Stać nas na takie marnotrawstwo?

Podniesienie efektywności leczenia wymaga bardzo konkretnych działań, jednak politycy rozumieją to inaczej niż ekonomiści. Kiedy będziemy gotowi na to, by nie marnotrawić pieniędzy?

– Nie jesteśmy gotowi do płacenia za efekt leczenia, ponieważ wciąż nie mamy narzędzi, które pozwalają mierzyć ten efekt – przekonywał niedawno w Krynicy minister Szumowski. Konieczna jest informatyzacja, a tymczasem nie doszliśmy jeszcze do porozumienia w sprawie elektronicznej dokumentacji. Kiedy mówimy, że nie stać nas na efektywność, mówimy jednocześnie – stać nas na marnotrawstwo. Kiedy będziemy gotowi na zmiany? Jeśli politycy będą chcieli za wszelką cenę podtrzymać iluzję sprawnie zarządzanego systemu, bojąc się rozczarowywania wyborców – najprawdopodobniej nigdy.

Skuteczność to nie efektywność

Zgodnie z normą ISO 9000, skuteczność to stopień, w jakim planowane działania zostały wykonane, a wyniki osiągnięte. Efektywność z kolei to relacja pomiędzy wynikami a wykorzystanymi zasobami. Można wyleczyć pacjenta w jeden dzień, wykonując zabieg ambulatoryjnie lub w trzy dni, kładąc go do szpitala. Działanie może być równie skuteczne – pacjent wychodzi do domu bez woreczka żółciowego – ale niejednakowo efektywne. Kiedy przedstawimy wyniki, biorąc pod uwagę wyłącznie skuteczność działań, możemy co najwyżej robić sobie dobry PR. Podobnie kiedy obwieścimy, że zwiększamy nakłady na zdrowie, nie oznacza to, że obywatelowi cokolwiek się poprawi.

Zdrowie to wartość

Idealnym rozwiązaniem w sytuacji permanentnego niedofinansowania wydaje się tzw. szczupłe zarządzanie (lean management). Umożliwia wykorzystanie dostępnych zasobów: materiałów, pieniędzy, czasu i pracy ludzi maksymalnie efektywnie, bez marnotrawstwa (rozumianego jako czynności niedodające klientowi wartości). Lean wdrażano m.in. w brytyjskim NHS oraz na oddziałach ratunkowych w Szwecji. Filozofię tę zastosowano też w Polsce w koncepcji szybkiej ścieżki onkologicznej (w teorii), jej echa pobrzmiewają też w idei opieki koordynowanej. Pozostaje jednak rozdźwięk pomiędzy założeniami a ich realizacją.

Szczupłe zarządzanie polega na zidentyfikowaniu tzw. strumienia wartości. Każda z wykonywanych w organizacji czynności powinna służyć dodaniu wartości dla klienta/pacjenta. Po zidentyfikowaniu tych czynności zapewnia się im jak najsprawniejszy przepływ, eliminując zakłócenia i tzw. wąskie gardła. Ważnym celem jest dążenie do dostarczania wyłącznie tego, co jest klientowi potrzebne, czyli powiązanie procesu świadczenia usługi ze zgłaszanym popytem. Temu miały służyć m.in. mapy potrzeb zdrowotnych, wskazujące np., że szpital ma za dużo łóżek na oddziale położniczym, a za mało na geriatrycznym w okresie starzenia się społeczeństwa, więc wymaga reorganizacji. Wszystkie procesy muszą być regularnie weryfikowane i optymalizowane w dążeniu do doskonałości – to główne założenie filozofii kaizen (lean narodził się w japońskiej Toyocie).

Lean jako sposób na uszczelnianie i ograniczanie kosztów sprawdził się w sektorze prywatnym, choć nie w każdym obszarze. Jest oparty na schematach i algorytmach, więc trudno go zaimplementować w firmach innowacyjnych, eksperymentujących, stosujących niestandardowe, kreatywne rozwiązania.

Przy obecnych oczekiwaniach pacjentów, co do jakości usług, przy jednoczesnym sprzeciwie wobec podnoszenia składek, publiczna służba zdrowia może wdrażać zasady szczupłego zarządzania, mimo potencjalnych barier i konieczności modyfikacji pewnych założeń. Nawet politycy mówią wszak o wartości (jakości) i uszczelnianiu systemu. Dlaczego go nie wdrażamy? Pojedyncze placówki, zarządzane przez osoby o bardzo zróżnicowanych menedżerskich kompetencjach nie zawsze są w stanie zastosować rozwiązania szczupłego zarządzania, konieczna jest reorganizacja całego systemu, długofalowe myślenie i sprawienie, że oszczędności będą się opłacać.

Wdrażanie pozorne

Wiele z pomysłów na szczupłe zarządzanie realizuje się wyłącznie fasadowo. Zanim zdecydowano o kolejnym przyznaniu funduszy w ramach rozdania 2021–2027, Komisja Europejska skontrolowała wykorzystanie środków i zarzuciła Polsce brak przemyślanej organizacji systemu, sugerując, że działania powinny być skoordynowane, a potrzeby planowane zgodnie z mapami potrzeb zdrowotnych. Mapy potrzeb miały pomóc w efektywnym zarządzaniu, a okazało się, że zawierają nierzetelne lub nieaktualne dane. Aby je przygotować, pracownicy Ministerstwa Zdrowia w latach 2014–2017 przepracowali łącznie ponad 6 tys. nadgodzin. Płatnych. W 2018 roku mapy poprawiono, jednak konieczność poświęcania czasu i pieniędzy na czynność, która już raz kosztowała, jest wyjątkowym marnotrawstwem.

Inny „szczupły pomysł” to premiowanie specjalistów za skrócenie kolejek. Co prawda nie obniża to kosztów, bo NFZ planuje zwiększyć nakłady na AOS, ale zapewnia lepszy przepływ (flow). Skoro jednak premiowany będzie tylko pacjent, który przychodzi pierwszy raz, nie jest to pomysł na lepszy flow, tylko na większy korek za jakiś czas. Typowa krótkoterminowa fasada, dająca pozór działań w trosce o dobro pacjenta.

Polityka wyklucza długofalowość

O tym, że politycy i eksperci nieco inaczej rozumieją pojęcie efektywności, mogą świadczyć wypowiedzi, które padły na forum w Krynicy. Ze słów minister Rafalskiej wynika, że efektywność postrzega wyłącznie w kontekście oszczędności i uszczelniania wydatków, a e-zwolnienia to jedynie panaceum na obniżenie kosztów absencji chorobowej (kosztujące około 14 mld rocznie z budżetu pracodawcy i państwa). E-zwolnienia jawią się nie jako element systemu, poprawiającego jakość usług, lecz jako pomysł na eliminację „lewych” zwolnień z pracy, czyli narzędzie kontroli.

Małgorzata Gałązka-Sobotka, liderka debaty „Wspólnie dla zdrowia” mówi zupełnie innym językiem i podkreśla konieczność wdrażania rozwiązań, które zwiększą efektywność wykorzystania zasobów, mierzoną poprawą wyników zdrowotnych Polaków. Zaznacza, że wiąże się to ze zmianą kultury organizacyjnej całego systemu oraz pojedynczych placówek i zachęca do zidentyfikowania warunków, które trzeba spełnić, by stworzyć system nastawiony na wartość zdrowotną. To podwaliny pod konkretny plan. Minister Szumowski jednak doradza dystans, twierdząc, że mierniki jakości możemy wprowadzić dopiero wtedy, gdy będziemy mieć dane, a najpierw musimy zadać sobie podstawowe pytanie: czy jesteśmy gotowi zdecydować się na to, by stosować system oparty na jakości. „Jeśli na to się zdecydujemy, to już będzie bardzo dużo”. Minister stosuje też nośną metaforę transfuzji, mówiąc, że narządy wewnętrzne można zacząć naprawiać dopiero, kiedy dostarczy się więcej pieniędzy. To wyraźny sygnał – na razie nie działamy (poza pozornym zwiększaniem nakładów).

Nie możemy czuć się zaskoczeni, że ankiety pokazują, iż Polacy wolą płacić za leczenie prywatne, niż odprowadzać wyższą składkę zdrowotną. To wyraźny przejaw braku zaufania do rządzących. Wiemy przecież, że nie ma takich pieniędzy, których nie można zmarnować. Dopóki politycy będą przyjmować za horyzont dla swoich planów jedynie termin najbliższych wyborów, wszystkie koncepcje zwiększające efektywność możemy włożyć między bajki.

Osiem strat

Muda to japońskie słowo określające każdą czynność, która zużywa zasoby, lecz nie dodaje wartości. Tłumaczy się je jako straty. Doskonale znamy je z naszego medycznego podwórka i potwierdzają to rozmaite kontrole NIK czy NFZ.

Są to po pierwsze błędy i wady jakościowe, czyli np. niejednoznaczne przepisy, niegospodarność i konieczność powtarzania tej samej pracy. Taką stratą jest np. niezrozumiała ustawa o podwyżkach dla lekarzy, którzy wybiorą jednego pracodawcę.

Kolejna strata to oczekiwanie – kolejki, opóźnienia w dostosowywaniu się do prawa Unii Europejskiej, przedłużające się wdrożenia narzędzi informatycznych, czekanie na podpisy, skierowania itd. To także opóźnienia w opracowaniu rejestrów medycznych, problemy z e-zwolnieniami i e-receptami, powtórne przygotowanie map potrzeb zdrowotnych. Tą stratą są też, oczywiście, kolejki do specjalistów – niewybaczalne w kontekście często najważniejszej wartości dla „klienta” – jego życia.

Trzecią stratą jest nadmierne przetwarzanie – zbędne i drobiazgowe procedury, nadmierna sprawozdawczość, niepotrzebne zebrania, dublujące się czynności, zlecanie niepotrzebnych badań lekarskich. Do tej sfery możemy też zaliczyć niepotrzebne hospitalizacje.

Czwarta to zbędny transport, czyli np. przesyłanie dokumentów do kilku różnych działów, czas, jaki dana sprawa musi czekać i „procesować się” w różnych miejscach. Piątą stratą są zbędne zapasy, ale też zbyt duża liczba dokumentów na stanowisku pracy, niepotrzebnie angażujące ludzi i zabierające im czas. Szósta to zła ergonomia stanowiska pracy, zbędny ruch, układ pokoi i sal. Siódma to nadprodukcja, także w sferze zbędnych przepisów i materiałów prawnych. Niektórzy dodają jeszcze ósmą – niewykorzystany potencjał pracowników. Dotyczy to nie tylko personelu, ale także pacjentów. W dobie nowych technologii coraz częściej wspomina się o niewykorzystywaniu niezwykle cennych danych zbieranych przez samych pacjentów (i organizacje ich reprezentujące).