Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 77–84/2017
z 12 października 2017 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Stres psychiatry

Ewa Biernacka

Psychiatra w obecnej dobie, jak wielu innych lekarzy specjalności uwikłanych w choroby cywilizacyjne, ma wiele pracy. Wszechpanujący stres – kanwa tła zaburzeń psychicznych (w populacji polskiej głównie zaburzeń nastroju, uzależnień, depresji, lęku i schizofrenii) – towarzyszy rosnącej zapadalności na nie.



Przynajmniej jedno z 18 zaburzeń zdefiniowanych w ICD-10 i DSM-IV można rozpoznać u 23% Polaków (6 mln), co 4. osoba doświadczyła więcej niż jednego z nich, co 25. trzech i więcej (250 tys. osób). Z rogu obfitości teorii naukowych i farmakoterapii psychiatrzy czerpią teorie od monoaminowej po zapalną oraz nowoczesne leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne przeciwko objawom depresji, urojeniom, omamom i lękom1.

Choć jest akademicką dziedziną medycyny, psychiatria kojarzy się, mimo wkroczenia w erę neuroscience, z czymś tajemniczym: niewidzialną duszą, niedostępnym poznaniu chorym umysłem. Nimb niezwykłości ornamentowany stereotypami zdobi psychiatrę, który leczy ciało (mózg) i chorą ekspresję zmysłów i psychiki, z natury rzeczy rezonującą w nim emocjami w relacji z pacjentem psychiatrycznym, który może przejawiać różne nieprzewidywalne zachowania utrudniające kontakt, agresję, niechęć, wycofanie się, brak kontaktu werbalnego. Jednak w klinice, gdy przywożą kogoś z ciężkimi objawami, problemem jest głównie – co mu podać, jak go zabezpieczyć w silnym lęku?

Jak twierdzi dr Sławomir Murawiec, ten problem rozwiązuje wiedza kliniczna. Podkreśla też swoisty dualizm zadania psychiatry – aspekty somatyczny i psychiczny materii lekarskiej. Każdorazowo, bez względu na objawy, bierze on pod uwagę aktualne warunki życia pacjenta, środowisko, w jakim się wychowywał (kształtowanie się osobowości), możliwe czynniki podtrzymujące chorobę, materialne i emocjonalne, doświadczenia życiowe, obecne konsekwencje i przyszłe choroby, wsparcie społeczne lub jego brak – wyjaśnia psychiatra dr Iwona Mazurek.

Psychiatra, jak każdy lekarz, nawiązuje relację terapeutyczną z pacjentem, czasem trwającą latami. Eksperci i klinicyści twierdzą na podstawie badań, że dla pacjenta jest ona, np. w leczeniu schizofrenii, warunkiem skutecznego leczenia. Autorzy2 wskazują na pożądane cechy osobowości lekarza, jak: dającą poczucie bezpieczeństwa nieegoistyczną obecność (Benedetti), odporność na dążenia ze strony pacjenta do niedojrzałej bliskości, elastyczność i unikanie polaryzacji w myśleniu, realistyczne myślenie, tolerancyjność w stosunku do psychopatologii, optymizm, poszanowanie prywatności, autonomii i potrzeby dystansu u pacjenta.

Podkreślają (za Kępińskim) wagę bezpośredniości, atmosfery ciepła i szacunku w relacji do chorego, okazywanie zaufania, cierpliwości i akceptacji wrogości, oraz – za McWilliamsem – emocjonalnej otwartości i uczciwości. Ten ostatni badacz uważa, że częściowe odsłanianie siebie i edukowanie wprowadzają ład w dezorientację poznawczą pacjenta. Namysłowska podnosi znaczenie „pomieszczania uczuć” pacjenta, tworzenia w relacji „terapeutycznej symbiozy” czy „środowiska macierzyńskiego”. Schareter sądzi, że osoba terapeuty waży na leczeniu bardziej od jego profesjonalnego wykształcenia, McGlashan zaś, że związek interpersonalny z terapeutą jest „jądrem leczenia”. Inne badania, ufundowane na potwierdzonym klinicznie założeniu na temat relacji chory psychicznie/psychiatra, odwołują się do teorii relacyjnej Baldwina (w relacji terapeutycznej pacjenta ze znaczącą dla niego osobą psychiatry powstaje skrypt sprzyjający budowaniu własnej wartości), dociekają znaczenia cech osobowych lekarzy w wymiarach: optymizmu, radzenia sobie z własnym przygnębieniem, lękiem oraz gniewem dla efektów leczenia schizofrenii.

Jak widać, relacja psychiatra–pacjent niemało zawdzięcza cechom charakteru i temperamentu lekarza tworzącym bezpieczne ramy i warunki do skutecznego leczenia. Przy czym w praktyce sprawdza się zasada „ciągnie swój do swego”: niektórzy psychiatrzy mają cierpliwość do pacjentów ze schizofrenią, inni czują się lepiej z nerwicami, a nie wytrzymują neurotyczności, jeszcze inni wolą kontakt z pełnymi wątpliwości kontestatorami – twierdzi dr Murawiec. Akurat dla niego problemem nie jest emocjonalne ułożenie się z cierpieniem pacjenta, tylko z jego niesubordynacją zaburzającą compliance.

Jak psychiatrzy sobie radzą z relacją terapeutyczną? Kończąc kurs psychiatrii, zafascynowani specyfiką chorób psychicznych, chcą pracować z ludźmi: rozmawiać z nimi, słuchać ich, przebywać z nimi. Wiedzą, że to wymaga umiejętności opanowania własnych emocji. I, jakkolwiek tajemniczo to brzmi, także skutecznej obrony przed objawami ich choroby – twierdzi dr Mazurek. Psychiatrii nie da się nauczyć – sądzi. Nie jest opisaną procedurą do opanowania. Ważny jest mistrz, z którym się pracuje i od którego można się uczyć. Wiedza na temat „biologicznych” uwarunkowań (z jakich zaburzeń struktury czy funkcji mózgu, w tym neuroprzekaźników lub hormonów, wynikają objawy) pozwala rozumieć cierpienie psychiczne pacjenta, ułatwia dobór leków. Lekcją jest każdy chory ze swoją historią, każdy inny, nawet jeśli ma to samo rozpoznanie i przyjmuje te same leki. Znajomość jego emocjonalności, mechanizmów radzenia sobie, daje wgląd w jego przeżycia, wyzwala empatię i chęć pomocy. Dobrze jest porzucić rutynę i znaleźć otwartość, cierpliwość i tolerancję na sytuacje niespotykane w innych dziedzinach medycyny – sądzi pani doktor.

Nabywanie doświadczenia zaciera granice między zaburzeniami, na początku wyraźne dzięki klasyfikacjom i schematom terapeutycznym. Odkrywanie „złożoności materii” – chorego i jego rodziny – przynosi wątpliwości. Psychiatra każdorazowo, bez względu na objawy, bierze w wywiadzie pod uwagę całą historię pacjenta, środowisko, w jakim się wychowywał (osobowość, zasoby własne radzenia sobie), możliwe czynniki podtrzymujące chorobę, obecne i przyszłe jej konsekwencje, doświadczenia życiowe, istnienie lub brak wsparcia, zdrowie somatyczne. Rekonstrukcja tej mozaiki pozwala na prawidłowe rozpoznanie i optymalne leczenie.

Z czasem podstawowa wiedza psychiatryczna, znajomość psychopatologii i psychofarmakoterapii, przestaje wystarczać, nie daje satysfakcjonujących rozwiązań problemów pacjentów i ich bliskich – wyjaśnia dr Mazurek. Dodatkowe narzędzia do pomocy chorym jej akurat dały: psychologia, podejście psychoterapeutyczne i aspekty leczenia środowiskowego. Swoje osobiste doświadczenie nazywa dorastaniem do metod „pozabiologicznych”.

Analizy powodów wypalenia tej grupy zawodowej wskazują na: nieustanny kontakt z cierpieniem, nieprzewidywalność zachowań pacjentów (agresja, próby samobójcze, utrudniony lub niemożliwy kontakt), leczenie chorych przyjętych wbrew ich woli, ograniczone możliwości pomocy chorym, nadmiar dokumentów i formularzy, niską płacę, ograniczone i nieumiejętne radzenie sobie ze stresem w pracy. Obecna organizacja opieki psychiatrycznej może dawać poczucie niemocy w sprawowaniu opieki nad chorymi, złości, smutku, degradacji kompetencji zawodowych. Niedofinansowanie, braki personelu, opieka nad pacjentami psychogeriatrycznymi, uzależnionymi, szczególnie od „nowych substancji psychoaktywnych”, skupionymi często w tym samym oddziale ogólnopsychiatrycznym, brak ofert dla młodych pacjentów po pierwszym epizodzie psychozy, rosnące oczekiwania rodzin itd. – frustrują.

Czy praktyka psychiatry angażuje psychicznie ponad normy uprawiania medycyny jako takiej? Każda dziedzina medycyny – twierdzi dr Mazurek – obciąża psychicznie (cierpiący człowiek i jego bliscy), wynika też z nieuchronnych dylematów merytorycznych na etapach diagnozy czy leczenia, a także ograniczających przepisów, procedur, trudnego dostępu do innych specjalistów. Możliwe, że dzięki specyfice pracy psychiatra widzi więcej skutków nieumiejętnej komunikacji interpersonalnej, złego funkcjonowania – analizuje dr Mazurek. To mu też daje pogląd na następstwa nierozładowanego stresu we własnym życiu, na potrzebę pomocy także sobie – ogólnie lepszy wgląd w to, co wydaje się być odpowiedzialne za niepowodzenia czy gorsze samopoczucie. Wiedza psychiatryczna w kontekście własnych stanów na pewno daje mu szersze spojrzenie na relacje. Jednakże czasem „szewc bez butów chodzi”. Nie ma bowiem złotego środka między empatią a profesjonalizmem na wszystkich etapach kontaktu z pacjentem. Diagnoza, ustawianie leczenia wymagają wiedzy; komunikowanie się z pacjentem empatii, zaś powrót do domu i rodziny zostawienia za sobą pracy.

Każdy z nas ma inną wrażliwość na stres i metody jego odreagowania – tłumaczy dr Mazurek. Większa tolerancja na trudne przeżycia zwiększa „pojemność” przeżywania i pomieszczenia emocji. Psychiatrom-psychoterapeutom pomaga superwizja i terapia własna (pozwalają oddzielić to, co jest pacjenta, od tego, co należy do terapeuty i może negatywnie wpłynąć na proces). Psychiatrzy, którzy chcą pracować jako psychoterapeuci, kończą szkoły psychoterapeutyczne. Cenna jest możliwość rozmowy z kimś o własnych przeciążeniach emocjonalnych.

Jest wiele możliwości odreagowania stresu i napięcia. Doktor Murawiec ze stresem radzi sobie po latach własnej psychoanalizy, z dyplomem psychoterapeuty w kieszeni oraz fotografując ptaki. Uprawia formułę reflektującego praktyka – z jednej strony praca i doświadczenie, z drugiej strony czas i przestrzeń, żeby móc o tym pomyśleć. Inni biegają, podróżują, mają jakieś aktywności artystyczne, jeżdżą na motorze.

Wiek XXI ma być wiekiem badań nad mózgiem – zapewne więc dostarczy narzędzi także do ochrony przed stresem psychiatrze, a jego nimb tajemniczości przyćmi światło maszyn do neuroobrazowania mózgu. Na razie ta grupa zawodowa należy do tych o najwyższym ryzyku wypalenia.




Przypisy:

1 Prezentacja prof. P. Gałeckiego, Co nowego w psychiatrii? Czyli miejsce psychiatrii w NPZ.

2 Znaczenie cech osobowości pacjenta chorującego na schizofrenię i jego terapeuty dla relacji terapeutycznej, „Psychiatr. Pol.” 2016; 50(4): 771–786.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Wciąż nie rozumiemy raka trzustki

 – W przypadku raka trzustki cele terapeutyczne są inne niż w raku piersi, jelita grubego czy czerniaku. Postęp w zakresie leczenia systemowego tego nowotworu jest nieznośnie powolny, dlatego sukcesem są terapie, które dodatkowo wydłużają mediany przeżycia nawet o klika miesięcy – mówi dr Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

Nienawiść zabija lekarzy

Lekarze bywają ofiarami fanatyków, radykałów i niezadowolonych z leczenia pacjentów. Zaczyna się od gróźb, a kończy na nożu, pistolecie czy bombie.

Czy Trump ma problemy psychiczne?

Chorobę psychiczną prezydenta USA od prawie roku sugerują psychiatrzy i specjaliści od zdrowia psychicznego w Ameryce. Wnioskują o komisję, która pozwoli zbadać, czy prezydent może pełnić swoją funkcję.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Sytuacja epidemiologiczna i możliwości leczenia raka jelita grubego w Polsce

Wraz z wydłużaniem się naszego życia oraz wciąż rozwijającymi się możliwościami medycyny, rak nie tylko nie przestaje być aktualnym problemem zdrowotnym, ale wręcz zaliczany jest do chorób cywilizacyjnych. Jedną z przyczyn późnego rozpoznawania nowotworów jelita grubego jest długoletni bezobjawowy lub skąpoobjawowy przebieg choroby. Do objawów najczęściej wiązanych z rakiem jelita grubego należą krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (jawne bądź utajone), niespecyficzne bóle brzucha, zaburzenia rytmu wypróżnień, daremne parcie na stolec lub uczucie niepełnego wypróżnienia, anemia wtórna do przewlekłej utraty krwi i wreszcie późny objaw – utrata masy ciała. (...)

Pierwsze dziecko z Polski uzbierało 9 milionów na terapię genową SMA

Alex Jutrzenka w Wigilię otrzymał od darczyńców prezent – jego zbiórka na portalu crowfundingowym osiągnęła 100 proc. Chłopiec jako pierwszy pacjent z Polski wyjedzie do USA, do Children’s Hospital of Philadelphia, po terapię genową, która ma zahamować postęp choroby.




bot