Wakacje od rozumu

Elżbieta Cichocka

Przekształcony w spółkę szpital powinien się składać z 2 części: ryzykownej działalności medycznej i odrębnego bytu prawnego, dysponującego budynkiem i wyposażeniem. Kiedy spółka prowadząca działalność medyczną upadnie, właściciel
wydzierżawi majątek innemu podmiotowi.

Przez całe lata stetoskop był symbolem zawodu. Lekarza na zdjęciu od laboranta czy kucharza odróżniało to, że na białym fartuchu miał jeszcze słuchawki. Aż tu nagle okazało się, że posiadanie stetoskopu doprowadziło do utraty kontraktu z NFZ. Kiedy jedna z placówek na Śląsku wpisała w wykazie sprzętu stetoskop, NFZ wytknął jej brak… fonendoskopu.

Ranking jednostek zasługujących na kontrakt powstaje w sposób ponoć całkowicie zobiektywizowany, bo za pomocą komputera. Trudno mieć pretensje do komputera, że nie zna synonimów, bo to człowiek pisze program. W programie człowiek ustala, ile punktów i za co dostaje placówka.

Zapotrzebowanie na kontrakty jest znacznie większe niż pula pieniędzy w NFZ, więc często zdarzają się dziwne wyniki konkursów. Bywa, że milionowe kontrakty dostają świadczeniodawcy istniejący tylko na papierze. Zdarza się, że placówka składająca ofertę nie ma już kluczowego specjalisty, bo w ostatniej chwili podkupiła go konkurencja. Walka o pieniądze z NFZ staje się coraz bardziej bezpardonowa i toczą ją zakłady publiczne z niepublicznymi, prywatne z prywatnymi, publiczne z publicznymi. Procedurą konkursową na Śląsku zainteresowały się nawet CBA i NIK, o czym doniosła „Gazeta Wyborcza”. Tylko czy ściganie i karanie poszczególnych osób będzie skuteczne, jeśli cały system skłania do zachowań, które z ich punktu widzenia są racjonalne i korzystne, ale ze społecznego punktu widzenia – bez sensu?

Klęska braku polityki

Niedawno rektor Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przekazał oddziałowi NFZ analizę przeprowadzoną przez pracowników uczelni. Wynika z niej, że właściciele placówek komercyjnych nie interesują się inwestowaniem w internę, pneumologię, neurologię, pediatrię, stacjonarne leczenie psychiatryczne, czyli w te dziedziny, które przynoszą straty. Ponadto w dziedzinach zyskownych, jak kardiologia inwazyjna, placówki prywatne selekcjonują pacjentów pod kątem ich „kosztochłonności” – ci najbardziej kłopotliwi trafiają do publicznych.

Raport wywołał niezwykłe oburzenie właścicieli prywatnych szpitali. Pracodawcy RP napisali: „Stanowczo sprzeciwiamy się wnioskom prezentowanym w raporcie. Uważamy, że ich publiczne prezentowanie w mediach jest nieuczciwe, nieuprawnione, nierzetelne i ma na celu szkalowanie niepublicznych szpitali”. I na koniec: „Mamy nadzieję, że ten dokument w żaden sposób nie wpłynie na poziom świadczeń kontraktowanych w szpitalach niepublicznych”. No i wyszło – chodzi o pieniądze.

Nie jestem w stanie zrozumieć, dlaczego konstatacja, że prywatny właściciel inwestuje tylko w opłacalne przedsięwzięcia, jest zaraz „szkalowaniem”? Byłoby naprawdę kuriozalne, gdyby wykładał swoje pieniądze na to, co z góry skazane jest na finansową klęskę.

O opłacalności czy jej braku w poszczególnych dziedzinach medycyny nie decyduje inwestor, on tylko dostosowuje się do warunków stworzonych przez płatnika. Natomiast struktura placówek prywatnych pokazuje dzisiaj błędy w taryfach świadczeń popełnione i przez kasy chorych, i potem NFZ. Być może dałoby się policzyć, ile pieniędzy się zmarnowało na inwestycje nietrafione z punktu widzenia potrzeb społecznych, ale kto miałby to zrobić i po co? Przecież miały nas uszczęśliwić rynek i konkurencja.

Wojna o kontrakty prowadzi do wniosku, że wszyscy politycy, którzy uwierzyli w zbawczą moc „niewidzialnej ręki rynku” jako regulatora systemu zdrowia, ponieśli klęskę. Klęska ta będzie coraz bardziej widoczna, bo z pieniędzmi jest krucho, a potencjał usługowy placówek, szczególnie tych prywatnych, wzrósł. Co zatem będzie za rok, trzy, czy za dwadzieścia?

Jedno wiemy na pewno. Za dwadzieścia lat wzrośnie armia ludzi starych, którzy mają to do siebie, że częściej chorują i wymagają stałej opieki. Bodźce finansowe każą zaś maksymalizować liczbę zabiegów inwazyjnych, szczególnie tych, które są nielimitowane. Podtrzymywanie zdrowia i kondycji społeczeństwa żadnemu świadczeniodawcy się nie opłaca.

Przedsiębiorstwo lecznicze

Czeka nas kumulacja błędów, kiedy placówki publiczne ulegną przyspieszonej i wymuszonej przez ustawę komercjalizacji.

Dla samorządów to już ostatni dzwonek, by podjąć decyzję, czy skomercjalizować zadłużone szpitale, czy dopłacać od przyszłego roku do ich bieżącej działalności. Szpital w Kostrzynie nad Odrą jest zadłużony na 100 mln zł, a roczny budżet całego powiatu to 30 mln.

Szpitale znowu osiągnęły poziom zadłużenia jak w pamiętnym 2003 r., kiedy komornicy zajmowali konta i pieczętowali sprzęt medyczny.

Bieżąca działalność wpędza w deficyt nawet te zozy, które dotychczas się bilansowały. Prawie 40% szpitali jest pod kreską, albo balansuje na granicy opłacalności. Nie dotyczy to już tylko spzozów, bo i spółki mają te same problemy. Jakby tego było mało, władze cały czas dokładają kosztów. Rosną wymagania dotyczące sprzętu i liczby zatrudnionych fachowców. Marek Wójcik ze Związku Powiatów Polskich alarmuje, że ostatnim gwoździem do trumny mogą być nowe standardy dotyczące OIOM. – Gdyby rozporządzenie ministra przeszło w przygotowanej wersji, to szpitale powiatowe musiałyby się zwinąć – mówi.

Pod koniec czerwca starosta piaseczyński zorganizował konferencję na temat komercjalizacji dla starostów i dyrektorów szpitali. Mogli się na niej dowiedzieć od firmy doradczej, że przekształcony szpital powinien się składać z dwóch części: jedna to działalność medyczna, która jest ryzykowna, a oddzielny byt prawny powinien stanowić sam budynek z jego wyposażeniem. „Budynek” ma realizować wszystkie usługi opodatkowane VAT-em, dzięki czemu podatek jest do odzyskania. Jeśli zasoby pozostaną własnością samorządu, to będą mniejsze emocje społeczne podczas procesu komercjalizacji. Kiedy zaś spółka prowadząca działalność medyczną upadnie, samorząd może wynająć majątek innemu podmiotowi.

Nikt z ekspertów nie miał wątpliwości, że spółki będą upadać. Ustawa o działalności leczniczej zawiera w sobie pułapkę – łatwość przekształceń. Nie trzeba się specjalnie napracować, jak z wcześniejszymi spółkami samorządowymi, a to oznacza, że zaczną się masowe wodowania dziurawych okrętów. – Z utęsknieniem czekam na pierwsze upadłości spółek – powiedział Marek Wójcik.

Jak tu zarobić

Wiadomo, że kolejki do leczenia nie są kolejkami do łóżek, tylko do pieniędzy. Nic dziwnego, że zainteresowani starają się znaleźć te pieniądze w kieszeniach pacjentów. Kontrowersje budzi możliwość pobierania opłat w publicznych szpitalach. W maju na stronach internetowych MZ ukazał się komunikat podpisany przez rzeczniczkę prasową ministerstwa, że spzoz nie może pobierać opłat od pacjentów.

Według prawnika ze związku powiatów Grzegorza Kubalskiego, taka interpretacja przepisów jest nieuprawniona. Bo obecnie spzoz – wg ustawy o swobodzie działalności gospodarczej – prowadzi działalność gospodarczą, zaś wg ustawy o działalności leczniczej jest podmiotem leczniczym nie będącym przedsiębiorcą. Autorytety prawne komentują, że w sytuacji ewidentnie sprzecznych przepisów można postępować i tak, i tak.

Komunikatem ministerstwa nie da się zatrzymać wzbierającej rzeki i niebawem coraz więcej samorządów pogodzi się z pobieraniem pieniędzy w swoich szpitalach z kieszeni ubezpieczonych. Część pacjentów będzie płacić za to, co jest w gwarantowanym koszyku świadczeń, a część nie, i zależeć to będzie od położenia szpitala i kondycji finansowej samorządu. Ładny pasztet prawny przygotowali nam politycy.

Tylko że oprócz zwiększenia poziomu chaosu na tym nieszczęsnym „rynku usług medycznych” – żadnej dodatkowej góry pieniędzy to nie przysporzy. Gdyby pacjentów chcących i mogących płacić za leczenie było dostatecznie dużo, to istniejące już placówki komercyjne nie biłyby się o kontrakty z NFZ. Po co byłaby im ta dodatkowa udręka administracyjna?

I jak nie stracić

Giełdowa spółka EMC przedstawiła się starostom na wspomnianej konferencji jako specjalistka od „wodowania dziurawych okrętów”. Oprócz własnego szpitala wybudowanego we Wrocławiu ma na Dolnym Śląsku jeszcze 5 przejętych od samorządów, jeden w Piasecznie i jeden w Kamieniu Pomorskim.

Na Dolnym Śląsku w oparciu o swoją bazę zaczęła koordynować opiekę medyczną – pacjenci jak po sznurku przechodzą na wyższy poziom leczenia, kiedy to potrzebne. Dzięki koordynacji krócej czekają w kolejce do specjalisty, a jednocześnie nie generują zbędnych kosztów. Dla wszystkich szpitali jest prowadzona jedna księgowość, a firma doradcza radzi im, jak oszczędzać. Andrzej Krupa, który kilka lat temu pracował w NFZ, dziś prowadzi firmę z zakresu controllingu medycznego. Opowiada, że jakość danych, jakie gromadzi NFZ, nie pozwala na optymalizację kosztów, bo są one niepełne i nie pokazują wszystkich działań medycznych. Jeśli np. szpital wykonał 106 cholecystektomii, a wykazał 71 znieczuleń, to czy należy wnosić, że 35 pacjentów było operowanych bez znieczulenia, czy też raczej, że dane zbierane w szpitalu są niekompletne?

Na podstawie swoich danych EMC opracowuje wytyczne diagnostyczne i lecznicze – jakie badania są niezbędne, by terapia była bezpieczna dla chorego, ale jednocześnie nie nabijała kosztów. Na początku koszty leczenia podobnych pacjentów w poszczególnych szpitalach bardzo się różniły. Teraz już nie.

O korzyściach finansowych z koordynowanej opieki zdrowotnej już kilkanaście lat temu mówiła dr Katarzyna Tymowska, tyle że klasa polityczna była wówczas głucha na opinie ekspertów.

Zamiast tego wprowadzono konkurencję wszystkich ze wszystkimi. Miało to doprowadzić do podniesienia jakości usług, a doprowadziło do przerzucania kosztów na szpitale i podrożenia całego systemu, bez korzyści dla pacjentów. Dzisiaj prywatni właściciele realizują to, co dawno temu powinno zrobić państwo.

Co dalej z NFZ

Kiedy minister Bartosz Arłukowicz zapowiedział, że chciałby, by płacono za efekt leczenia, a nie za fakt leczenia, natychmiast spotkał się z prześmiewczym odporem felietonisty „SZ”, Marka Wójtowicza. Stary praktyk, znający system lepiej od ministra, pokazał, że diabeł tkwi w szczegółach.

Hasło ministra jest ogólnie słuszne. Gdyby jednak pojmować je dosłownie, każdy pacjent z większym ryzykiem byłby odpychany, bo za jego leczenie płatnik nie zapłaci. Wszystkie OIOM-y zostałyby skazane na zamknięcie, bo tam śmiertelność jest największa, a i tak są deficytowe.

Żadna indywidualna terapia nie zapewni 100-procentowej pomyślności. Sądy też nie zapewniają odszkodowań za uszczerbek na zdrowiu w wyniku leczenia, tylko za błąd popełniony w trakcie terapii. Zdarzenia medyczne automatycznie nie skutkują odszkodowaniem; grono fachowców za każdym razem sprawdza, czy w szpitalu dopełniono należytej staranności.

Jak zatem NFZ miałby płacić za efekt leczenia? Ale przecież jest możliwa taka zmiana sposobu płacenia za leczenie społeczeństwa, by każda złotówka była możliwie dobrze wykorzystana. Wymagałoby to wielu starannie przemyślanych ruchów, wysłuchania opinii eksperckich, wykorzystania doświadczeń innych krajów. Wymaga to opracowania strategii.

Na razie zbyt wiele złotówek w naszym ubogim systemie się marnuje. I nie widać nawet kierunku korzystnych zmian. Słuszne hasło jest tylko pustym sloganem. Takim samym jak to, że konkurencja poprawi jakość leczenia.

Póki co, minister stara się ugasić kolejny pożar. Konflikt z lekarzami o recepty pozbawił funkcji prezesa Paszkiewicza. Nowa prezes dostała 2 dni robocze na jego zażegnanie. Ma zmienić treść umów z lekarzami, ale zarówno ona, jak i minister uważają, że problem jest marginalny, bo dotyczy tylko 4% recept. Czy ich rachuby sprawdzą się tak samo, jak te z końca grudnia ub.r.? Przekonamy się niebawem.