Sieć źródłem szans, ale wciąż wiele do wyjaśnienia

Z prof. dr. hab. Maciejem Banachem, kardiologiem i dyrektorem łódzkiego Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki oraz byłym wiceministrem nauki rozmawia Aleksandra Kurowska.

Aleksandra Kurowska: Rząd pod koniec lutego przyjął projekt ustawy o sieci szpitali. Budzi on bardzo wiele emocji, a do opinii publicznej przebijają się głównie te negatywne. Długo szukałam osoby, która ją pochwali. Pan podobno z perspektywy Centrum Zdrowia Matki Polki widzi w niej pozytywy.

Maciej Banach: Jeżeli weźmiemy pod uwagę, że sieć szpitali w pewnym stopniu ustala referencyjność szpitali, to dobrze, że taki projekt powstał. My w tym momencie jesteśmy na poziomie 6. jako szpital wieloprofilowy – instytut badawczy. Jeżeli w nawiązaniu do roku 2015 otrzymamy ryczałtem 191 mln zł, ponieważ tyle wynosił nasz kontrakt wraz z nadwykonaniami, plasuje to nas na szczycie piramidy finansowania ochrony zdrowia. Nie musimy się martwić o tryb konkursowy w poszczególnych procedurach, ponieważ faktycznie premiowane mają być placówki takie jak nasza.

A.K.: Czyżbym wreszcie znalazła kogoś, poza resortem zdrowia, z tej ustawy zadowolonego?

M.B.: Jak w przypadku każdej ustawy są też oczywiście wątpliwości. Ważne są szczegóły. Przykładowo: jeżeli mamy zakresy, które nie działały jeszcze w 2015 roku lub w okresie ostatnich dwóch lat nie obejmowała ich umowa z NFZ, to czy wówczas wchodzą one w zakres ryczałtu? Nie jest jasno wytłumaczone, co powinniśmy w takiej sytuacji zrobić. W projekcie ustawy jest wpisane, że minister zdrowia może podjąć decyzję odnośnie do nowych zakresów na wniosek świadczeniodawcy i włączyć do sieci nowe zakresy, więc być może zostaną zakwalifikowane. Ale czy wtedy te dodatkowe oddziały i procedury de facto zmniejszą nasz ryczałt na inne zakresy? Czy z nowymi oddziałami, których w 2015 r. nie było, musimy zmieścić się z realizowanymi świadczeniami w tych 190 mln zł, które mamy dostać na podstawie stanu z roku 2015?

A.K.: Ten sam dylemat będzie też z kolejnymi latami?

M.B.: Tak, generalnie nie określono, co będzie działo się w razie rozwoju szpitali. Przykładowo: jeżeli w 2018 roku otworzymy nowe zakresy, nieobjęte wcześniej ryczałtem za 2015 r. – co wtedy? Czy możemy takie zakresy otwierać? Kogo prosić o zgodę – ministra zdrowia? Co się stanie, jeśli przekroczymy kwotę ryczałtu np. do 15 grudnia danego roku? Czy możemy robić nadwykonania – z zapowiedzi resortu zdrowia wynika, że nie, ale ustawa nie mówi o tym jednoznacznie. Co w przypadku niedowykonań? Centrum Zdrowia Matki Polki jest stale remontowane, ponieważ przez przynajmniej kilkanaście lat nie było tu większych inwestycji. Na czas kompleksowych remontów, które planujemy m.in. na oddziałach pediatrycznych, blokach operacyjnych budynku pediatrycznego czy blokach porodowych, będą one przynajmniej częściowo nieczynne. Wtedy zakres i liczba udzielanych świadczeń może się trochę zmniejszyć. Ale po tych remontach będziemy bardziej efektywni i liczba np. operacji będzie mogła być jeszcze większa. Czy mimo to, w wyniku niewykonań w jednym roku spadnie nam ryczałt na kolejny?

A.K.: Podobne pytania mają też inne szpitale, np. warszawskie porodówki.

M.B.: Odpowiedzi nie znamy, ale też w pewnym stopniu rozumiem resort zdrowia, że nie chce ujawniać, jaki będzie algorytm do wyznaczania ryczałtu w stosunku do niewykonań czy nadwykonań, aby świadczeniodawcy nie przygotowali się wcześniej do niego i nie wykorzystywali go. Mogłoby się okazać, że nadwykonaniami mogliby np. corocznie zwiększać ryczałt o znaczne kwoty.

A.K.: Jednak inwestycji w zdrowiu nie prowadzi się z dnia na dzień. Placówki planujące remonty czy rozbudowę potrzebują tych informacji.

M.B.: Dlatego uważam, że ten algorytm musi być opublikowany. Większość placówek, także podległych choćby Ministerstwu Zdrowia, będzie się chciało rozwijać, zwiększać zakres wykonywanych procedur, a poprzez to polepszać jakość udzielanych świadczeń, zwiększać konkurencyjność. To nie może być ograniczane. Inny przykład: w naszym szpitalu poradnie przez lata były w rękach podmiotów zewnętrznych. Staramy się je odzyskać – tam gdzie to możliwe, wypowiadamy umowy, ponieważ uważam, że powinny to być poradnie naszego szpitala. To nie jest łatwe, nie ukrywam. Część już odzyskaliśmy.

A.K.: Jeśli nie odzyskacie ich do 1 października, to możecie mieć problem z zapewnieniem kompleksowej opieki, w której leczenie szpitalne jest kontynuowane w przyszpitalnej poradni.

M.B.: To też nie jest jasne. Chcielibyśmy wiedzieć, czy wtedy gdy odzyskamy te poradnie, to zostaną włączone do sieci i dostaniemy na nie ryczałt, czy jednak będą musiały ubiegać się o finansowanie w trybie konkursowym? Ten drugi scenariusz byłby, moim zdaniem, niezasadny w odniesieniu do kompleksowości i zabezpieczenia usług. Na początku prac nad siecią mówiło się, że instytuty w ogóle nie będą musiały brać udziału w konkursach. Tworzą bowiem zabezpieczenie usług w danym regionie. Nie wyobrażam sobie, żebyśmy nagle tę kompleksowość chcieli uzyskać w konkursach, ponieważ jeśli w nich przegramy, to tej poradni przyszpitalnej dla naszych chorych mieć nie będziemy. To samo będzie przy rehabilitacji leczniczej. Czy mając ryczałt na rehabilitację w takim zakresie jak w 2015 r. będziemy mogli wystąpić bez konkursu o rozbudowę jej o np. rehabilitację ogólnoustrojową, czy niezwykle ważne świadczenia dla kobiet po mastektomii, by oferta była bardziej kompleksowa. Czy musimy w takim przypadku walczyć o pieniądze w konkursie z innymi podmiotami? Kompleksowość powinna być bardzo jasno dookreślona.

A.K.: Czy ryczałt ułatwi np. przesunięcia środków między oddziałami?

M.B.: Tak. Ryczałt daje nam na pewno bardzo ważne narzędzie, którym jest właśnie możliwość przesuwania środków finansowych między poszczególnymi zakresami. Teraz musimy mieć na to każdorazowo zgodę, a w ramach ryczałtu ma być tylko konieczność poinformowania oddziału Funduszu, a potem jego prawnego następcy. Dzięki temu dyrektor danej jednostki sam będzie kreował zakres wykonywanych procedur, np. przesuwał pieniądze z oddziałów, gdzie ich wykorzystanie jest mniejsze, do tych, w których potrzeby są większe. Mam także nadzieję, że ryczałt ten będzie uwzględniał wprowadzone równolegle przez NFZ mnożniki, dzięki czemu np. procedury pediatryczne są rozliczane jako 120 proc. standardowej stawki, a procedury neonatologiczne powiększone o 2 proc. w przypadku istnienia w jednostce banku mleka kobiecego.

A.K.: Jak obecnie radzi sobie Centrum Zdrowia Matki Polki? Długi czas nie było chętnych, by kierować tą zadłużoną placówką? Czemu Pan się tego podjął?

M.B.: Ja jestem trochę wariatem i uwielbiam ogromne wyzwania. Dlatego gdy skończyłem misję w Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego, szukałem nowego ambitnego zajęcia. Tu jest zupełnie inna perspektywa niż np. w Warszawie na takim stanowisku. Zawsze słyszałem z Łodzi narzekania na system ochrony zdrowia: że tutejsze szpitale, w tym Centrum Zdrowia Matki Polski, mają problemy. Gdy pojawiła się informacja o konkursie na dyrektora, to od razu się zdecydowałem. Mimo że wszyscy, oprócz mojej żony, mi to odradzali. Przyznam, że nie żałuję tej decyzji, choć kosztuje mnie to wiele. Udało mi się stworzyć całkiem niezły zespół ludzi, choć oczywiście zdarzają się też nerwowe sytuacje i cały czas się jeszcze docieramy. To są wartościowi ludzie, których szanuję za to, że chcą działać. Między innymi dzięki nim udało się poprawić kondycję finansową szpitala.

A.K.: ICZMP było sławne z wielkiego długu i kosztów jego obsługi. Jak sytuacja wygląda obecnie?

M.B.: Przez ostatnie 3 lata udało nam się pozyskać, łącznie z działkami, prawie 540 mln zł. Koszt obsługi zadłużenia spadł nam z 19 do 6 mln zł. Zdobyliśmy niskooprocentowaną pożyczkę od Skarbu Państwa w wysokości 100 mln zł, prowadzimy restrukturyzację i dzięki temu jesteśmy w zupełnie innej sytuacji niż trzy lata temu, choć oczywiście wciąż daleko nam jest do sytuacji, w której mógłbym spać spokojnie. Jeśli ustawa o sieci szpitali będzie kompatybilna z innymi szykowanymi przepisami i działaniami, m.in. w zakresie właściwej wyceny świadczeń, to instytuty takie jak nasz szpital będą miały szansę wreszcie pełnić odpowiednie, przewidziane dla nas role. Po raz pierwszy od wielu lat ktoś realnie chce wesprzeć publiczną służbę zdrowia i trzeba to docenić. Jestem całkowicie za konkurencyjnością i za dostępnością świadczeń również placówek prywatnych – pod jednym warunkiem, że ci świadczeniodawcy wykonują ten sam zakres procedur co my, a nie wybierają tylko mniej skomplikowane czy bardziej rentowne zakresy.

A.K.: Jak planujecie spłacać dług? Czy powinien on być częściowo umorzony?

M.B.: Obecnie nasz wynik finansowy jest na tym samym poziomie co za rok 2015, kiedy wynosił ok. minus 4–5 mln zł. Niestety, liczne trwające inwestycje w 2016 r. spowodowały wzrost amortyzacji, kosztów ciepła, energii i innych mediów. Gdy się inwestuje, zawsze pojawiają się dodatkowe koszty. Nasze zadłużenie to ponad 300 mln zł, co PwC w grudniu 2014 r. wprost określało jako niemożliwe do spłaty działaniami restrukturyzacyjnymi bez pomocy zewnętrznej. Teraz widzę szanse, by powoli to spłacać – o ile będziemy mieć stabilne finansowanie. Jeśli chodzi o pożyczkę ze Skarbu Państwa, wraz z pozostałymi instytutami, które ją wraz z nami dostały, ubiegamy się o umorzenie. Zapis o takiej możliwości jest w rozporządzeniu. Jeśli nam się uda, jestem w stanie uporać się z pozostałymi 200 mln zł długu. Liczymy na dodatkowe pieniądze, m.in. dzięki realizacji rządowych programów, takich jak koordynowana opieka nad ciężarnymi, dziecięca opieka koordynowana czy program „Za życiem”, w które prawdopodobnie wejdziemy. Chcemy wprowadzać nowe procedury, zwiększać efektywność, kontynuować restrukturyzację. Duży potencjał w zakresie oddłużenia szpitali, takich jak nasz, mogłaby mieć współpraca resortu zdrowia z Bankiem Światowym, który na restrukturyzację ma ogromne środki finansowe, stąd bardzo się cieszę na inicjatywę uruchomienia pomocy restrukturyzacyjnej związanej z zobowiązaniami wymagalnymi, które planuje Ministerstwo Zdrowia. Obecnie takie zobowiązania w jednostkach publicznych wynoszą prawie 3 mld zł.

A.K.: Udało się też Panu ściągnąć wiele dotacji na działalność naukową. Wcześniej szpital nie był zbyt aktywny w tym obszarze. Na ile przekłada się to na wasze finanse?

M.B.: Instytuty badawcze działające w systemie ochrony zdrowia nie spełniają swoich działalności statutowych. Nie chcę generalizować, ale niestety poziom zaawansowania wykorzystania grantów, wdrożeń, patentów nie jest realizowany na odpowiednią skalę.

W naszym przypadku przychody związane z grantami badawczymi liczy się już w milionach. Rozwinęliśmy działalność związaną z badaniami randomizowanymi, współpracę naukową i badawczą z kontrahentami komercyjnymi. Oceniamy np. produkty dla dzieci, co nie było do tej pory praktykowane, mimo że mamy do tego świetnych specjalistów i sprzęt. Zależy nam na aktywizacji zawodowej naszych naukowców. Dodatkowe środki udało mi się pozyskać z Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego – obecnie w skali roku mamy ponad 9 mln zł, w tym na prowadzenie działalności statutowej związanej z restrukturyzacją. Jesteśmy w nią zaangażowani już od trzech lat. To przekłada się bezwzględnie na rozwój instytutu i poprawę jego finansów.

A.K.: Co zyskują na tym pacjenci?

M.B.: Między innymi rozwijamy nowe procedury. Proszę pamiętać, że w przypadku instytutu działającego w ochronie zdrowia sprzęt zakupiony do działalności naukowej jest też wykorzystywany do celów medycznych. Niebawem otwieramy think tank „Innowacje dla zdrowia” oparty na sześciu głównych instytutach badawczych, gdzie w radzie programowej będą wszystkie główne firmy działające na rynku medycznym, farmaceutycznym, w tym np. kancelarie prawnicze, firmy teleinformatyczne. To pozwoli na pewno wspólnie aplikować o granty, ale najważniejsza jest tu perspektywa współpracy, która nigdy nie istniała w tym kraju w takim obszarze i w takim wymiarze.