Tropikalne zagrożenia

Z prof. dr. hab. med. Zdzisławem Dziubkiem, kierownikiem Instytutu Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych rozmawia Marcin Kowalski

- Od czasu, kiedy Polacy swobodnie podróżują, właściwie nie ma zakątka, do którego jeszcze by nie dotarli. Także turystyka bardzo się rozwinęła, w tym do krajów tropikalnych: Afryki, Ameryki Południowej i Środkowej, Azji południowo-wschodniej. Czy równocześnie przybywa zachorowań na schorzenia charakterystyczne dla tamtych regionów?

- Oczywiście. Wzrosła liczba zachorowań na choroby tropikalne, także wcześniej spotykane w naszej praktyce, jak malaria czy ameboza. Najczęstszym problemem jest obecnie malaria. Konieczne jest stosowanie odpowiedniej profilaktyki przeciw niej, przy użyciu leków uwzględniających rozpowszechnienie szczepów opornych. Nieumiejętnie stosowana profilaktyka spowodowała bowiem, że oporność narasta, podobnie jak w przypadku antybiotyków. Liczniej występuje też ameboza, której źródłem zakażenia jest woda (także lód stosowany jako dodatek) oraz warzywa. Do zakażeń dochodzi nawet w restauracjach. A objawy pojawiają się często dopiero po powrocie do kraju.

Częściej spotykamy też zachorowania na dur brzuszny. Podobnie jest z czerwonką i błonicą, coraz częściej do nas zawlekanymi, chociaż w naszym kraju zostały one dawno wyeliminowane. Wiele osób zapomina również o ogromnie rozpowszechnionym HIV, szczególnie w krajach rozwijających się, zwłaszcza afrykańskich, gdzie mamy już do czynienia z katastrofą epidemiologiczną.

Niemałe zagrożenie stanowić mogą kąpiele w zbiornikach wodnych, szczególnie o stojących wodach. Pamiętam grupę polskich badaczy, którzy zarazili się w Egipcie poprzez skórę pasożytami z grupy Schistosoma, atakującymi m.in. układ pokarmowy, nerki i wątrobę. Najważniejsze jest w tych przypadkach wczesne rozpoznanie, w tym – samo wzięcie pod uwagę możliwości choroby tropikalnej.

Pojawiają się również szczególnie rzadkie "znaleziska". Jak choćby ostatnio: grupowe zachorowanie grotołazów na rozpoznaną w Polsce po raz pierwszy histoplazmozę, czyli zakażenie grzybem poprzez odchody nietoperzy i ptaków w Ameryce Północnej i Afryce.

Polacy jeżdżą m.in. do południowo-wschodniej Azji – w rejon endemiczny dengi. Pierwsze zachorowanie na tę chorobę przypomina objawami grypę, drugie – może się skończyć ciężką postacią gorączki krwotocznej. A w Polsce nie mamy diagnostyki wirusów gorączek krwotocznych. Próbki trzeba wysyłać do laboratoriów w Paryżu, Hamburgu lub Amsterdamie, i to w dodatku na koszt pacjenta.

- Czemu nie wykonuje się badań w kraju?

- Nie ma gdzie ich zrobić. Diagnostyka gorączek krwotocznych wymaga bowiem laboratoriów o bardzo wysokim stopniu bezpieczeństwa biologicznego (3. stopień). Być może, ruszy takie laboratorium w Puławach, powstające przy pomocy środków m.in. z Unii Europejskiej. Opanowana jest natomiast diagnostyka malarii, a właśnie zachorowań na tę chorobę jest najwięcej. Właściwie nie ma tygodnia, zwłaszcza w sezonie, aby nie pojawił się przypadek zimnicy przywiezionej z różnych części świata.

– A czy grozi nam jakieś niebezpieczeństwo ze strony krajów o chłodnym klimacie?

– Nie, w zasadzie poza typowymi chorobami czy związanymi z higieną osobistą, ten kierunek nie rodzi większych zagrożeń.

– Jak ocenia Pan profilaktykę przedwyjazdową prowadzoną przez biura turystyczne, oferujące wycieczki w rejony zagrożone chorobami tropikalnymi?

- W ogóle taka nie istnieje! Pamiętam fakt, zdarzyło się to u mnie w oddziale parę lat temu, kiedy na jednej sali leżeli dwaj pacjenci z zimnicą. Pytamy jedną z tych osób, czy była instruowana przed wyjazdem o zasadach zachowania się obowiązujących w strefie tropikalnej. Okazało się, że nie. Niebawem na łóżku obok położono szefa tej wycieczki... również z malarią.

– Czy nie można wprowadzić takich wymagań wobec firm turystycznych?!

– Ta sfera nie jest uregulowana prawnie. Ja walczę o to w Warszawie, walczy również Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni. Biura podróży powinny być zobligowane przynajmniej do podawania reguł zachowywania się w krajach tropikalnych: jak się ubierać, co i jak jeść, co pić, a czego – nie. Beztroska może się skończyć tragicznie.

Mieliśmy przypadki zachorowań na ciężkie postacie zimnicy nawet wśród lekarzy, którzy również nie stosowali żadnych metod zapobiegania zakażeniom w trakcie egzotycznych podróży.

Z tego, co obserwuję, wynika więc, że sprawy zdrowia i profilaktyki stawiane są na ostatnim miejscu podczas planowania wycieczek czy wypraw.

Byłbym bardzo zadowolony, gdyby w Polsce przyjęto jako regułę, że w tych przypadkach, w których biuro podroży, zarabiające na imprezie turystycznej, nie informuje swoich klientów o zasadach profilaktyki, nie ostrzega, jakich chorób można się spodziewać w danym kraju i jak im należy zapobiegać, ponosiło pełną odpowiedzialność, także finansową za leczenie swoich klientów. Uczestnik wycieczki, płacąc za nią, ma prawo się spodziewać zapewnienia mu kompleksowej obsługi, w tym także minimalnej choćby ochrony w sprawach dotyczących jego zdrowia.

- A jak biura podróży mogłyby realizować prawidłową profilaktykę w chorobach tropikalnych?

- Są dwa sposoby: albo poprzez wymóg wizyty profilaktycznej w przychodni chorób tropikalnych (niestety, odpłatnej) albo poprzez zaproszenie lekarza na spotkanie z grupą wyjeżdżających. Biuro podroży może również kolportować broszury z odpowiednimi informacjami, dołączając do nich paczuszkę leków przeciwmalarycznych itp.

Brakuje właściwie tylko precedensu sądowego, który mógłby stanowić odpowiednią wykładnią prawną zmuszającą całą branżę turystyczną do koniecznych działań w tym kierunku.

– Jak – z drugiej strony – ocenia Pan przygotowanie lekarzy poz do diagnostyki i leczenia takich chorych? To oni często jako pierwsi stykają się z problemem choroby tropikalnej po powrocie pacjenta zza granicy. A przecież pierwsze objawy wielu chorób tropikalnych są bardzo niecharakterystyczne.

- I w tym tkwi zasadniczy problem. Zresztą nie chodzi tylko o lekarzy pracujących w ambulatoriach. Znam przypadki opóźnionych rozpoznań w oddziałach szpitalnych. Przede wszystkim: lekarz musi odpowiednio zebrać wywiad, pytając także o podróże zagraniczne. Jeśli ktoś ma biegunkę, gorączkę lub podejrzane skórne zmiany wysypkowe, a był niedawno w tropikach, w pierwszym rzędzie należy wykluczyć chorobę tropikalną. Zawsze wyjdziemy na tym dobrze.

- Czy są możliwości doszkalania lekarzy w zakresie chorób tropikalnych?

- Niestety, z tym jest coraz trudniej. Sprawa rozbija się m.in. o sposób finansowania materiałów koniecznych do przeprowadzenia takiego szkolenia. Akademii Medycznej w Warszawie na to nie stać. Z kolei staże kierunkowe z zakresu chorób zakaźnych są tak krótkie, że często lekarz nie jest w stanie zetknąć się z przypadkiem malarii czy też innych, podobnych, często spotykanych jednostek.

Najpopularniejsze artykuły