Sieć po dwóch miesiącach

Zmiana ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, czyli tzw. ustawa o sieci szpitali jest uznawana przez ministra Konstantego Radziwiłła za największy sukces w ochronie zdrowia w pierwszej połowie kadencji sejmu. Czy jest rzeczywistym sukcesem dowiemy się pewnie dopiero za dwa, trzy lata. Obecnie staramy się dostosować do nowych reguł i pokonywać nieuniknione problemy jej wieku dziecięcego.

Śmieszą mnie i drażnią komentarze, w których albo chwali się sieć pod niebiosa, albo krytykuje ją bez umiaru. Po zaledwie dwu miesiącach jej działania nie można jeszcze wyciągnąć żadnych wniosków strategicznych, choć można wskazać wiele rzeczy, o których pomysłodawcy nie pomyśleli, albo nie docenili skali problemu.

Pierwszym problemem jest kwestia usuwania określonych zakresów świadczeń z sieci, względnie uzupełniania sieci. Problem ten nie został ustawowo dobrze opisany i w zasadzie nie przewiduje zmian w sieci w okresie pomiędzy ogłaszaniem przez odpowiedniego dyrektora OW NFZ kolejnych wykazów, czyli przez cztery lata (art. 95n ustawy). W przypadku oddziałów i poradni uruchomionych na niecałe dwa lata przed ogłoszeniem sieci nie można ich dopisać, mimo spełniania wszystkich warunków. Jednocześnie, jeżeli świadczeniodawca utrzymuje odpowiedni potencjał, zgodny z wymogami rozporządzenia, nie sposób usunąć z sieci żadnego z jego zakresów, choćby zaprzestał w nich rzeczywistej działalności (ust.14 ww. artykułu ustawy). Jest to o tyle istotne, że w sytuacji, w której niektórzy dyrektorzy zaczynają bardzo liberalnie gospodarować swoimi ryczałtami, ograniczając najmniej rentowne świadczenia, pojawiają się niczym nie podparte prawnie ostrzeżenia o możliwości odebrania im niektórych zakresów świadczeń.

Trochę zamieszania sprawił sposób ustalenia pierwszych ryczałtów. Jednym z największych problemów szpitali były i są źle oszacowane w stosunku do potrzeb kontrakty, które często wynikają z uwarunkowań historycznych, innych polityk poszczególnych oddziałów NFZ, struktury świadczeniodawców czy też po prostu lobbingów. Nigdy nie próbowano nawet ustalić minimalnego poziomu kosztów dla określonych szpitali, co w swoim czasie sam sugerowałem AOTMiT. Taka symulacja pozwoliłaby na ustalenie wartości, poniżej których nie można by było proponować ryczałtu, bo oznaczałoby to skazywanie szpitala na dalsze pogłębianie zadłużenia. W zamian oparto pierwszy ryczałt na rzeczywistym wykonaniu z 2015 roku, przy uwzględnieniu wartości taryf na dzień wejścia w życie ustawy. Po prostu uznano, że jakąś zasadę trzeba przyjąć. Tyle tylko, że przyjmując taką metodę, uhonorowano te szpitale, które w najmniejszym stopniu starały się dostosowywać podaż swoich usług do istniejących kontraktów, oraz te, które realizowały usługi, których taryfy w roku 2016 nie zostały istotnie obcięte. W efekcie jedni zyskali, drudzy stracili, ale nie było to w żaden sposób związane z jakimś systemowym zamysłem, a było wręcz przypadkowe. Niemniej jednak następstwa tej decyzji będą długotrwałe.

Zupełnie niespodziewanie sposób ustalenia pierwotnych ryczałtów wpłynie na ryczałty kolejne. Pewna część szpitali, które wygenerowały w roku 2015 znaczne nadwykonania, a jednocześnie ograniczyły swój potencjał, zauważa obecnie, że nie jest w stanie zrealizować minimalnego poziomu 98% wykonania. Zwłaszcza że trzymiesięczny okres rozliczeniowy obejmujący grudzień, nie sprzyja wysokiej realizacji świadczeń. Może to spowodować, że dla części szpitali ryczałty na pierwsze półrocze 2018 roku mogą ulec obniżeniu, co będzie trudne do wytłumaczenia społeczeństwu. Drugim problemem jest fakt, że dążąc do sukcesu przy uruchamianiu sieci szpitali, ustalono większość ryczałtów na poziomie niepozwalającym sfinansować ich w całym 2018 roku przy założeniach przyjętych przy konstruowaniu Planu Finansowego. Stąd z jednej strony brak zatwierdzenia Planu przez odpowiednich ministrów, z drugiej nikłe nadzieje dla szpitali na wzrost kontraktów, zwłaszcza w pierwszym półroczu 2018 roku.

Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia borykają się z wieloma problemami przy wprowadzaniu sieci. Tym bardziej więc dziwne, że nie chcą realizować pomysłów podsuwanych im przez organizacje pracodawców, które mogłyby zrobić dobry PR wobec sieci. Jednym z takich pomysłów była złożona przez Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych propozycja wcześniejszego rozliczania należności wynikających z opłaty ryczałtowej. Ponieważ rozliczenia ilości świadczeń wykonanych w ramach ryczałtu odbywają się na koniec okresu rozliczeniowego, ewentualne zaś zmiany dotyczą dopiero okresu następnego, to nic nie stoi na przeszkodzie, aby płatności dokonywane były na koniec miesiąca, którego dotyczą. Tymczasem, jak przy poprzednich rozliczeniach opartych na zasadzie fee-for-service, płatność za ryczałt odbywa się dopiero po 14 dniach od złożenia faktury, którą z kolei można złożyć dopiero po zakończeniu miesiąca. Absurdalność tego rozwiązania była podniesiona przez OZPSP na spotkaniu na Forum Ekonomicznym w Krynicy we wrześniu tego roku, ale do tej pory Fundusz nie znalazł sposobu, aby ten absurd wyeliminować. A przecież płatność o 15 dni wcześniej to zmniejszenie zatorów płatniczych o 2–3 mld złotych, bez żadnego uszczerbku dla budżetu państwa i budżetu NFZ, zwłaszcza w ujęciu księgowym.

Podane przykłady to tylko wierzchołek góry lodowej. Prawdziwe problemy będą się pojawiać sukcesywnie. Czy to przy kontraktowaniu obecnie aneksowanych umów szpitalnych, które „nie zmieściły” się w sieci, czy przy kontraktowaniu poradni specjalistycznych, które będą musiały ustąpić miejsca poradniom przyszpitalnym. Zobaczymy, jak będzie z finansowaniem sieci w 2018 roku. Ciekawe, czy i kiedy zobaczymy obiecywaną kompleksowość opieki. Dopiero wtedy będziemy mogli oceniać, czy sieć szpitali była dobrym pomysłem i czy udało się ten pomysł dobrze zrealizować.