyferol (witamina D3) wykazuje się najwyższą biodostępnością przy podaniu doustnym. Natomiast aktywne metabolity jak kalcyfediol oraz kalcytriol, chociaż wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań w postaci hiperkalcemii i hiperkalciurii, to jednak mogą być przydatne w leczeniu niedoborów u pacjentów z marskością wątroby lub niewydolnością nerek. Dodatkowa trudność w ustalaniu wskazań do suplementacji wynika z dużej zmienności badanego stężenia witaminy D nawet w próbkach pobranych jednoczasowo u tego samego pacjenta, a także zmienność reakcji na identyczne dawki poszczególnych związków. Poza tym w wielu przeprowadzonych badaniach nie uwzględniano działań niepożądanych czy ryzyka wynikającego z proponowanej strategii postępowania. W nielicznych opublikowanych wynikach eksperymentów, w których skupiono się na tych aspektach, udało się znaleźć zależność pomiędzy osiągnięciem zawartości witaminy D w surowicy krwi uznawanej za optymalną (powyżej 30 ng/ml) a zwiększonym ryzykiem infekcji dróg oddechowych u chorych na astmę oskrzelową oraz wzrostem zagrożenia upadkami w grupie pacjentów powyżej 75. roku życia. Wszystkie te rozbieżności stwarzają kontrowersje wokół witaminy D i sugerują konieczność kontynuowania eksperymentów dla ujednolicenia stanowiska i odpowiedzi na podstawowe pytania: jak w sposób skuteczny i odpowiedzialny suplementować witaminę D oraz kto powinien ją otrzymywać?

W wytycznych z 2013 roku, opracowanych przez zespół ekspertów dla mieszkańców Europy Środkowej, uznano za zasadne włączanie profilaktycznych dawek witaminy D u wszystkich zdrowych, dorosłych pacjentów oraz dzieci powyżej pierwszego roku życia w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna w miesiącach letnich nie zapewnia wystarczającej produkcji witaminy D, a także u osób powyżej 65. roku życia. U wszystkich noworodków suplementacja witaminą D powinna być włączona od pierwszych dni życia niezależnie od sposobu żywienia (karmienie piersią lub sztucznymi mieszankami). Zwraca się również uwagę na odpowiednią podaż witaminy D u kobiet planujących ciążę według schematu dla osób dorosłych i zasadność włączania wyższych dawek wkrótce po potwierdzeniu ciąży. Udowodniono związek pomiędzy właściwym stężeniem witaminy D we krwi, a spadkiem ryzyka (nawet dwukrotnym!) porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego i niskiej masy urodzeniowej (poniżej 2500 g). Warto zaznaczyć, że osoby otyłe oraz o prawidłowej masie ciała (z wartościami wskaźniku masy ciała – BMI mieszczącymi się w zakresie pomiędzy 18,5 a 20 kg/m²) jednak mające duży procentowo udział tkanki tłuszczowej w budowie ciała, powinny stosować zwiększone dawki suplementacyjne witaminy D ze względu na jej sekwestracje w tkance tłuszczowej organizmu. Ma to duże znaczenie w populacji polskiej, gdzie stany niedoborowe mogą w zależności od opracowania dotyczyć od 70 do nawet 90 procent ludności.

Niektóre strategie postępowania sugerowały zasadność korzystania ze sztucznych źródeł promieniowania ultrafioletowego w okresach jesienno-zimowych. Zwłaszcza w krajach półkuli północnej, gdzie okres o dostatecznie intensywnym promieniowaniu słonecznym zapewniającym wystarczającą syntezę skórną witaminy D trwa bardzo krótko. Udział promieniowania UVB wytwarzanego przez lampy w solariach jest jednak bardzo niski i mieści się w zakresie od 0,5 do 1,5 procent. Dodatkowo światło, któremu poddawani są użytkownicy solariów ma bardzo dużą moc odpowiadającą narażeniu na działanie energii słonecznej na wysokości równika, w samo południe, przy bezchmurnym niebie. Ludność rasy kaukaskiej nie jest przystosowana do ekspozycji na tak intensywne promieniowanie. Do tego należy mieć na uwadze stan techniczny lamp używanych w solariach, które często nie spełniają wymaganych standardów, a rodzaj i dawka promieniowania może być w nich niepewna. Dlatego, chociaż ekspozycja na sztucznie wytworzone światło ultrafioletowe może przyczynić się do wzrostu syntezy skórnej witaminy D i być skuteczna w prewencji stanów niedoborowych, to jednak ze względu na istotne ryzyko rozwoju nowotworów skóry u pacjentów przyjmujących taką strategię postępowania, obecnie nie jest ona zalecana i w coraz większej liczbie krajów oferowanie takich zabiegów poza placówkami medycznymi zaczyna być prawnie zakazane. Warto zaznaczyć, że chociaż utrzymywanie optymalnego stężenia witaminy D w organizmie ma udowodnione znaczenie w prewencji rozwoju chorób onkologicznych narządów wewnętrznych, to jednak jej działanie w stosunku do nowotworów skóry, na które najbardziej narażeni są użytkownicy solariów, jest ograniczone i niewystarczające do zniwelowania ryzyka powstawania mutacji oraz jej dalszych następstw. Dodatkowo promienie UVA, których ilość przeważa w świetle emitowanym w lampach solarnych, przyczynia się w znacznej mierze do powstawania wolnych rodników i przyspieszenia procesów starzenia skóry.
Podsumowując, należy uznać, że suplementacja witaminy D celem prewencji stanów niedoborowych w populacji polskiej wydaje się nie tylko korzystna, ale i bardzo potrzebna. Zwłaszcza w miesiącach zimowych, kiedy natężenie promieniowania słonecznego docierającego do powierzchni ziemi jest niewystarczające dla zapewnienia odpowiedniej syntezy skórnej. Dotychczas przeprowadzone badania wydają się bezapelacyjnie przekonywać o pozytywnych rezultatach wynikających z wdrożenia takiego postępowania i chociaż publikacje skupiają się raczej na zaletach i pozytywnych skutkach wynikających z włączania powyżej proponowanej profilaktyki i leczenia, niż analizie ewentualnych działań niepożądanych, to jednak w świetle wszystkich dostępnych danych suplementacja witaminy D zdaje się być zarówno bezpieczna, jak i wręcz bezwzględnie konieczna dla zdrowia.