Ryczałt nie wyklucza zapłaty za nadwykonania

Jest Pani pełnomocnikiem szpitala, który zdecydował się dochodzić od NFZ zapłaty za świadczenia medyczne, których kosztów nie pokrył przyznany wcześniej placówce ryczałt sieciowy. To chyba pierwszy taki pozew w Polsce?

Ewa Szarkowska: Jest Pani pełnomocnikiem szpitala, który zdecydował się dochodzić od NFZ zapłaty za świadczenia medyczne, których kosztów nie pokrył przyznany wcześniej placówce ryczałt sieciowy. To chyba pierwszy taki pozew w Polsce?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Według mojej wiedzy to rzeczywiście pierwsza taka sprawa w Polsce. Kiedy szpitale miały umowy, ograniczone wysokością limitów na świadczenia tzw. maksymalną kwotą zobowiązania, a wykonywały tych świadczeń więcej, pozwów przeciwko NFZ o zapłatę za nadwykonania było sporo. W październiku 2017 r. zaczął obowiązywać system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej zwany siecią szpitali, finansowany ryczałtem. Jego zasada jest taka, że NFZ na bazie liczby wykonanych świadczeń z poprzedniego okresu przyznaje określoną kwotę na kolejny okres rozliczeniowy. I jeżeli w okresie rozliczeniowym zostanie wykonanych więcej świadczeń, a tak się zdarzyło w przypadku szpitala, który reprezentuję, to NFZ już za to nie płaci. Nadwykonania mogą jedynie rzutować na przyszły okres rozliczeniowy zwiększeniem ryczałtu. I to też nie jest takie oczywiste, bo zależy od tego, w jakim stopniu inne szpitale będące w sieci skonsumowały ryczałt.

Zapotrzebowanie na liczbę świadczeń zdrowotnych jest wynikiem stanu zdrowia społeczeństwa i to nie jest tak, że z chwilą zmiany formy finansowania z limitowego na ryczałtowe liczba hospitalizacji nagle maleje. Nadal realizowane są świadczenia zdrowotne, wcześniej nazywane nadwykonaniami, które teraz nie znajdują pokrycia w ryczałcie. Według stanowiska MZ i NFZ w obecnym stanie prawnym nie ma legalnej ścieżki, żeby za te świadczenia szpitalom zapłacić. Ja pozwoliłam sobie z tą koncepcją się nie zgodzić i stąd proces sądowy, który wytoczyłam NFZ w imieniu mojego klienta. Pozew już został złożony, NFZ na niego odpowiedział. Teraz oczekujemy na wyznaczenie terminu pierwszej rozprawy.

E.S.: Jaki był stan faktyczny prowadzonej przez Panią sprawy?

K.F.K.: Szpital, który reprezentuję, zdecydował się przeprowadzić konieczny remont jednego oddziału. Z racji tego, że oddział nie wykonywał w tym okresie świadczeń zdrowotnych, NFZ przyznał szpitalowi zdecydowanie mniejszy ryczałt na następny okres rozliczeniowy. Po zakończeniu remontu oddział zaczął normalnie pracować i przyjmować pacjentów. Wtedy okazało się, że wykonał świadczenia zdrowotne, które nie znalazły pokrycia w mocno zaniżonym ryczałcie. Szpital podjął więc decyzję o dochodzeniu zapłaty za te świadczenia na drodze sądowej. Złożony w sądzie cywilnym pozew dotyczy kwoty ponad 600 tys. zł. Przyjęta linia prowadzenia tego procesu jest taka, że kwestionujemy stanowisko NFZ, iż przy wynagrodzeniu ryczałtowym szpital nie może dochodzić dodatkowej zapłaty za wykonane świadczenia, które nie znalazły pokrycia w ryczałcie. W pozwie podnosimy, że świadczenia te zostały udzielone na rzecz osób uprawnionych, czyli pacjentów ubezpieczonych. Świadczenia te były zasadne medycznie, czyli były potrzebne. I tego NFZ nie kwestionuje, ale za ich wykonanie nie zapłacił, bo przekazał taki ryczałt, którego na zapłatę tych świadczeń nie wystarczyło. Sąd będzie musiał przesądzić, czy wynagrodzenie ryczałtowe rzeczywiście jest równoznaczne z tym, że nie ma zapłaty za dodatkowe świadczenia, mimo że przepisy co do obowiązku szpitala przyjmowania pacjenta w stanach zasadnych medycznie, nagłych nie zmieniły się. Jeżeli zapadnie pozytywny wyrok dla szpitala, NFZ będzie musiał dochodzoną kwotę zapłacić wraz z odsetkami.

E.S.: Jakie stanowisko w tej sprawie zajął NFZ?

K.F.K.: W odpowiedzi na pozew NFZ podtrzymał swoją koncepcję prawną, że wynagrodzenie ryczałtowe pokrywa koszty wszystkich świadczeń wykonanych w danym szpitalu w danym okresie, niezależnie od ich liczby, ponieważ wynagrodzenie zostało ustalone na podstawie symulowanej liczby świadczeń z wcześniejszego okresu. Tylko ta symulowana liczba – w przypadku mojego klienta – została zmniejszona znacznie, gdyż przyjęte wzory matematyczne do obliczeń ryczałtowego wynagrodzenia nie uwzględniają takich sytuacji jak remont i związana z nim zmniejszona liczba wykonywanych świadczeń zdrowotnych. Co ciekawe, w momencie ustalania tego ryczałtu doskonale było wiadomo, że będzie go za mało, bo remontowany oddział wrócił do normalnej pracy. Dyrekcja szpitala wielokrotnie zabiegała więc o urealnienie tego ryczałtu, niestety bezskutecznie. Cała ta sytuacja pokazuje, że w przyjętym w systemie ryczałtowego finansowania szpitali nie ma miejsca na remontowanie tych placówek.

E.S.: Dlaczego nie zgadza się Pani z koncepcją prawną NFZ i MZ?

K.F.K.: Po pierwsze, te świadczenia na pewno zostały wykonane i były dla pacjentów potrzebne. Po drugie, cały czas – to jest istotne – obowiązują przepisy, które nakazują szpitalowi udzielenie świadczeń, w sytuacji, kiedy uznana jest zasadność udzielenia tego świadczenia dla pacjenta. I żaden powód administracyjny – a w ramach tego moim zdaniem mieści się sposób finansowania – nie może stanowić podstawy, żeby udzielenia świadczenia zdrowotnego odmówić. Czyli żadna placówka finansowana przez NFZ, czy to jest placówka prywatna czy publiczna, ale mająca umowę z płatnikiem publicznym, nie może powiedzieć pacjentowi, że nie udzieli mu pomocy, bo fundusz mu za to nie zapłaci. Po trzecie, przyjęty w 2017 roku sposób finansowania, mimo że nazwany ryczałtem, nie stanowi regulacji prawnej przyjmowanej w przepisach, która by nie pozwalała na zapłatę dodatkowych pieniędzy.

E.S.: Ale jeśli wykonawca budowlany przychodzi i po oględzinach mówi, że wykona daną robotę za 1000 zł, i inwestor zgadza się na taką kwotę, to jeśli potem się okaże, że trzeba przeprowadzić prace dodatkowe, ten wykonawca nie może przyjść do inwestora i powiedzieć mu, że oczekuje 400 zł więcej.

K.F.K.: Skoro wykonawca budowlany oglądał i sam ustalił wysokość zapłaty, za którą zobowiązał się wykonać określoną usługę budowlaną, to rzeczywiście nie ma prawa żądać więcej. Tylko że o ile wykonawca budowlany na ustalenie ceny swoich usług ma całkowity wpływ, to wykonawca świadczeń zdrowotnych, czyli szpital, w sprawie wysokości ustalonego ryczałtu nie ma prawa głosu. To jest kwota finansowania na dany okres dla szpitali, wyliczona na podstawie wzoru matematycznego ściśle określonego w treści wydanego przez ministra zdrowia rozporządzenia, czyli narzucona przez przepisy prawa i świadczeniodawca nie ma żadnego wpływu na jej wysokość. Ciekawą rzeczą jest też to, że w tym wzorze matematycznym są dwa parametry, na które wpływ ma tylko NFZ i nawet przy ustalaniu ryczałtu nie ujawnia, jak te parametry wyliczył. A to jest nic innego jak centralne finansowanie.

E.S.: NFZ jak mantrę powtarza „Jak obowiązuje ryczałt, to nie ma dodatkowej zapłaty”.

K.F.K.: Może byłaby to prawda, gdyby świadczeniodawca sam określił zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne i zobowiązał się, że zabezpieczy je na danym terenie za określone wynagrodzenie ryczałtowe, a potem by się okazało, że to źle przeliczył. Tu takiej sytuacji nie ma, bo w obecnym systemie finansowania szpital nie ma nic do powiedzenia w zakresie ustalenia wysokości ryczałtu. Skoro są jednak świadczenia, które szpital wykonał zasadnie dla pacjentów uprawnionych, czyli ubezpieczonych i są przepisy, które mu to nakazują zrobić niezależnie od przyczyn administracyjnych, to zawsze aktualne jest pytanie, kto za te świadczenia zapłaci. Wedle obowiązującego prawa jedynym płatnikiem zobowiązanym do zapłacenia za udzielanie świadczeń na rzecz ubezpieczonych w Polsce jest NFZ. Dlatego przeciwko NFZ zdecydowaliśmy się wytoczyć powództwo o zapłatę świadczeń, które nie znalazły pokrycia w ryczałcie.

Warto też zwrócić uwagę, że obecnie w Polsce funkcjonują dwa systemy z różnymi metodami finansowania świadczeń szpitalnych. W jednym, tj. w przypadku umowy sieciowej z finansowaniem opartym na ryczałcie – wedle stanowiska NFZ, z którym się nie zgadzam – nie płaci się za dodatkowo wykonane świadczenia, a w drugim – przy umowach zawartych w wyniku konkursów ofert – już tak. Czyli NFZ przyjmuje swoje zobowiązanie do zapłaty za dodatkowe świadczenia przy umowach zawieranych wedle starego reżimu konkursowego, a przy sieci nie. Skoro jest jeden system ochrony zdrowia, jeden płatnik i jedne pieniądze za wykonane świadczenia na rzecz pacjentów ubezpieczonych, to nie znajduję żadnego rozsądnego argumentu, który pozwalałby na takie zróżnicowanie.

E.S.: Czy należy spodziewać się, że szpitale mimo wysokiego ryzyka zaczną wychodzić z sieci?

K.F.K.: Na pewno już coraz więcej szpitali widzi, że forma zawierania umów z NFZ po konkursie może być korzystna. Poza tym coraz więcej szpitali zaczyna rozważać w ogóle taką opcję, czy istniałaby możliwość wyjścia z sieci. Oczywiście to jest niełatwa decyzja, bo wymaga tego, żeby NFZ dla placówki wychodzącej z sieci rozpisał postępowanie konkursowe. I to już jest decyzja NFZ. Trochę to też zależy od szpitala i regionu, w którym działa. Jeżeli z sieci wyjdzie szpital jedyny na danym terenie i świadczenia tam będą niezabezpieczone, to nie jest to wyłącznie problem dyrektora tej placówki i jego organu założycielskiego. To jest przede wszystkim – o czym się bardzo często zapomina – interes publicznego płatnika, bo to on ma ustawowy obowiązek zabezpieczenia świadczeń na danym terenie dla pacjentów poprzez zorganizowanie różnego rodzaju postępowań, które doprowadzą do zawarcia umów ze szpitalami.

E.S.: Latem 2019 r. ukazał się raport NIK, z którego wynika, że sieć szpitali nie wyciągnęła szpitali z długów. Co więcej pogorszyła się także sytuacja tych szpitali, którym w przeszłości wiodło się lepiej.

K.F.K.: Raport NIK absolutnie mnie nie zaskoczył. Już w momencie, kiedy ten system był planowany, szpitale zwracały uwagę, że taki sposób ustalania finansowania oparty jest na pewnych abstrakcyjnych założeniach, nieadekwatnych do rzeczywistości i rzeczywistych potrzeb placówek i nie pozwala prawie w żaden sposób planować wykonania świadczeń. Świadczeniodawca dostaje wynagrodzenie en bloc na działalność całego szpitala. Z jednej strony pozwala to dyrektorom szpitali zarządzać środkami pomiędzy oddziałami, ale z drugiej strony wysokość kwoty finansowania jest ograniczona i nie odpowiada faktycznym potrzebom placówki. Wielu ekspertów zwracało na to uwagę. Mimo to nowelizacja systemu finansowania szpitali została wprowadzona, a dzisiaj tylko widzimy, że obawy były słuszne. Moim zdaniem największym błędem tego systemu finansowania jest to, że świadczeniodawca nie ma żadnego wpływu na wysokość ustalanego ryczałtu. Przecież to jest normalna sytuacja, że dyrektor chciałby zaplanować, iż w przyszłym okresie zwiększy zakres udzielanych świadczeń odpowiadając na zapotrzebowanie pacjentów. Aby rozwijać się, inwestuje, zatrudnia więcej lekarzy itd. Przy wynagrodzeniu ryczałtowym nie ma na to miejsca. Jeśli szpital chce to zrobić, nie ma wyjścia – musi się zadłużyć.

E.S.: Wygląda jednak na to, że Ministerstwo Zdrowia nie zamierza rezygnować z ryczałtowego finansowania szpitali sieciowych.

K.F.K.: I to napawa głębokim niepokojem, bo brak zmian w zakresie finansowania szpitali prowadzi do załamania się systemu opieki szpitalnej. Duże szpitale ze względu na to, że im większa placówka, tym ryczałt jest większy, są jeszcze w stanie w jakiś sposób gospodarować tymi środkami. Natomiast sytuacja w szpitalach powiatowych jest tragiczna. One tracą płynność finansową. Będzie to prowadziło do trudnych decyzji poszczególnych samorządów powiatowych, co należy zrobić ze szpitalem generującym straty, które nie wynikają zazwyczaj ze złego zarządzania, tylko przede wszystkim z przyczyn zewnętrznych. Mam tu na myśli oczywiście niedoszacowaną wysokość ryczałtów, ale także zobowiązania nakładane na szpitale w wyniku innych regulacji, takich jak wzrost wynagrodzeń, ceny prądu czy utylizacji śmieci. Nikt nie kwestionuje potrzeby podwyżek dla lekarzy i pielęgniarek, ale świadczenia zdrowotne to nie tylko wynagrodzenie personelu medycznego, ale także cała infrastruktura towarzysząca. Obecna kondycja szpitali, zwłaszcza powiatowych, powoduje, że placówki te nie płacą dostawcom leków i wyrobów medycznych, nie mówiąc już o inwestycjach w lepszy sprzęt. A to wszystko ostatecznie wpływa na jakość świadczonych usług medycznych. Bo jeśli nawet będziemy mieli doskonale wyszkolonych lekarzy, ale szpital nie będzie płacił za materiały medyczne i nie będzie inwestował w nowoczesną aparaturę, to udzielane tam świadczenia będą odbiegały od jakości wymaganej zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

E.S.: Wielu świadczeniodawców uważa, że głównym celem wprowadzenia finansowania ryczałtowego było zablokowanie roszczeń wobec NFZ, bo skala niezapłaconych świadczeń tzw. nadwykonań była ogromna i wciąż rosła.

K.F.K.:Trudno się dziwić, że szpitale odbierają to w ten sposób. Na początku funkcjonowania tych przepisów były głosy, że ryczałtowe wynagrodzenie dla szpitali zaliczonych do sieci oznacza pewną stabilizację. Teraz doskonale widać, że bycie w sieci przy takim sposobie finansowania nie jest korzystne. Sytuacja finansowa szpitali – choć zachorowalność w kraju się specjalnie nie zmieniła – jest coraz gorsza. Wierzytelności placówek ciągle rosną, czyli nie są tak dofinansowane, żeby pokrywać koszty udzielanych świadczeń zdrowotnych. Faktem jest, że generalnie na świecie jest pewne załamanie systemów opieki zdrowotnej i różne kraje, nawet bardzo rozwinięte, poszukują takiego sposobu zorganizowania i finansowania świadczeń zdrowotnych, żeby to było odpowiednie pod względem ekonomicznym i zapewniało jakość dla pacjenta. Rozumiem, że wprowadza się pewną metodę finansowania, żeby uzyskać jakiś efekt, czyli zmobilizować szpitale do określonego działania. Ale do dziś nie znajduję żadnych merytorycznych argumentów, dla których wprowadzono ryczałt, oprócz tego wskazywanego przez szpitale, że miały nie powstawać już nadwykonania.