Uniknąć błędów przeszłości

Rok 2017, zgodnie z deklaracją premier Beaty Szydło, ma być rokiem zmian
w systemie opieki zdrowotnej. Obawiam się jednak, że rządzący nie wyciągnęli wniosków z doświadczeń roku 1999, więc wprowadzane przez nich zmiany mogą zakończyć się spektakularną klapą. Szkoda, bo w założeniach proponowane przez nich zmiany mogą korzystnie odmienić nasz system opieki zdrowotnej. A wiele z wprowadzanych już teraz rozwiązań ma swoje głębokie uzasadnienie.

Wielu spośród czytelników z racji wieku nie pamięta zrywu z 1980 roku czy przemian z roku 1989. Ale rok czterech reform – czyli rok 1999 większość pamięta pewnie dobrze. Wszak to tylko osiemnaście lat. W 1999 roku rząd AWS-UW wprowadził cztery wielkie systemowe reformy: samorządową, emerytalną, edukacyjną i zdrowotną. Efekty długoterminowe tych reform okazały się mało korzystne. Trzyma się reforma samorządowa, istotnie decentralizująca państwo, ale wiele głosów stawia pod znakiem zapytania sensowność istnienia szczebla powiatowego. Pozostał nam kapitałowy system emerytalny, ale przewidywane emerytury okazują się śmiesznie niskie, zaś system otwartych funduszy emerytalnych jest już praktycznie zlikwidowany. Nowa reforma edukacyjna ma obecnie w znacznej mierze przywrócić poprzedni system oparty na ośmioklasowej szkole podstawowej i czteroklasowym liceum. Na koniec – właśnie teraz dyskutujemy nad odejściem od systemu ubezpieczeniowego i przejściem na system zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych z budżetu państwa.
Wprowadzenie w krótkim czasie czterech reform miało także efekt krótkoterminowy, związany z drastycznym spadkiem poparcia dla rządzących wtedy partii i zniknięciem z mapy zarówno AWS, jak i UW. Na ich gruzach powstały PO i PiS toczące obecnie ze sobą bezwzględną walkę polityczną.

Trzeba przyznać, że rządząca w latach 2007–2015 Platforma Obywatelska wyciągnęła wnioski z następstw wcześniejszego zapału reformatorskiego i przez osiem lat unikała, jak diabeł święconej wody, reform mogących zachwiać jej elektoratem. Symbolem tego była słynna ciepła woda w kranie. Ale i to nie okazało się sposobem na wieczne utrzymywanie się u władzy.


Obecnie rządzący wygrali wybory z hasłem „dobrej zmiany”. Trzeba im przyznać, że żwawo zabrali się do roboty. W 2016 roku zrealizowali większość społecznych obietnic wyborczych, a teraz chcą realizować projekty, nazwijmy je, strukturalne. Reforma, czy – jak kto woli – kontrreforma edukacji przeszła już proces legislacyjny i wchodzi w życie od nowego roku szkolnego. Trwają zaawansowane prace przy reformie wymiaru sprawiedliwości. No i bez zbędnej zwłoki chce się głęboko przeorać system opieki zdrowotnej.

Należy zadać pytanie, czy łapanie tylu srok za ogon może się dobrze skończyć dla rządzących? Niewielu jest zadowolonych ze stanu systemu opieki zdrowotnej w Polsce i ogromna większość oczekuje zmian istotnie ją poprawiających. Żartobliwie mówiąc – to, że w najnowszym rankingu EHCI wyprzedziliśmy Albanię, Bułgarię, Czarnogórę i Rumunię nie jest powodem do chwały. Ale największym problemem nie jest, jakie zmiany wprowadzimy, tylko w jaki sposób i w jakim tempie. Różne kraje mają różne systemy zdrowotne i nie sposób jednoznacznie uznać któryś z nich za wzorcowy. Jednak praktycznie żaden z tych krajów nie wprowadzał zmian u siebie zbyt szybko, wiedząc jak delikatna to materia.


Wróćmy jednak do 1999 roku – co było przyczyną problemów z implementacją reformy opieki zdrowotnej, która była najgłośniej krytykowana i w największym stopniu zaważyła na klęsce ówczesnej władzy? Podstawowe przyczyny były dwie. Pierwszą był brak pieniędzy na sprawne wprowadzenie reformy. W przygotowanym jeszcze przez Jacka Żochowskiego projekcie zakładano, że składka zdrowotna będzie wynosić pomiędzy 9,6 proc. a 11 procent. Ostatecznie w przegłosowanej ustawie przyjęto 10 proc., ale następnie pod wpływem będącego wtedy ministrem finansów Leszka Balcerowicza obniżono ją do 7,5 procent. Wartość ta okazała się zbyt mała i pomimo późniejszego zwiększania składki do 9 proc., zwłaszcza przy niepowszechnym jej poborze, nadal pozwala na osiąganie publicznych nakładów na zdrowie na mizernym poziomie 4,4 proc. PKB. Drugą, nie mniej ważną, przyczyną było zupełne nieprzygotowanie do zmian. Zakłady opieki zdrowotnej przekształcono w SPZOZ-y na trzy miesiące przed wejściem w życie reformy i przekazano je nowo tworzonym powiatom i województwom. Płatnik powstał jako odrębne Kasy Chorych, które dopiero próbowały tworzyć własne sposoby finansowania świadczeń, pomimo teoretycznej koordynacji ich działalności na poziomie Krajowego Związku Kas Chorych i Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, też nowo powołanych. To po prostu nie miało prawa się udać.


Jest początek 2017 roku. Po raz kolejny mamy wprowadzać zmiany bez wystarczającego źródła ich finansowania. Proponowana przez Konstantego Radziwiłła ścieżka dojścia do 6 proc. PKB rozłożona na lata nie zapewni wystarczającego finansowania w okresie realizacji reformy. Szybkość wprowadzania niektórych zmian przyprawia o zawrót głowy. Nie wiemy, jaki wpływ na podmioty lecznicze będzie miała sieć szpitali, zwłaszcza na szpitale powiatowe i prywatne. Jednocześnie przesuwamy powszechne wejście w życie zmian w podstawowej opiece zdrowotnej lub – tak jak w psychiatrii czy lecznictwie długoterminowym – nie robimy praktycznie nic. Skala zagrożeń, że reforma się nie powiedzie jest po prostu ogromna.


A może przesuńmy termin wejścia w życie reformy? Niech ona zostanie opracowana w sposób kompletny, tzn. dotyczący wszystkich rodzajów świadczeń zdrowotnych i w rozmaitych pilotażach przetestowana. Niech się do niej przygotują realizatorzy świadczeń i niech zostaną zmiany wytłumaczone konsumentom – ogółowi obywateli Polski. Z bólem, ale można nadal wydłużać terminy związania dotychczasowymi umowami, zapełniając białe plamy i negocjując zmiany profilu działalności wynikające z map potrzeb zdrowotnych. IOWISZ już działa – można go udoskonalać. Jakże potrzebna jest ustawa o wyrobach medycznych. Urealnienie taryf za świadczenia zdrowotne także zajmie jeszcze kilka lat. Trzeba kształcić lekarzy i pielęgniarki, bo bez nich nowy system także nie zadziała. W związku ze spadkiem bezrobocia i wzrostem wynagrodzeń odczuwalny jest wzrost spływu składki zdrowotnej, tylko trzeba go zacząć sensownie redystrybuować. Można spokojnie, ale konsekwentnie sprzątać system i jednocześnie dobrze przygotować się do jego fundamentalnej zmiany.


Można oczywiście reformować dla reformy, ale wtedy trzeba też być gotowym na poniesienie politycznych konsekwencji.