Śląska kasa już w Europie

Dzień po decyzji Rady Ministrów o przyjęciu programu "Narodowa Ochrona Zdrowia" przewidującego likwidację kas chorych z początkiem 2003 r., odbyła się w Warszawie konferencja prasowa na temat zintegrowanego systemu informatycznego Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych.

Andrzej Sośnierz, dyr. ŚRKCh, stwierdził, iż system funkcjonujący w śląskiej kasie stwarza szerokie możliwości prowadzenia racjonalnej polityki zdrowotnej. – Bardzo zależy nam więc na tym, żeby nie zmarnować tego, co zostało zrobione dobrze – powiedział.

System informatyczny ŚRKCh jest kontynuacją Rejestru Usług Medycznych – przedsięwzięcia realizowanego za pieniądze budżetu państwa przed 1999 r. Przedstawiciele śląskiej kasy zaprezentowali jego możliwości. – Pod pewnymi względami przerasta on to, co do tej pory stosuje się w Europie – mówił A. Sośnierz. – Przed tygodniem członkowie delegacji z Nadrenii-Westfalii stwierdzili, że sami by chcieli mieć taki system, jak nasz. A. Sośnierz podkreślał też, iż jedną z ważnych zalet systemu jest to, że funkcjonuje na co dzień i gromadzi prawie wszystkie informacje ze wszystkich miejsc w całym województwie, gdzie są udzielane świadczenia zdrowotne.

Jak wykorzystywane są dane?

W lecznictwie zamkniętym kasa dysponuje np. informacjami o tym, ilu i którzy pacjenci konkretnego dnia zostali przyjęci do szpitali. Soboty, niedziele i święta obrazują poziom niezbędnych przyjęć – pacjenci przyjmowani są w te dni tylko wtedy, gdy lekarze obawiają się odmówić. Największa zaś liczba przyjęć w poniedziałki powodowana jest tym, że na ten dzień lekarze umawiają się z pacjentami na zabiegi planowe, a poziom przyjęć jest wówczas sterowalny. Wypisy odbywają się zaś w odwrotnym rytmie, czyli przede wszystkim w piątki.

System bez problemu wykrywa pobyty pacjentów w różnych zozach w tym samym czasie. Wcale nierzadko okazuje się, że pacjent leży w szpitalu i jednocześnie hospitalizowany jest...w innym szpitalu. Takich zdarzeń, zwanych jednoczasowymi, ŚRKCh odnotowuje w województwie ok. 3 tys. miesięcznie! Praktykowany do niedawna był np. zwyczaj, że pacjenci leżący w szpitalu wychodzili "na miasto" do stomatologa. Dziś dentyści, obawiając się kontroli kasy, pytają pacjentów pojawiających się w gabinetach, czy nie są w trakcie hospitalizacji. Inny przykład: pacjentka przebywa jednocześnie na oddziałach neurochirurgii i ginekologii. Prawdopodobnie w jednym z nich uzyskała tylko konsultację, ale świadczeniodawca "przekształcił" ją w jednodniowy pobyt po to, by wystawić kasie rachunek na 1300 zł. W śląskiej kasie mówią, że podobne zjawiska nie są badane ani wykrywane w innych krajach Europy.

Monitoruje się także powtórne pobyty pacjentów w tym samym szpitalu. Możliwe jest też ustalenie rzeczywistej liczby zachorowań. Może się to wydawać dziwne, ale do tej pory nikt nie znał np. prawdziwej liczby zawałów czy udarów niedokrwiennych mózgu, ponieważ w statystyce, zarówno w Polsce, jak i w Europie, pacjent przeniesiony ze szpitala do szpitala to dwóch pacjentów. W Europie uzyskanie prawdziwych danych nie jest możliwe, gdyż ustawowo muszą być one odpersonalizowane. W Polsce ustawa pozwala przekazywać numer peselu, co z kolei systemowi umożliwia dopasowanie pozostałych danych i dzięki temu możliwe jest zidentyfikowanie tego samego pacjenta w dwóch (trzech itd.) szpitalach. Gdy pacjent, który po zawale został przeniesiony z jednego szpitala do drugiego, umiera w trzecim, to w tradycyjnej statystyce pojawiają się dwa przeżyte zawały i trzeci – śmiertelny. Różnice między formalnymi a prawdziwymi statystykami mogą być ogromne: w woj. katowickim okazało się, że na niedokrwienny udar mózgu zapadało rocznie faktycznie ponad 500 pacjentów mniej, a na zawały serca mniej prawie o 1100 niż to było wcześniej wykazywane. Pacjenci z zawałami są obecnie często przenoszeni do ośrodków interwencyjnych, gdzie wykonuje się koronaroplastykę; dla ich zdrowia to zbawienne, ale dla statystki skutek jest taki, że w woj. śląskim nastąpił wzrost o 1100 hospitalizacji. Nietrudno też zauważyć, że prawdziwe dane powodują podwyższenie wkaźników śmiertelności.

Baza danych szpitalnictwa na Śląsku działa już od 5 lat i trudno byłoby wyliczyć wszystkie monitorowane dzięki temu zjawiska. Istnieją już mapy obrazujące zachorowalność na poszczególne schorzenia w zależności od miejsca zamieszkania pacjentów. Wykazują one np., że w ostatnich latach nasila się liczba zachorowań na niedokrwienny udar mózgu, postępując z bardziej rozwiniętej gospodarczo północy na południe województwa. Zjawisko to częściowo wygenerowała reforma – obecnie hospitalizuje się prawie 2 razy więcej pacjentów z tym rozpoznaniem niż przed 1999 r. Zapewne świadczeniodawcy wykazują obecnie skłonności do nadmiernej hospitalizacji.

Z kolei monitorowanie ostrego zapalenia trzustki pozwala stwierdzić, że przed reformą liczba leczonych na to schorzenie była stabilna – ok. 1600 osób rocznie – ale od początku reformy pacjentów hospitalizowanych jest coraz więcej – prawie 2400 w ub.r. Nie wydaje się, by głównym powodem był nadmiar alkoholu, zwłaszcza że w ostatnich latach pije się go mniej. Dane kasy wykazują, że hospitalizacje chorych ze zdiagnozowanym ostrym zapaleniem trzustki odbywają się głównie w oddziałach chirurgicznych, jednocześnie generalnie skraca się czas hospitalizacji: z 16 do 13 dni, a największy, dwukrotny ich przyrost nastąpił w krótkich hospitalizacjach – do 10 dni. Tymczasem ostre zapalenie trzustki jest schorzeniem ciężkim i nie da się go wyleczyć w kilka dni. Można więc powątpiewać, czy zapalenie trzustki jest ostatnio właściwie rozpoznawane.

Śląska kasa wykonuje też tzw. studia straconych szans. Na przykład pacjent, u którego na koniec stwierdzono raka trzustki, był w ciągu roku poprzedzającego to rozpoznanie aż 6 razy hospitalizowany i za każdym razem stwierdzano u niego schorzenia związane z trzustką i drogami żółciowymi. Z danych, które są w posiadaniu kasy wynika, że zapalenie trzustki rozpoznaje się w Polsce często zbyt późno, przez co pacjenci tracą szansę leczenia operacyjnego.

System jest także pomocny w wykrywaniu zakażeń szpitalnych. Gdy przeanalizowano przypadki ostatnich zachorowań na żółtaczkę, okazało się, że 7 chorych przebywało na jednym z oddziałów konkretnego szpitala. Monitoring porodów przez cesarskie cięcie w 2000 i 2001 r. potwierdził znany pewnik, że opieka zdrowotna i metody w medycynie zmieniają się w zależności od bodźców ekonomicznych. W okresie, gdy za poród niepowikłany płacono 800 zł, a za hospitalizację na ginekologii i położnictwie – 1200 zł, z miesiąca na miesiąc rosła liczba cięć cesarskich. Kasa przeszacowała zatem cenę porodu niepowikłanego i podniosła ją do 1100 zł – od tej pory liczba cesarskich cięć raptownie spadła.

Przedstawiciele ŚRKCh podają też liczne przykłady wykorzystania systemu w lecznictwie otwartym. Można np. monitorować wszystkie porady udzielone wybranemu pacjentowi w dowolnym okresie, ustalać powtarzalność porad w wybranych poradniach specjalistycznych, a także np. sporządzać mapy dostępu pacjentów do świadczeń. Analizuje się także liczbę porad lekarzy pozu w przeliczeniu na 1000 mieszkańcow danej gminy – porady te są rozłożone dość równomiernie, chociaż w niektórych miejscach województwa, np. w Katowicach, widać gorszą dostępność świadczeń, gdyż nie sprywatyzowano tam lecznictwa ambulatoryjnego i w dalszym ciągu istnieją kolejki. Dość unikalne są informacje nt. zależności liczby porad w pozie od wieku pacjentów. Wbrew przyjętemu stereotypowi, że najczęstszymi pacjentami są ludzie starzy, okazało się, iż faktycznie są nimi najmłodsze dzieci, od 1. do 4. roku życia. Bada się dostępność porad specjalistycznych wg miejsca zamieszkania pacjenta (nie zaś według miejsca wykonania świadczenia). Jeśli więc np. mieszkaniec Michałowic jedzie do Katowic po poradę, to zalicza się ją do udzielonej mieszkańcowi Michałowic. Takich badań także nigdzie wcześniej nie robiono, dostępne statystyki mówią zaś o tym, ile porad wykonuje się w danym mieście, a nie – skąd pochodzi pacjent, który uzyskał poradę. Okazało się, np. że wielu mieszkańców sąsiednich gmin przyjeżdża się leczyć w Katowicach.

Dokładnie monitorowana jest stomatologia. Mapy istniejące w ŚRKCh obrazują, ile punktów i etatów zakupiła kasa w poszczególnych miejscowościach. Jednak mapa obrazująca, co gdzie kupiono, różni się od przedstawiającej korzystanie z usług stomatologicznych – znów mamy tu do czynienia z "migracją świadczeń". Szczególnie sąsiedzi z gmin na południe od Katowic "wywożą" ze stolicy regionu wiele porad stomatologicznych.

Z łatwością wyłapuje się oszustwa i nadużycia świadczeniodawców, określane przez nich najczęściej jako pomyłki. Np. 12-letni chłopiec w ciągu I kwartału 2002 r. miał 156 razy leczoną próchnicę powierzchniową (czy ktokolwiek byłby w stanie to przeżyć?) Procedurę – zabezpieczenie bruzd lakiem szczelinowym zębów szóstych, wykonywaną dzieciom do 8. roku życia w ciągu 10 miesięcy 2001 r., stosowano u jednego 8-latka 36 razy. Wśród poddanych tej procedurze znaleźli się także 54-, 58- i 68-latkowie. Z kolei wypełnienie korony zęba mlecznego robiono m.in... trójce 68-latków i dwóm 73-latkom – w każdym przypadku po dwa razy. Procedurę – wypełnienie ubytku korony zęba wykonywano już miesięcznym i trzymiesięcznym niemowlętom. Ciekawostką są też wykazy pacjentów, którym po wydaniu całkowitej protezy górnej i dolnej usuwano złogi nazębne, wypełniano ubytki korony zęba czy usuwano zęby wielokorzeniowe. Po sprawdzeniu takich cudów natury okazywało się najczęściej, że świadczeniodawca nie wydawał protez całkowitych, tylko częściowe, ponieważ jednak kasa płaci więcej za całkowite, wykazywał właśnie takie.

Monitorowane jest także korzystanie przez mieszkańców województwa z lecznictwa uzdrowiskowego. Niektóre spostrzeżenia są dość nieoczekiwane, np. ze skierowań sanatoryjnych najczęściej korzystają mieszkańcy byłego zaboru rosyjskiego, a z terenu byłej Galicji prawie w ogóle nie jeżdżą do sanatoriów.

Monitorowanie pomocy doraźnej pozwoliło np. wykryć, że do jednego pacjenta pogotowie wyjeżdżało w ciągu miesiąca 19 razy, zamiast przewieźć go do szpitala. Za każdą wizytę pogotowia kasa chorych płaci jednak 250 zł.

Największym pechowcem w województwie i pewnie jednym z największych w kraju okazał się Franciszek R. Lekarze z jego miasta podobno się modlą, aby go nie spotkać na swojej drodze. Losy Franciszka R. zapisane zostały w dokumentacji medycznej pogotowia ratunkowego. W październiku 2001 r. R. miał uraz klatki piersiowej, po 3 dniach – uraz oka, po kolejnych dwóch dniach – znów uraz klatki piersiowej, a po następnych 48 godzinach – uraz głowy. Następnie dość długo leczył rany, lecz w listopadzie znów przytrafił mu się uraz głowy, na początku grudnia – w oku ciało obce, a po tygodniu doznał kolejnego urazu klatki piersiowej. Niedługo potem u Franciszka R. stwierdzono uraz podudzia, a po kilku kolejnych dniach – złamanie żeber, mostka i odcinka piersiowego kręgosłupa. Mimo to kilka dni później ktoś go chyba zaatakował, gdyż (broniąc się?) doznał urazu nadgarstka i ręki. Trudno się dziwić, że na koniec R. się zapił (pogotowie stwierdziło przewlekłe zapalenie wątroby) i wreszcie – spadł ze schodów. Później już nie odnotowano, by wzywał pogotowie, chociaż ciągle jeszcze żyje i ma się ponoć całkiem dobrze.

W śląskiej kasie obserwuje się zmiany zachodzące w zakładach publicznych i niepublicznych. W nzozach pracuje już 6,7 tys. lekarzy, w lecznictwie publicznym zaś – 11,9 tys. Stomatologów jest 2,3 tys. niepublicznych i tylko 351 publicznych. W opiece specjalistycznej udział nzozów wzrósł z 11 proc. w 1999 r. do 45 proc. w br. W specjalistycznej opiece zdrowotnej liczba porad w nzozach zwiększyła się z 12 proc. w 1999 r. do 39 w ub.r., a plan na br. zakłada osiągnięcie 47 proc.

Istnieje też możliwość uzyskania przez telefon komórkowy (poprzez wysłanie SMS-u) informacji, czy konkretny pacjent jest ubezpieczony w ŚRKCh. System o nazwie "Szpic" błyskawicznie odpowiada, czy osoba o przesłanym numerze peselu jest ubezpieczona. Uprawnieni do otrzymania takiej informacji są tylko świadczeniodawcy, którzy podpisali z kasą umowę, zgodną z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych.

Kasa jest ustawowo zobowiązana do udostępnienia pacjentowi wszystkich informacji, które gromadzi na jego temat. Na razie jest to trudne ze względów technicznych. Dyr. Sośnierz zapowiada przetestowanie tzw. dotykowego ekranu, na którym pacjenci sami będą mogli uzyskiwać informacje; jeśli eksperyment się powiedzie, to takie stanowiska zostaną uruchomione w każdym większym mieście. ŚRKCh korzysta z licencji na system, nie jest jego właścicielem ani autorem, chociaż system "Szpic" został opracowany przez informatyków pracujących w kasie. Obecnie kasa zatrudnia 14 informatyków.

- System dla śląskiej kasy budowany był przez 3 lata. Gdyby wdrażano go od zera w innym województwie o podobnej wielkości, nie trwałoby to krócej – mówi A. Sośnierz. – Największy problem sprowadza się do tego, jak nauczyć świadczeniodawców dobrze i wiarygodnie sprawozdawać, tak żeby chcieli to robić i nie popełniali błędów. Chciałbym, żeby ktoś, kto będzie wdrażał w Polsce RUM, zechciał skorzystać z naszych doświadczeń, niekoniecznie z doświadczeń ekspertów zachodnich, bo my przeszliśmy całą tę drogę w polskich warunkach. Warto też pamiętać, że system ten działa na bazie oprogramowania zakupionego przez MZ w 1999 r., którym dysponuje zresztą połowa naszych kas chorych.

Od połowy roku dyr. Sośnierz zamierza wprowadzić codwutygodniowe, a z czasem cotygodniowe rozliczenia finansowe ze świadczeniodawcami.

Przed tygodniem ŚRKCh gościła przedstawicieli różnych polskich instytucji naukowych, m.in. PZH i AM, którym zaprezentowała możliwości systemu; jest on użyteczny nie tylko dla celów kasy chorych, nadaje się też do prowadzenia analiz naukowych.

Czy śląski system, uznawany za jedno z największych tego typu udanych wdrożeń w Europie, ma szanse na przetrwanie w obliczu likwidacji kas chorych?

Dyr. Sośnierz przyznaje, że minister M. Łapiński nie oglądał STARTU. – Już przed dwoma miesiącami wystosowałem zaproszenie do pana ministra, żeby zapoznał się z naszym systemem, ale do dziś nie otrzymałem odpowiedzi.

Jak wiadomo, przez wiele tygodni minister próbował usunąć dyr. Sośnierza z funkcji za niezgodne jakoby z prawem wprowadzenie systemu START. Renata Furman, rzecznik prasowy ministra zdrowia, powiedziała ostatnio "Rzeczpospolitej", że niewykluczone, iż przy wprowadzaniu ogólnokrajowego systemu informatycznego dla narodowego Fundnuszu Zdrowia doświadczenia ŚRKCh zostaną wykorzystane.

Tymczasem w MZ rozpoczął się przegląd systemów informatycznych wprowadzonych przez płatników usług medycznych w różnych krajach. Rozpoczęto od analizy systemu istniejącego w Austrii. Spodziewani są też eksperci z wielu innych krajów całego świata.