Rezydentura w USA (cz. 1)

Piotr Imiołek

Rezydentura medyczna w Stanach Zjednoczonych, którą ukończyłem ponad 2 lata temu, jest znana polskim lekarzom chyba głównie z filmów. Stąd obraz ten bardzo jest niekompletny. Ja sam już w momencie rozpoczynania pracy zostałem zaskoczony wieloma odmiennościami organizacji służby zdrowia i kształcenia. Gdy po przyjeździe do kraju opowiadałem o przeżyciach, często musiałem wyjaśniać kontekst wypowiedzi. Skoro zatem poproszono mnie o przedstawienie Szanownym Czytelnikom moich doświadczeń w ramach zaledwie dwóch artykułów, skoncentruję się głównie na tych właśnie różnicach.


Fot. Thinkstock

Zacznę od tego, że "nostryfikacja" dyplomu jest możliwa dla każdego polskiego lekarza, niezależnie od jego statusu wizowego. Żadna zielona karta nie jest do tego potrzebna: wizę turystyczną potrzebną do odbycia interview dostaje się od ręki, samą rezydenturę można odbyć na wizie J1 lub H1. W Stanach istnieje specjalnie w tym celu powołana, prywatna (ale niekomercyjna) organizacja, która zajmuje się oceną kwalifikacji zagranicznych lekarzy i ich dopuszczeniem do rozpoczęcia rezydentury: Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Przesyła się do niej kopie dokumentów (np. dyplomu) wraz z tłumaczeniami i, naturalnie, opłaty.

Egzamin, a właściwie egzaminy, które należy zdać, nie są tak naprawdę "nostryfikacyjne", tzn. nikt nie konstruował ich specjalnie z myślą o obcokrajowcach. Są to po prostu egzaminy końcowe dla studentów medycyny. Tyle, że można je zdawać na całym świecie (także w Warszawie) i nie trzeba być studentem amerykańskiej uczelni.

Nazywają się one USMLE Step I i USMLE Step II. Można je zdawać jeszcze przed uzyskaniem dyplomu: Step I po dwóch latach studiów, Step II na rok przed ich ukończeniem. Obydwa egzaminy to testy wyboru, oczywiście po angielsku. Step I dotyczy przedmiotów teoretycznych, Step II – klinicznych. Co godne podkreślenia, to nie tylko ich wysoki poziom merytoryczny, ale także znakomite dopracowanie samej techniki egzaminowania.

Pytań jest multum: za moich czasów przypadało ich 800 na jeden egzamin, który trwał 2 dni. Pytania, szczególnie kliniczne, zazwyczaj nie składają się z jednego zdania. Są to nierzadko ciągnące się na 1/2 strony opisy przypadków. Bardzo często znalezienie prawidłowej odpowiedzi wymaga np. postawienia diagnozy, zadecydowania o wyborze leczenia i na koniec – wykorzystania wiedzy o interakcji leków. Zawsze jakiś procent zagadnień zilustrowany jest zdjęciami preparatów histologicznych, rentgenogramami, zapisami EKG lub zdjęciami pacjentów.

Zmorą tych egzaminów jest szybkie tempo: jedyna rozsądna strategia polega na pisaniu tego, co się wie. Na ściąganie i długotrwałe roztrząsania (zazwyczaj nieefektywne) po prostu nie ma czasu.

Pytania są o zróżnicowanym stopniu trudności. Tak więc jeśli ktoś coś wie, to prawdopodobnie będzie mógł się wykazać – ale nikt chyba nie umiałby odpowiedzieć na wszystkie. Dzięki temu egzamin umożliwia dość wiarygodną ocenę wiedzy zarówno tych przeciętnych, jak i najlepszych. Testy są analizowane statystycznie. Nie podaje się liczby prawidłowych odpowiedzi, tylko odpowiednio obliczoną punktację. Porównuje się mianowicie wynik zdającego do przeciętnej wyników tych absolwentów uczelni amerykańskich, którzy zdali ten egzamin za pierwszym podejściem. Zazwyczaj wystarczy odpowiedzieć dobrze na 60-70% pytań.

Wynik ma, szczególnie dla obcokrajowca nie posiadającego referencji ze Stanów, kluczowe znaczenie przy ubieganiu się o rezydenturę. Niestety, jeśli egzamin zdało się słabo, to już nie można wyniku poprawić.

Oprócz tych dwóch podstawowych egzaminów jest jeszcze egzamin językowy, czyli TOEFLŽ (Test of English as a Foreign Language) oraz CSAŽ (Clinical Skills Assessment) – egzamin praktyczny. CSA polega na zbieraniu wywiadu, badaniu i opisywaniu pacjentów. Za pacjentów służą odpowiednio przeszkoleni pracownicy. Ocenia się nie tylko fachowość, ale również kulturę osobistą i zdolności językowe. Egzamin ten pociąga za sobą znaczne koszty: zarówno bezpośrednie, jak i wynikające z podróży do Filadelfii, jedynego miejsca na świecie, gdzie jest on administrowany.

Jak się uczyć do USMLE? Przede wszystkim trzeba sobie uświadomić, że wymagana wiedza to po prostu całość teoretycznej (Step I) i praktycznej (Step II) medycyny. "Wkucie" żadnego podręcznika nie wystarczy. Najlepszym wyjściem wydaje się zatem po prostu jak najwięcej czytać. Doświadczenia moje i moich kolegów wskazują na minimum pół roku, ale nie więcej jak rok intensywnej nauki przed każdym Step. Przez intensywną naukę rozumiem 5 bitych godzin (albo 50 stronic do przeczytania) dziennie. Bardzo pomocne jest to, że amerykańskie podręczniki są zazwyczaj nieźle napisane, zawierają najnowsze dane i jeśli nawet czerpie się wiedzę z różnych źródeł (podręczniki, artykuły, testy) to jest ona dość spójna. Nie ma czegoś takiego, jak oficjalne testy do egzaminu, wydane np. przez ECFMG. Niemniej wydawnictwa komercyjne spełniają swą rolę bardzo dobrze. Obecnie wiele pozycji jest wydawanych w wersji elektronicznej.

Następnym etapem na drodze do rozpoczęcia rezydentury jest znalezienie miejsca, w którym się ją odbędzie. Najpierw jednak parę słów wprowadzenia. Rezydentura to w USA, w przeciwieństwie do Polski, jedyny sposób na zrobienie "specjalizacji". Piszę specjalizacji w cudzysłowie, gdyż w Stanach nie używa się tego pojęcia w odniesieniu do podyplomowego kształcenia lekarzy.

Rezydentura, w zależności od kierunku, trwa 3-5 lat. W większości wypadków można po rezydenturze robić tzw. fellowship, czyli następną rezydenturę-podspecjalizację. W sumie kształcenie podyplomowe może zająć do 7 (a nawet 8) lat.

Niektóre rezydentury są "categorical", tzn. zaczynają się zaraz po studiach i obejmują PGY-1 (postgraduate year 1 – pierwszy rok podyplomowy). Inne są "advanced" i zaczynają się od PGY-2. Z myślą o tych drugich utworzone są programy jednoroczne, "preliminary" oraz "transitional", które obejmują jedynie PGY-1.

Rezydentury "advanced" (w dosłownym tłumaczeniu zaawansowane) to po prostu wąskie dziedziny (np. dermatologia, ortopedia), w których za stosowne uważa się uzupełnienie wykształcenia podyplomowego o 1 rok stażu w jakiejś podstawowej dziedzinie. Tak więc "preliminary" (znaczy wstępne) programy obejmują najczęściej jeden rok interny bądź chirurgii. "Transitional" (tyle co przejściowe) programy to też jeden rok, ale składają się nań rotacje zarówno z chirurgii, chorób wewnętrznych, jak i często innych dziedzin. Ortopeda wybierze, ma się rozumieć, staż z chirurgii, ale dermatolog będzie mógł wybrać między "transitional", chirurgią, interną, ale także pierwszym rokiem na ginekologii, pediatrii, medycynie rodzinnej lub tzw. emergency medicine, o której za chwilę. System jest więc dość elastyczny.

Rezydentura z chorób wewnętrznych trwa 3 lata i jest to oczywiście klasyczny przykład programu typu "categorical", tzn. staż, PGY-1, jest jego integralną częścią. Po tej rezydenturze można starać się o dużo różnych "fellowships", jak np. nefrologia, reumatologia, które zazwyczaj trwają 2 lata. Wyjątkiem są programy trzyletnie: kardiologia, gastroenterologia oraz pulmonologia połączona z "critical care medicine" (medycyną stanów krytycznych, czyli intensywną terapią). Poza tym po kardiologii można jeszcze robić podpodspecjalizację (np. EP = elektrofizjologię lub kardiologię interwencyjną), która już zwykle trwa jedynie rok.

Pediatria i medycyna rodzinna zajmują po 3 lata, patologia i psychiatria – po 4, ginekologia i położnictwo – również 4, ortopedia – 5 (w tym rok chirurgii ogólnej), dermatologia, anestezjologia i radiologia – 4 (w tym rok ogólnego stażu), neurologia – 5 (w tym rok stażu na internie lub pediatrii), chirurgia ogólna – 5 (podspecjalizacje typu kardiochirurgia to następne 2 lata), neurochirurgia to 6-7 lat (w tym 1 rok stażu na chirurgii ogólnej) itd.

Są pewne istotne różnice w porównaniu z polskim systemem. Jedną z nich jest istnienie już wspominanej rezydentury z "emergency medicine" lub w skrócie ER (od "emergency room", czyli izby przyjęć). Lekarze po tej specjalizacji pracują jedynie w izbie przyjęć. Są odpowiedzialni za udzielanie pierwszej pomocy i wspólnie z osobistym lekarzem danego pacjenta decydują o ewentualnym przyjęciu do szpitala. Jeśli nie są zainteresowani dalszymi losami pacjentów, to widzą ich jedynie przez najwyżej kilka godzin. Tylko lekarze tej specjalności mają regularnie nocne dyżury w USA. Nie mają za to pracy w żadnych przychodniach ani obowiązków poza godzinami dyżurów. Po prostu – nie mają "własnych" pacjentów. To dość niezwykłe, nie tylko jak na amerykańską służbę zdrowia.

Odmiennie niż w Polsce – specjalistami od stanów bezpośredniego zagrożenia życia są nie anestezjolodzy, lecz pulmonolodzy. Są co prawda nieliczne fellowships wyłącznie z pulmonologii, ale w większości przypadków są to programy pulmonology/critical care.

Warto porównać rezydenturę internistyczną z chirurgią. Interna to 3 lata, z czego połowę spędza się na "floors" (czyli oddziałach – poniżej wyjaśniam ten termin dokładniej), pracując od 7:00 do 17:00 i pełniąc dyżur co czwarty dzień. Chirurgia to 5 lat, praca od 4:30 do 17:00, dyżur co trzeci dzień. A przede wszystkim, czego nie ma na internie, tzw. system piramidalny. Tzn. nie wszyscy pierwszoroczni przechodzą na drugi rok, nie wszyscy z drugiego na trzeci itp. Przechodzą tylko najlepsi. Reszta powtarza rok lub rezygnuje. Można popracować w tym kieracie lat 7 zamiast 5 lat albo 2 i odpaść.

Co zatem wybrać? Dla obcokrajowca opcje są nieco zawężone. Generalnie Amerykanin (a właściwie absolwent uczelni amerykańskiej) będzie zawsze przy przyjęciu na program preferowany. A zatem specjalności, w których jest konkurencja (czyt. lepiej płatne), mogą się okazać poza zasięgiem lekarza z Polski. Co oczywiście nie znaczy, że starać się nie trzeba.

Jeśli ktoś jest bardzo zdeterminowany, to może popracować np. rok na internie, a następnie, już z amerykańskimi listami referencyjnymi, starać się o chirurgię. Bardzo trudno dostać się na specjalności zabiegowe (chirurgia, ginekologia) z okulistyką włącznie.

Anestezjologia i medycyna rodzinna są już dużo bardziej dostępne. Pediatria, choroby wewnętrzne – zdecydowanie najłatwiej. Psychiatria i neurologia też dość łatwo. Radiologia jest raczej obsadzona (stosunkowo mało stresująca, dobre godziny pracy, bardzo dobre zarobki; jeśli ktoś chce, może się specjalizować w radiologii interwencyjnej, która jest jeszcze lepiej płatna). Patologia jest również dobrze płatna i sympatyczna – o ile nie tęskni się do kontaktu z pacjentem (bardzo mało sekcji, głównie praca z mikroskopem, nadzór nad bankiem krwi itp.) – i chyba nieco łatwiej się dostać niż na radiologię. Dermatologia to ewenement. Rezydentura i praca są relatywnie mało stresujące. Z drugiej strony – konsultuje się dziennie 60-80 pacjentów, a u znacznego procenta z nich wykonywane są drobne, ale zawsze zabiegi. W efekcie – zarobek jest warty chirurga, a na rezydenturę trudno się dostać najlepszym absolwentom uczelni amerykańskich.

Co do geograficznej lokalizacji rezydentury: najchętniej przyjmują obcokrajowców w północno-zachodniej części Stanów, szczególnie w dużych miastach. Nie jest tak dlatego, że gdzie indziej są bardziej renomowane szpitale. Głównie chyba chodzi o to, że w Nowym Jorku lub Chicago jest masa imigrantów, którzy na widok lekarza z Europy ucieszą się dużo bardziej niż np. przeciętny mieszkaniec Utah. A pacjent nasz pan, oczywiście. Chodzi też o język. Szczególnie, jeśli pacjent nie mówi po angielsku. Stąd Polakowi łatwiej będzie o pracę w Chicago, a Hiszpanowi na Florydzie. Warto znać zawczasu preferencje geograficzne (własne i pracodawców), by nie marnować czasu i pieniędzy wysyłając za dużo aplikacji po całych Stanach. Należy też pamiętać, że później trzeba będzie być może pojechać do tych miejsc (przynajmniej kilku) na interview. Lepiej dla kieszeni, żeby nie były one rozsiane od Alaski po Florydę.

Wreszcie ostatnia kwestia: czym kierować się przy wyborze instytucji? Programy rezydenckie są liczne. Wszystkie szpitale uniwersyteckie i większe szpitale miejskie mają takie programy – przynajmniej z interny. Są oczywiście miejsca lepsze i gorsze, ale system wszędzie jest ten sam i pewien podstawowy (wcale niezły) poziom gwarantowany. Szkolenie w renomowanych, uniwersyteckich programach nie musi być wiele lepsze od tego w dobrych szpitalach miejskich. Czy obecność noblisty w laboratorium przekłada się na lepszą opiekę nad pacjentami w przychodni?

Często uniwersytety zlokalizowane są w historycznych centrach miast, czyli we współczesnych gettach. A skład populacji pacjentów wiele znaczy. Jeden z moich studentów skarżył się, że w czasie praktyki na OIOM-ie w dobrym uniwersyteckim ośrodku oglądał jedynie udary mózgowe i przedawkowania narkotyków. Z drugiej strony – praca w państwowym szpitalu dla biedaków daje dużo więcej okazji do samodzielności (tzw. szkoła życia) niż rezydentura w prywatnym szpitalu na bogatych przedmieściach.

Najlepiej, myślę, trafić do szpitala o jak najbardziej zróżnicowanej populacji pacjentów i mimo wszystko raczej prywatnego (znakomita większość, włącznie z uniwesyteckimi, jest prywatna).

Szpital, w którym ja sam odbywałem rezydenturę, położony jest około dwadzieścia minut piechotą od jeziora w dużym mieście. Domy nad jeziorem są zamieszkane przez zamożnych, ale ich cena bardzo szybko spada z odległością od wody. Mieliśmy zatem pełen przegląd amerykańskiego społeczeństwa. Zresztą do pewnego stopnia jest to wymuszone: szpital, żeby móc kształcić rezydentów, musi opiekować się pewną liczbą pacjentów nieubezpieczonych.

Rezydentury zaczynają się w połowie roku, 1 lipca. Szukanie miejsca pracy należy zacząć rok wcześniej od napisania życiorysu (CV) i listu motywacyjnego (PS = personal statement) oraz zdobycia 3 listów polecających.

Obecnie zgłoszenia do znakomitej większości szpitali dokonuje się elektronicznie, poprzez system ERAS (Electronic Residency Application Service). Wśród wymaganych dokumentów oprócz wyżej wspomnianych są MST (Medical School Transcript) i Dean's Letter (czyli list referencyjny dziekana).

MST to dokument zawierający szczegółowe informacje na temat przebiegu studiów (rodzaj przedmiotów i czas na nie poświęcony). Można go uzyskać w dziekanacie. Aplikacje wysyła się późnym latem/wczesną jesienią. Następnie dyrektorzy programów decydują, kogo zaprosić na interview. Jest rzeczą normalną mieć takich interview kilka. Wydaje mi się, że jechać na więcej niż dziesięć nie ma sensu.

Czasami, szczególnie te mniejsze programy (te, którym bardziej zależy na aplikantach), rezerwują i opłacają noc w hotelu. Ale podróży już na pewno nie.

Czas na interview to listopad-styczeń. Poza Manhattanem komunikacja publiczna jest w USA bardzo słabo rozwinięta, więc warto mieć przy sobie międzynarodowe prawo jazdy i wypożyczać, gdy konieczne, samochód. Na jedno interview poświęcić należy jeden dzień. Całość trwa zazwyczaj od rana do lunchu, czasem zajęte jest również popołudnie. Najczęściej aplikantów jest co najmniej kilku (zależy to też od liczby wakatów, czyli od rozmiarów szpitala).

Rozpoczyna się krótkim powitaniem grupy przez dyrektora programu. Następnie rezydenci oprowadzają aplikantów po szpitalu, opowiadając i pokazując co się da. Aplikanci mają czas, by o wszystko się zapytać i tego zresztą się od nich oczekuje. Następnie należy się spodziewać rozmów w cztery oczy z kilkoma lekarzami odpowiedzialnymi za kształcenie rezydentów. Rozmowy są oczywiście oceniane i stanowią gwóźdź programu. Na koniec mogą zaprosić na fundowany posiłek.

Rzadko się zdarza, by zadawano pytania merytoryczne. Co zatem jest oceniane? To chyba rzecz dość indywidualna. Na pewno: sprawność językowa, aparycja, wychowanie, pewność siebie (ale nie nachalna), schludność, szczerość (bez przesady, oczywiście). Myślę, że dyrektor programu, znając już przecież życiorys i wyniki egzaminu aplikanta, bierze pod uwagę te jego cechy, dzięki którym będzie mu się z danym człowiekiem dobrze pracować: jego umiejętność komunikowania się, zdolność do pracy w zespole. I czy pacjenci będą go lubić.

I teraz, po tych wszystkich interview, dochodzi do najbardziej emocjonującego momentu. Oczywiście, program może zaproponować pracę już w czasie spotkania. Ale nie trzeba się spieszyć – i, oczywiście, nie musi tak się stać. Te najciekawsze prawdopodobnie nie zaproponują.

A zatem wraca się do domu i wysyła listę interesujących miejsc pracy do NRMP (National Resident Matching Program). Oczywiście, na liście umieszcza się tylko te szpitale, które aplikant odwiedził i w których rzeczywiście chciałby pracować. Kolejność zależy od jego preferencji. Szpitale robią dokładnie to samo z rezydentami i centralny komputer (coś jak dobre biuro matrymonialne) dopasowuje rezydentów do programu. Uwaga! Algorytm jest tak pomyślany, że aplikant może bez obaw dać na pierwszych miejscach listy te programy, które mu się najbardziej podobają – niezależnie od szans bycia przyjętym. Można oczywiście (mało prawdopodobne przy dziesięciu interview) w ogóle nie "zmeczować". Wtedy zostaje jeszcze post-match: nerwowe poszukiwanie programów, które się nie zapełniły i dzwonienie do nich. Liczą się wtedy godziny.

Przesyłanie list do NRMP odbywa się mniej więcej do końca lutego. W połowie marca są wyniki. Wyniki "matchingu" są wiążące. Pozostaje 3 i pół miesiąca na załatwienie formalności, wizy, mieszkania i na psychiczne przygotowanie się.

Największym szokiem będzie w pierwszych tygodniach pracy odczytywanie historii chorób: ze względu na wszechobecne skróty, objętość statusów i różnice wynikające z odmiennej organizacji pracy. Bardzo będzie to pomocne, jeśli jakiś rezydent lub student wyjaśni podstawowe zasady pisania zleceń lekarskich i w ogóle prowadzenia pacjentów (np. jak rozpisać leczenie insuliną lub lekami przeciwkrzepliwymi, jak zlecić monitorowanie poziomu antybiotyków). Te rzeczy są oczywiste już dla amerykańskiego studenta trzeciego roku (czyli M3). W USA po szkole średniej studiuje się cztery lata w collegu, a potem cztery lata w Medical School, przy czym 2 pierwsze lata studiów medycznych to teoria, a dwa ostatnie to klinika (M3 i M4). W czasie lat klinicznych studenci przebywają w szpitalu na podobnych zasadach jak rezydenci, z tym że opiekują się mniejszą liczbą pacjentów, nie wykonują (a raczej nie powinni wykonywać) za dużo "scutwork" (rutynowe nudne obowiązki; wyrażenie slangowe), pracują krócej, nie mogą samodzielnie pisać zleceń i zdarza im się opuszczać szpital na dodatkowe, studenckie zajęcia. Niemniej lekarze spoza Stanów często właśnie od nich uczą się rzeczy najprostszych. Warto więc nabyć trochę tej wiedzy jeszcze przed rzuceniem na głęboką wodę. Ale nie jest to niezbędne. Ci, którzy przylatują do Stanów na kilkanaście godzin przed rozpoczęciem zajęć, też sobie radzą.

Trzeba przyznać, że system pracy lekarzy w szpitalach amerykańskich mnie zaskoczył. Przede wszystkim lekarze dzielą się na rezydentów, fellows (czyli rezydentów robiących pospecjalizację) i attendingów. Attending to – nieco upraszczając – lekarz, który rezydenturę ukończył. Brak stopni pośrednich. Brak też, w przeciwieństwie do Polski, ordynatora.

Attending jest w pełni samodzielny i ma nad sobą właściwie już tylko Boga i prokuratora. Ograniczony może być jedynie administracyjnie. I właściwie nie można o nim powiedzieć (mam na myśli głównie internistów), że pracuje "w szpitalu".

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej pracują w przychodniach i jeśli ich pacjent trafia do szpitala, to również się nim tam zajmują. Z ich punktu widzenia szpital to taki budynek z łóżkami, urządzeniami, personelem średnim i niższym, z którym podpisują umowę i gdzie kładą ciężej chorych.

W szpitalu nie ma oddziałów w naszym rozumieniu tego słowa. Owszem, określony oddział będzie miał jakąś tam nazwę (najczęściej kombinację nazwy własnej budynku i piętra), ale jest on odrębną jednostką organizacyjną jedynie dla pielęgniarek.

Zarówno rezydent, jak i attending pracują w całym szpitalu i mają pacjentów rozsianych po wszystkich miejscach. A tuż obok siebie leżą pacjenci z chorobami nerek, serca lub płuc, będący pod opieką różnych lekarzy. Są oczywiście wyjątki.

W naszym szpitalu był odrębny oddział dla pacjentów z AIDS, oddział onkologiczno/hematologiczny oraz oddział geriatryczny. Ponadto oddziały są zróżnicowane pod względem intensywności nadzoru. Można wyróżnić oddziały zwykłe, telemetrię z monitorami, PCCU (Progressive Cardiac Care Unit) – głównie, ale nie wyłącznie, dla pacjentów kardiologicznych wymagających średnio intensywnego nadzoru (np. przed rutynową angioplastyką, do obserwacji z powodu zaburzeń rytmu) – oraz MICU/CCU (Medical Intensive Care Unit/Cardiac Care Unit), czyli połączenie kardiologicznego (CCU) i nie-kardiologicznego (MICU) OIOM-u.

Każdy przeciętny internista może nie mieć w danym momencie w ogóle żadnych pacjentów w szpitalu bądź mieć kilku na każdym z wyżej wymienionych oddziałów.

Rezydenci mają osobne bloki, w których pracują na oddziale z AIDS, oddziale hem./onc. i MICU. Praca na PCCU i CCU jest połączona w jednym bloku (młodsi stażem zajmują się PCCU, starsi – nadzorem młodszych i CCU).

Praca na oddziałach zwykłych, z monitorami czy bez, geriatrycznych czy nie, to tzw. floors (dosł. piętra, nie podłogi), chleb powszedni rezydentów.

Pacjenci chirurgiczni mają swoich własnych rezydentów i odrębny OIOM (SICU = Surgical Intensive Care Unit), ale mniej chorzy są często wymieszani z internistycznymi.

Oczywiście, mogą być znaczne różnice w terminologii pomiędzy różnymi szpitalami, ale generalnie obraz jest podobny. Czy znaczy to, że w szpitalu poza pielęgniarkami i nieszczęsnymi rezydentami nie ma nikogo na stałe? Oczywiście, nie.

Przez 24 godziny na dobę dyżurują w izbie przyjęć (ER = emergency room) lekarze ze specjalnością emergency medicine. Ponadto, w razie ostateczności, dostępni są anestezjolodzy. Istnieją także pewne stanowiska "szpitalne".

Jest dyrektor MICU, który oczywiście nie zajmuje się pacjentami innych lekarzy, ale może w razie dostrzeżenia nieprawidłowości się wtrącić. On ponadto jest odpowiedzialny za szkolenie rezydentów podczas rotacji na MICU, na których barkach spoczywa obowiązek stałej opieki nad pacjentami, co w warunkach intensywnej terapii znaczy dużo więcej niż na zwykłym oddziale. Bardzo często w MICU trzeba podejmować decyzje szybko. I w ogóle decyzje podejmuje się dużo częściej. Tak więc pośrednio taki dyrektor wpływa jednak na leczenie pacjentów innych lekarzy.

Istnieje też stanowisko "dyrektora chorób wewnętrznych" (czyli Chairmana), ale w przeciwieństwie do dyrektora MICU nie przeprowadza on z rezydentami regularnych wizyt u wszystkich pacjentów innych lekarzy (jest tych pacjentów zresztą na to za dużo). Sprawuje natomiast nadzór nad szkoleniem (ale głównie robi to tzw. dyrektor programu rezydenckiego), ma głos przy udzielaniu akredytacji lekarzom w szpitalu, pełni funkcje rozjemcze (jego głos może okazać się niezbędny w pewnych wypadkach, np. przy decydowaniu o leczeniu nieprzytomnego pacjenta, jeśli ten nie ma rodziny i nikogo desygnowanego prawnie do tej roli itd.) Ale na pewno nie jest on nikim w rodzaju ordynatora.

Tak więc szpital rezydentami (uwzględniając fellows) stoi – i to całkiem nieźle. Trochę to może się wydać dziwne, że cały szpital poza izbą przyjęć jest w godzinach nocnych rządzony przez lekarzy w kilka lat po studiach, ale badania naukowe wykazują, że opieka w ośrodkach zatrudniających rezydentów jest lepsza. Wynika to z ogromnej intensywności szkolenia, istnienia systemu nadzoru (MICU jest pod nadzorem rezydenta trzeciego roku, który naprawdę ma już nieco doświadczenia) i badania tego samego pacjenta przez wielu lekarzy.

Oczywiście, zarówno lekarz osobisty, jak i odpowiedni specjalista (jak i np. dyrektor MICU) są dostępni telefonicznie o każdej porze dnia i nocy.


dr n. med. Piotr Imiołek
pimiolek@poczta.onet.pl


(Pierwotna wersja artykułu ukazała się na łamach OPM.)

Najpopularniejsze artykuły