SZ nr 51–66/2017z 13 lipca 2017 r.
Szczyt Zdrowie 2017
Małgorzata Solecka
Czy przygotowywane przez Ministerstwo Zdrowia nowe rozwiązania systemowe to rewolucja, reforma czy tylko korekta systemu? Jakie będą skutki zmian, jakkolwiek je nazwiemy? Czy Polska ma politykę lekową? Jak jesteśmy przygotowani na nadciągające tsunami onkologiczne i dlaczego wcale, przynajmniej w wymiarze organizacyjnym? Szczyt Zdrowie 2017, konferencja odbywająca się już po raz piąty, mnożył pytania i nie na wszystkie dał jednoznaczne odpowiedzi.
– Nie szykujemy rewolucji, poprawiamy system – zapewniała wiceminister zdrowia Katarzyna Głowala. Jednak pozostali uczestnicy inauguracyjnego panelu, poświęconego zmianom systemowym, ustrojowym wręcz, nie mieli wcale takiej pewności. Sieć szpitali, likwidacja NFZ i przejście na budżetowe finansowanie systemu ochrony zdrowia to tematy od ponad roku obecne w debacie publicznej, które ciągle budzą emocje, choć z drugiej strony – zdążyliśmy się już do nich przyzwyczaić. Jednak kilka dni przed Szczytem Zdrowie 2017 ministerstwo przekazało do konsultacji publicznych projekt nowelizacji ustawy, zgodnie z którym placówki funkcjonujące w formule SPZOZ miałyby zagwarantowane prawo do udzielania świadczeń komercyjnych. Nic dziwnego, że ten temat był mocno obecny podczas dyskusji otwierającej Szczyt Zdrowie. – Sektor prywatny nie jest bezludną wyspą. Mamy za sobą dwie dekady doświadczeń i jesteśmy gotowi włączyć się w proces zmian, ale racjonalnych – mówiła Anna Rulkiewicz, prezes Grupy LUX MED. Jej zdaniem dwie zasadnicze zmiany w ustawie o działalności leczniczej (komercyjne świadczenie usług przez SPZOZ-y i faktyczna eliminacja, a na pewno znaczące ograniczenie, outsourcingu) są trudne do zrozumienia, zwłaszcza biorąc pod uwagę ogólny kierunek zmian systemowych, jaki nakreślił i realizuje minister.
Krótka dyskusja na temat kontrowersyjnych propozycji resortu zdrowia pokazała, jak niewiele o tym projekcie wiadomo. Anna Rulkiewicz zaznaczyła, że pracodawcom trudno jest krytykować propozycję, wprowadzającą do systemu jakąś formę współpłacenia przez pacjenta. – Każda złotówka, którą pacjent wydaje z własnej kieszeni sprawia, że zaczyna on czuć większą odpowiedzialność za proces leczenia i swoje zdrowie – przekonywała. Prof. Romuald Krajewski, wiceprzewodniczący Naczelnej Rady Lekarskiej przypominał, że środowisko lekarskie od kilkunastu lat postuluje, by możliwe było – po wykonaniu kontraktu – pobieranie opłat komercyjnych przez publiczne placówki zdrowotne. Dyskusję na ziemię sprowadził Andrzej Jacyna, p.o. prezesa NFZ, który przypomniał, że w nowym systemie, w znaczącym zakresie świadczeń, nie jest możliwe „wyczerpanie limitu”. – W przypadku świadczeń finansowanych ryczałtem nie ma mowy o tym, by szpital udzielał ich komercyjnie, bo ryczałt nie może się wyczerpać – mówił, krytykując media za podawanie niesprawdzonych informacji. – Może gdyby była lepsza polityka informacyjna, do takich sytuacji by nie dochodziło? – ripostowała prowadząca debatę Renata Furman, naczelna „Służby Zdrowia”.
Andrzej Jacyna zwracał uwagę, że nagromadzenie zmian w jednym czasie jest bardzo duże, w przeciwieństwie do ich zabezpieczenia finansowego. Z nieskrywaną radością podkreślał, że udało się przekonać ministra zdrowia do rozłożenia w czasie likwidacji Funduszu, która – według zapowiedzi resortu – ma być procesem bez podanej na wstępie daty zakończenia. – Ustawa o Narodowej Służbie Zdrowia ujrzy wkrótce światło dzienne – zapewniała wiceminister Głowala, dodając, że w ustawie zostanie zapisana perspektywa dojścia do 6 proc. PKB publicznych wydatków na zdrowie („optymalnego poziomu w krajach UE”) do 2025 roku. Sala na słowa wiceminister zareagowała dużym poruszeniem. Z rozmów w kuluarach wynikało, że nie tyle sama data, która zdaniem większości ekspertów jest trudna do zaakceptowania, ale słowa o „optymalnym poziomie” wzburzyły uczestników szczytu. W tej chwili 6,8 proc. wydatków na ochronę zdrowia uznawane jest w krajach wysokorozwiniętych, w tym w krajach unijnych, za minimum, bez którego trudno osiągnąć satysfakcjonujące działanie systemu opieki zdrowotnej.
Na fakt, że polski system ochrony zdrowia od lat opiera się na fundamencie niskich nakładów, zaniżonych kosztów bezpośrednich, zwrócił uwagę Jacyna. Podkreślał, że oszczędności na ochronie zdrowia rodzą koszty w innych działach budżetu. – Mamy najwyższe w Europie wydatki na renty i świadczenia z tytułu niezdolności do pracy. System zdrowotny, niedostępność świadczeń, wypychają ludzi z rynku pracy na renty – przypominał. I alarmował, że choć wydaje się nam, że w tej chwili mamy trudną sytuację – na przykład pod względem kadr – to dopiero za kilka lat przekonamy się, jakie żniwo przyniesie polityka oszczędzania na ochronie zdrowia. – Gdy spojrzymy na roczniki lekarzy, widać ogromną lukę pokoleniową. Dziś system ratują pracujący emeryci, ale oni w końcu też przestaną pracować. Czeka nas zapaść, jeśli chodzi o kadry – mówił. Jeszcze trudniejsza sytuacja jest w zawodzie pielęgniarskim, gdzie „tsunami demograficzne”, głównie przez brak chętnych do zawodu, już zaczyna być mocno odczuwane.
Co na to ministerstwo? – Stopniowo zwiększamy liczbę miejsc na kierunkach lekarskich. Pieniędzy w systemie będzie więcej, ale musimy pracować nad bardziej racjonalnym ich wydawaniem – mówiła wiceminister Głowala.
Czy możliwe jest bardziej racjonalne wydawanie pieniędzy w systemie? Zawsze. Ale to, jak podkreślali praktycznie wszyscy uczestnicy pozostałych dyskusji panelowych, w żadnym stopniu nie może oznaczać, że możemy liczyć na bardziej efektywną opiekę medyczną bez zapewnienia znacząco większych środków dla systemu.
Jednym z obszarów, w których w sposób szczególny widać, jak trudno uniknąć tematu szczupłości środków w stosunku do zakładanych i możliwych do osiągnięcia celów, są leki. – Czy Polska ma politykę lekową? – Stefan Bogusławski, prezes firmy konsultingowej Sequence HC Partners przekonywał, że nie. I nie chodzi tu wyłącznie o brak dokumentu „Polityka lekowa państwa”, ale o brak odpowiedzi na podstawowe pytania, których zresztą jest coraz więcej. – „Polityka lekowa państwa” powinna zostać spisana, ale nie jako lista pobożnych życzeń. To powinien być kluczowy element polityki zdrowotnej państwa. Jakie są priorytety zdrowotne? W jakich proporcjach stawiamy na profilaktykę, a w jakich na medycynę naprawczą? W jakim zakresie finansujemy leczenie chorób przewlekłych? – wyliczał podstawowe zagadnienia, zwracając uwagę, że brakuje odpowiedzi na tak podstawowe kwestie jak sensowny (akceptowalny społecznie i uzasadniony ekonomicznie) poziom współpłacenia przez pacjentów czy równy dostęp do terapii farmakologicznych. – Pojawiają się nowe terapie, które w coraz większym stopniu są wyzwaniem nie tylko medycznym, ekonomicznym, ale wręcz politycznym. Nie unikniemy dyskusji o ubezpieczeniach dodatkowych, które pozwoliłyby pacjentom w większym stopniu na korzystanie z tych terapii – przewidywał. Jego zdaniem istnieje pilna potrzeba dyskusji i odpowiedzi na pytanie, czy rolą lekarza jest pilnowanie wydatków refundacyjnych, czy lekarz ma być strażnikiem budżetu. – Nie mówię „tak” ani „nie”. Zwracam uwagę, że ciągle nie ma jednoznacznej odpowiedzi – podkreślał.
Mecenas Paulina Kieszkowska-Knapik, nie kwestionując zasadności dyskusji, stawiała znak zapytania, czy w ogóle trzeba pracować nad kolejnym dokumentem. – To niczego nie zmieni. Mamy Konstytucję, mamy wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 2003 roku, który orzekł, że dostęp do świadczeń w ramach systemu publicznego ma być równy i rzeczywisty, choć niekoniecznie bezpłatny. Wystarczy, że każda instytucja wywiązywałaby się ze swoich zadań – przekonywała, przywołując przykłady z własnej praktyki. – Wygrałam wiele spraw dla pacjentów przeciw NFZ, przeciw Ministerstwu Zdrowia, a wyroki nie są wykonywane. Po co mnożyć przepisy?
Z kolei Maciej Niewada podkreślał, że choć według danych WHO politykę lekową w formie dokumentu jeszcze kilkanaście lat temu miały przede wszystkim kraje mniej zamożne, w tej chwili nawet te bogate decydują się na ten krok. Powód? – Coraz więcej wyzwań w tym obszarze, coraz więcej leków drogich i bardzo drogich. Nakłady tak szybko nie rosną, nawet w krajach bogatych nie rosną, stąd konieczność określania priorytetów – mówił.
Prof. Karina Jahnz-Różyk, konsultant krajowy ds. alergologii zwracała uwagę na ciągle pojawiające się nowe pytania i nowe wyzwania w obszarze leków, których nie sposób sprowadzać tylko do pieniędzy, choć niewątpliwie są związane również z kwestiami ekonomicznymi. – Europejska Agencja Leków uznała leki biopodobne za bezpieczne dla pacjentów. Możliwa jest wymienność leków biologicznych na biopodobne, co obniża koszty leczenia. Czy pacjent powinien wiedzieć o zamianie leków? A może powinien wyrazić na to zgodę? Trwa dyskusja, zdania są podzielone – mówiła.
– Regulacje są, brakuje gigantycznych pieniędzy. Tego systemu nie da się dalej uszczelniać – przekonywał z kolei prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Białymstoku. Jego zdaniem szukanie oszczędności odbywa się niekiedy w sposób siłowy, a często – nieprzemyślany. Przykładem takich nietrafionych działań jest zmiana zasad zakupu leków do programu leczenia zakażeń HCV, czyli wprowadzenie procedury przetargu i wybór jednego leku. – Polska w tej chwili ma jeden z najlepszych programów lekowych na świecie i najniższe ceny leków w Europie. NFZ mówi o oszczędnościach, ale one mogą się ewentualnie pojawić tylko w pierwszym okresie. Brak konkurencji oznacza wyższe ceny – przekonywał.
Mecenas Paulina Kieszkowska-Knapik zwracała uwagę, że to kolejny przykład prowadzenia polityki lekowej przez zarządzenia prezesa NFZ. – De facto kasują one ustawę refundacyjną, choć nie są źródłem prawa. Ustawa mówi, że pacjent ma dostęp do wszystkich leków, a NFZ orzeka, że tylko do X.
Problem dostępu do leków, do nowoczesnych terapii, był też jednym z wątków pojawiających się aż w trzech sesjach poświęconych różnym problemom onkologicznym. Nie bez kozery onkologia zajęła połowę Szczytu Zdrowia: nowotwory to największe wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia, zarówno ze względu na niekorzystne wskaźniki epidemiologiczne (mimo mniejszej niż w krajach Europy Zachodniej zachorowalności mamy znacząco wyższą śmiertelność, wskaźnik przeżyć pięcioletnich w niektórych typach nowotworów jest o 25 proc. niższy i poza nowotworami krwi oraz leczeniem nowotworów dziecięcych nie mamy powodów do dumy), jak i tendencje demograficzne. Onkolodzy od dłuższego czasu biją na alarm, prezentując dane, z których wynika, że Polska już w tej chwili źle sobie radzi z leczeniem chorób nowotworowych, a lawinowy wzrost zachorowań, typowy dla starzejącego się społeczeństwa, całkowicie pogrzebie system leczenia onkologicznego.
Powodem nie jest tylko brak pieniędzy, choć onkolodzy są – jak sami mówili – ostatnią grupą, która zgodziłaby się z tezą, że pieniędzy w systemie jest wystarczająco, trzeba je tylko lepiej wydawać. – Trzeba racjonalizować wydawanie tych pieniędzy, które są, i jednocześnie zapewnić wzrost funduszy na leczenie – przekonywali.
Optymalizacji sytuacji pacjentów onkologicznych służy projekt All.Can, który był omawiany podczas jednego z paneli Szczytu Zdrowie. I pacjenci, i lekarze pracują w ramach tej międzynarodowej inicjatywy m.in. nad wskazaniem nieefektywnych praktyk w leczeniu onkologicznym i zaproponowaniem nowych działań, by dostępne zasoby były lepiej alokowane.
Ważnym problemem są kadry. Specjalizacja onkologiczna nie jest atrakcyjna dla młodych lekarzy, duże problemy są również z pozyskaniem chętnych do specjalizacji hematologicznej. Największym wyzwaniem, bo tak można podsumować trzy dyskusje panelowe, są jednak kwestie organizacji systemu opieki nad pacjentem onkologicznym. Z jednej strony widać potrzebę koncentracji przynajmniej niektórych typów leczenia onkologicznego w większych ośrodkach (regionalnych centrach onkologii). Doktor Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologicznego podkreślał, że zwłaszcza w zakresie chirurgii w najlepszym interesie pacjenta jest, by trafiał na leczenie tam, gdzie może otrzymać kompleksową opiekę oraz doświadczonych operatorów. Z drugiej strony eksperci zwracali uwagę, że monoprofilowe szpitale onkologiczne tracą powoli rację bytu. Dlaczego? Były tworzone z myślą o młodym społeczeństwie, stosunkowo młodych pacjentach. Centra onkologii powstawały, gdy na nowotwory zapadali pięćdziesięciolatkowie – i na nie dość szybko umierali, bo nowotwór jeszcze dwadzieścia, trzydzieści lat temu trudno było uznać za chorobę przewlekłą. Dziś chorzy żyją z niektórymi typami nowotworów kilkanaście i więcej lat, coraz więcej nowotworów (również dzięki profilaktyce wtórnej, badaniom screeningowym) udaje się wykryć we wczesnej fazie. Jednak przede wszystkim na nowotwory zapadają ludzie w starszym wieku (bo generalnie Polacy żyją coraz dłużej). To zaś oznacza, że rozpoczynają leczenie onkologiczne w sytuacji współistnienia jednej, dwóch lub więcej poważnych chorób. Onkolodzy coraz częściej muszą podejmować decyzje dotyczące leczenia osób nie po jednym, a po dwóch zawałach mięśnia sercowego czy z zaawansowaną cukrzycą.
To, z czym ciągle sobie polski system ochrony zdrowia nie radzi, to kwestie profilaktyki. – Polacy ciągle uważają, że lepiej nie wiedzieć o chorobie nowotworowej, nawet jeśli podejrzewają, że może ona ich dotyczyć – przyznał prof. Mirosław Wysocki, dyrektor NIZP-PZH, współgospodarz Szczytu Zdrowie 2017. Na prowadzone w wielu placówkach badania screeningowe nie ma prawie w ogóle chętnych. Ale nawet jeśli pacjenci zgłaszają się na badania, zbyt często jest to bezużyteczne. Szwankuje system zarówno zbierania, jak i przetwarzania danych, co również przyznawali uczestnicy dyskusji. Efekty są opłakane – do onkologów zgłaszają się np. pacjentki z zaawansowanym rakiem piersi, które wcześniej robiły mammografię czy USG. Jednak wyniki albo były fałszywie ujemne, albo, co również się zdarza, nie zostały przekazane.
Szczyt Zdrowie 2017 za nami. Uczestnicy konferencji nie mieli wątpliwości, że kolejne dwanaście miesięcy będzie czasem trudnym. Nie bez przyczyny niemal w każdym panelu mnożyły się pytania często pozostające bez jednoznacznych odpowiedzi. Najtrudniejsze do zaakceptowania, chyba dla wszystkich, jest to, że wiele z tych pytań jest stawianych nieustająco od kilku, jeśli nie od kilkunastu lat. I od takiegoż czasu – bez odpowiedzi. Ba, nawet bez odzewu.