Trójkąt bermudzki

Oliwia Tarasewicz-Gryt

Ktoś choruje, ktoś leczy, ktoś za to płaci i ktoś organizuje system. Choć role się zmieniają, w gmatwaninie gubi się główny bohater systemowych działań – pacjent. Znika z pola widzenia i ukrywa się za maską świadczeniobiorcy. Równie często za zasłoną świadczeń, wskaźników i paragrafów znika lekarz.

System opieki zdrowotnej to układ wzajemnie powiązanych elementów. Służy ochronie zdrowia obywateli. Kiedy jednak śledzimy dyskusję, która toczy się wokół leczenia, trudno oprzeć się wrażeniu, że gdyby nie sami pacjenci, którym od czasu do czasu udaje się zabrać głos, to o chorych mówiłoby się niewiele. Najczęściej pacjent ginie z oczu w publicznej dyskusji z dwóch powodów: przesłaniają go pieniądze i polityka.


Uboczny produkt systemu

Problem przedmiotowego traktowania pacjenta bywa pretekstem do autorefleksji środowiska medycznego. Sporo mówi się o znaczeniu relacji pacjent – lekarz, wskazując na rolę właściwej komunikacji i braki w kształceniu. Podobnej autorefleksji brakuje jednak tym uczestnikom systemu, którzy decydują o jego kształcie i organizacji. Może dlatego, że są studia, które uczą jak być lekarzem, ale nie ma studiów, które uczą jak być politykiem? Albo dlatego, że lekarzem jest się przeważnie przez całe życie, a politykiem bywa od kadencji do kadencji?

Autorzy opracowania poświęconego tzw. dehumanizacji pacjenta, psycholog z Harvardu Omar Sultan Haque i Adam Waytz z Kellogg School of Management, przyjrzeli się relacji pomiędzy pacjentem a lekarzem. Wyodrębnili sześć podstawowych przyczyn dehumanizacji i uznali, że część z nich jest niezamierzonym „produktem ubocznym” systemu opieki zdrowotnej, a część to celowo uruchamiane mechanizmy, ułatwiające lekarzom wykonywanie ich pracy. W pierwszej grupie znalazły się: odindywidualizowanie, upośledzona aktywność i odmienność. Druga grupa to: mechanizacja, redukcja empatii i brak zaangażowania moralnego.

Trudno się oprzeć wrażeniu, że zjawiska te dotyczą nie tylko relacji lekarz – pacjent, ale także innych elementów systemu – autorów ustaw i rozporządzeń oraz ich wykonawców, czyli polityków i środowisk medycznych.


Mniej indywidualny to mniej ludzki

Na czym polegają „uboczne efekty” sposobu organizacji systemu? Odindywidualizowanie to pozbawienie pacjenta jednostkowych cech charakterystycznych, odarcie go z tożsamości. W systemie opieki zdrowotnej tych cech pozbawiony jest nie tylko pacjent, ale także personel medyczny. W rozporządzeniach istotne są wskaźniki, cyfry i „potrzeby zdrowotne świadczeniobiorców”. Czas mierzony jest cyklem posiedzeń sejmowych komisji. W debatach i dyskusjach, o których obywatel dowiaduje się zazwyczaj z mediów, o lekarzach mówi się jeszcze mniej niż o pacjentach. Przykładem może być relacjonowany przez kilka miesięcy przez dziennikarkę TOK FM temat poprawki art. 37 Prawa farmaceutycznego, dotyczący m. in. refundacji eksperymentalnych terapii. Prace nad poprawką ustawy zamierzał we wrześniu zablokować przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, tłumacząc, że „PO miała na to osiem lat”. Pod naciskiem mediów włączył ostatecznie prace nad ustawą do porządku obrad. „Nie o politykę tu chodzi. To sprawa życia i śmierci” przekonuje dziennikarka, Małgorzata Waszkiewicz, która sprawę opisywała z punktu widzenia rodziców dzieci chorych na neuroblastomę. Trudno jednak się oprzeć wrażeniu, że czas pacjenta i lekarza, i czas polityka biegną w zupełnie innym tempie, a to co dla chorego jest ciągłością, dla polityka jest czteroletnim cyklem.

Media nadały tej sprawie indywidualny wymiar. Nie mówiły o abstrakcyjnym dla większości artykule ustawy, lecz o chorych dzieciach. Cierpiący pacjent bywa dla mediów interesującym bohaterem, ale lekarz, który nie może wdrożyć terapii, ponieważ przez kilka lat nie ustalono, kto ma ją finansować, już takim tematem nie jest. Jest bierny, uzależniony od decyzji, które zagwarantują finansowanie dla wdrożonej przez niego terapii. Podobnie jak u pacjenta – jego aktywność jest upośledzona.


Upośledzona aktywność

Wynika z niemożności decydowania o sobie. Pacjent nie potrafi się sam zdiagnozować i wyleczyć, czasem jest nieprzytomny lub niezdolny do działania. Amerykańscy badacze o tym nie wspominają, jednak obserwując proces tworzenia uchwał i współpracę środowiska ustawodawców ze środowiskiem medycznym, trudno się oprzeć wrażeniu, że zjawisko nazwane „upośledzoną aktywnością” dotyczy także lekarzy. Środowiska decydujące o kształcie przepisów nie zawsze reagują na ich uwagi i zastrzeżenia. Pokazują to prace nad pakietem onkologicznym. Część uwag zignorowano – czasowo lub trwale. Wielu lekarzy twierdzi, że pakiet jest w istocie pilotażem, choć nikt w ministerstwie tak tego nie nazywa. Wręcz przeciwnie, dr Paweł Pawłowicz, szef ekspertów oceniających pakiet, przekonuje, że „zmiana została wprowadzona z marszu, niektórzy dopominali się pilotażu, częściowego odłożenia, ale dobrze, że została ona wprowadzona z marszu, ponieważ wykazała jedną wspaniałą rzecz – mamy naprawdę dobrze zorganizowaną ochronę zdrowia (…) I nawet jeśli okazało się po pół roku, że znaleźliśmy wiele rzeczy, które chcielibyśmy poprawić, to nie znaczy, że założenia na początku były złe” – czytamy na blogu ministra Mariana Zembali. Kolejne zmiany w pakiecie zostaną ogłoszone i wprowadzone dopiero w listopadzie, po wyborach. Znowu trudno oprzeć się wrażeniu specyficznego cyklu „czasu politycznego”.


Pacjent nie jest lekarzem,
lekarz nie jest politykiem

A przynajmniej nie w tym samym czasie. Trzeci „uboczny efekt” działania systemu, odmienność, polega właśnie na nieutożsamianiu się lekarza z pacjentem. Z badań wynika, że ludzie mają tendencję do przedmiotowego traktowania ludzi „innych”, mniej podobnych do siebie. „W mniejszym stopniu podobny” to „w mniejszym stopniu człowiek”. Widać to doskonale w toczącej się dziś debacie o uchodźcach. W kontekście medycznej praktyki ta odmienność polega na tym, że lekarz znajduje się w pewnym sensie na przeciwległym biegunie niż pacjent, który znajduje się w sytuacji dyskomfortu – jest zdrowy i pracuje w warunkach w miarę komfortowych. Amerykańscy badacze sugerują, że zmienić tę sytuację można przez podkreślanie podobieństw pomiędzy pacjentem i lekarzem, a przede wszystkim dzięki świadomości, że pacjent jest człowiekiem.

A co z relacją: lekarz i przedstawiciele płatnika i ustawodawcy? Nawet jeśli nastąpiła czasowa wymiana ról i lekarz stał się ministrem, posłem czy senatorem, podobieństwa zaczynają się zacierać. Pojawia się ta sama dwubiegunowość co w relacji lekarza z pacjentem. Wyłania się dodatkowa kategoria – interes. O ile interes pacjenta i lekarza jest zbieżny – to wyleczenie lub ulżenie w cierpieniu – o tyle interes polityki i lekarzy już się tożsamy nie wydaje. Posłużmy się znowu przykładem pakietu onkologicznego. Z infografiki i ładnie zrealizowanych filmów na stronie MZ wynika, że pakiet sprawdził się doskonale. Przekonują o tym liczby – 99,5 proc. zrealizowanych w terminie konsyliów, 91,5 proc. diagnostyk wstępnych itd. Tymczasem w tej samej „drużynie” – w sejmowej Komisji Zdrowia, padają słowa jej przewodniczącego: W pakiecie onkologicznym jest pełno niedoróbek, a pacjenci chorujący na raka nie są leczeni w sposób optymalny oraz państwo odwróciło się do części chorych plecami. Widocznie problem raka piersi jest dla rządzących za mało polityczny, żeby się nim zająć. Zarówno minister, jak i przewodniczący komisji są lekarzami. Mówią zupełnie co innego. Co ma o tym myśleć pacjent, także ten potencjalny?


Mechanizacja, redukcja empatii
i brak zaangażowania moralnego

Trzy kolejne mechanizmy powodujące dehumanizację to: mechanizacja, redukcja empatii i brak zaangażowania moralnego. Haque i Waytz twierdzą, że dzięki ich wdrożeniu łatwiej lekarzowi pracować. To zatem efekty uboczne pracy lekarza.

Podobnie jest z politykami. Im także łatwiej się pracuje, kiedy ograniczą moralne zaangażowanie i empatię, a na społeczeństwo spojrzą przez pryzmat ustaw i pieniędzy. Spojrzenie na medycynę jak na biznes bez wątpienia pomaga nim zarządzać. Lekarz dokonuje mechanizacji pacjenta przez traktowanie go jako zbiór organów i przypadłości. Polityk podchodzi do systemu nie jako całości, lecz do poszczególnych paragrafów ustawy. O ile skupienie się na wycinku ciała pacjenta nie wyklucza skuteczności, o tyle praca nad jednym podpunktem ustawy, bez szerszego horyzontu, może być zwodnicza.

Drugi czynnik, redukcja empatii wynika u lekarza z przyzwyczajenia. Badania wykazały, że u lekarza, który obserwuje pacjenta ukłutego igłą, te części mózgu, które odpowiadają za współczucie są mniej aktywne niż u innych osób. Podobnie jest w przypadku systemu, który wymaga przestrzegania choćby takich wskaźników, jak QALY używany przy ocenianiu użyteczności procedur medycznych. Trzeci element – brak moralnego zaangażowania także wynika ze specyfiki pracy. Ból, jaki towarzyszy niektórym zabiegom, jest nieunikniony. Podobnie w podejmowaniu decyzji politycznych. Może to częściowo usprawiedliwiać brak zaangażowania polityków, z tą różnicą, że rządzenie krajem nikogo boleć nie powinno, więc wyłączenie zaangażowania, brak empatii i mechanizacja – choć ułatwiają pracę – nie są niezbędne do jej wykonywania we względnym komforcie.


Proste lekarstwo

Amerykańscy badacze proponują lekarzom rozwiązania, które małymi krokami, bez żadnych kosztów pozwolą podkreślić „człowieczeństwo” pacjenta. To m.in. podawanie informacji o jego życiu lub pracy podczas obchodu czy uważność i wyczulenie na potrzebę okazywania empatii przy zabiegach. Niestety w obszarze rozwiązań problemu podobieństwa relacji lekarz – pacjent oraz lekarz – polityk kończą się. Otwarte pozostaje pytanie, kto lub co ma przypominać politykom o człowieczeństwie zarówno pacjentów, jak i lekarzy.

Najpopularniejsze artykuły