Raport KOROUN i… co dalej?

Wstępne dane KOROUN dotyczące inwazyjnej choroby pneumokokowej w Polsce pokazują, że należy przeprowadzić analizę skuteczności prowadzonego w chwili obecnej w Polsce Programu Szczepień Ochronnych przeciwko pneumokokom.

Pod koniec kwietnia br. ukazał się raport Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) zatytułowany „Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2018 roku. Wstępne dane”. Wynika z niego, że liczba zaraportowanych przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej potwierdzonych hodowlą i metodą niehodowlaną (PCR) w ciągu dwóch ostatnich lat wzrosła. Jeśli chodzi o dystrybucję serotypów pneumokoków odpowiedzialnych za inwazyjną chorobę pneumokokową u dzieci poniżej 5. roku życia, dominują serotypy 3, 14 i 19A. Należy zauważyć, że wprowadzona do kalendarza obowiązkowych szczepień w 2017 r. szczepionka zabezpieczająca przed 10 typami pneumokoka PCV10 skutecznie eliminuje zawarte w niej serotypy, nie chroni jednak przed serotypami 3 i 19A. Taką ochronę daje szczepionka 13-walentna PCV13, która nie jest powszechnie dostępna, a refundowana jedynie dzieciom z grup ryzyka. W rezultacie przewidywane pokrycie szczepionkowe dla szczepionki 10-walentnej oraz szczepionki 13-walentnej wynosi odpowiednio 33,3% i 65,3% dla dzieci poniżej 5. roku życia, oraz odpowiednio 23,3% i 56,7% dla dzieci poniżej 2. roku życia. We wnioskach z raportu zaznaczono, że często po szczepieniach obserwowany jest pozorny wzrost liczby zakażeń, będący następstwem lepszego wykrywania i raportowania przypadków w wyniku uważniejszego monitorowania. Niezbędna jest jednak pogłębiona analiza i ciągłe monitorowanie rzeczywistej całkowitej liczby zakażeń pneumokokowych. Alarmujące dane KOROUN świadczące o wzroście zachorowań i zmianie sytuacji epidemiologicznej były tematem debaty zorganizowanej w maju br. przez redakcję „Służby Zdrowia”.


Dlaczego szczepionka
stała się obowiązkowa

Profesor Teresa Jackowska, konsultant krajowa w dziedzinie pediatrii, przypomniała, dlaczego szczepionka przeciwko pneumokokom trafiła do kalendarza szczepień obowiązkowych. – Jeżeli bakteria jest wrażliwa na antybiotyki, to nie ma potrzeby produkowania szczepionki. Streptococcus pneumoniae przez wiele lat była wrażliwa na penicylinę, jednak zaczęła stawać się coraz bardziej oporna na powszechnie używane antybiotyki, w tym penicylinę i cefalosporyny. Jedną z przyczyn lekooporności mogło być nadużywanie antybiotyków z grupy makrolidów. Streptococcus pneumoniae wywołuje różne choroby. Najcięższą jest inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP), czyli zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsa. Bakteria ta może też być przyczyną zapalenia płuc i zapalenia uszu, które są znacznie częstsze niż IChP. Nie mamy danych epidemiologicznych mówiących, ile zapaleń płuc i uszu jest wywołanych przez pneumokoki, bo w tych jednostkach chorobowych rutynowo nie wykonuje się badań mikrobiologicznych, tylko leczy się empirycznie na podstawie objawów klinicznych. Jedyne dane, jakie posiadamy, dotyczą inwazyjnej choroby pneumokokowej. Im więcej przypadków jest raportowanych przez lekarzy do KOROUN, czyli Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego, tym wiarygodność tych danych co do częstości IChP w Polsce, występowania określonych serotypów pneumokoka ogółem i w zależności od wieku oraz antybiotykooporności jest znacznie lepsza. Jeśli w przypadku zapalenia płuc i zapalenia uszu podajemy antybiotyk bez badania mikrobiologicznego, to tak naprawdę nie wiadomo, jaka była przyczyna, a w rezultacie dane epidemiologiczne na temat częstości występowania zakażeń pneumokokowych mogą być zaniżone. Potwierdza to opublikowana w „Vaccine” w 2019 r. praca m.in. autorstwa A. Polkowskiej, A. Skoczyńskiej, I. Paradowskiej-Stankiewicz i W. Hryniewicz „Pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych przed wprowadzeniem 10-walentnej skoniugowanej szczepionki pneumokokowej do Narodowego Programu Szczepień Ochronnych w Polsce”. Wynika z niej, że w latach 2008–2015 zgłoszonych do PZH było 161 przypadków IChP, natomiast KOROUN otrzymał materiał biologiczny dotyczący 112 przypadków, czyli 67%. Trzeba też podkreślić, że w przypadku części zakażeń inwazyjnych potwierdzenie etiologii na podstawie posiewu krwi czy płynu mózgowo-rdzeniowego często nie jest możliwe, a przyczynę zakażenia można ustalić przez wykonanie gatunkowo-specyficznych sekwencji DNA w reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Jeżeli podejrzewamy więc inwazyjną chorobę pneumokokową, to powinniśmy wysyłać materiał do KOROUN, gdzie takie badania się wykonuje m.in. dla pneumokoka. Ponadto można ustalić, jaki serotyp pneumokoka był odpowiedzialny za zakażenie, co jest ważne zarówno dla pacjenta, jak i zdrowia publicznego. Miałam w swojej praktyce przypadki, że posiew był negatywny, a w KOROUN badaniem PCR potwierdzono inwazyjną chorobę pneumokokową – poinformowała prof. Jackowska.


Raport niesie istotne informacje
i wymaga dogłębnej analizy

Profesor Jarosław Pinkas, krajowy konsultant w dziedzinie zdrowia publicznego, podkreślił, że raport KOROUN zawiera wyniki, które wymagają poważnej dyskusji.

– Warto również przyjrzeć się, jakie decyzje podejmują kraje, które znacznie dłużej szczepią dzieci populacyjnie przeciwko pneumokokom. Jakie wyniki osiągają i jakie są konsekwencje dokonywanych wyborów. Należy również pamiętać, że przed wprowadzeniem szczepień w 2017 r. mieliśmy do dyspozycji jedynie dane pochodzące z kilku prowadzonych programów regionalnych. I na tej podstawie minister zdrowia trzy lata temu zdecydował o rozszerzeniu programu szczepień ochronnych – przypomniał. Podkreślił, że ta decyzja była jedną z najlepszych, jakie podjęto. – To jest wielkie dobrodziejstwo. Natomiast, oczywiście, musimy pamiętać o tym, że należy jak najstaranniej monitorować sytuację epidemiologiczną, tak aby do powszechnego programu szczepień móc wybrać szczepionkę najbardziej skuteczną, dającą najlepsze przewidywane pokrycie. W naszej sytuacji, kiedy mamy ograniczone środki, decyzje o wyborze konkretnego preparatu podejmuje się na podstawie analiz eksperckich, biorąc pod uwagę też możliwości finansowe. Dodał, że – jego zdaniem – im więcej serotypów w szczepionce, tym bardziej jest ona skuteczna. Zaznaczył, że istotne jest, aby kupować szczepionki najlepsze, które zapewniają skuteczność, dają najmniejszą liczbę odczynów poszczepiennych i pełne poczucie bezpieczeństwa. – Mam nadzieję, że w najbliższym czasie będziemy mogli podjąć racjonalne decyzje. Ze względu na działania aktywistów antyszczepionkowych wszystko powinno być jednoznaczne i nie ma tu miejsca na żadne wątpliwości, co do faktu, że do szczepień obowiązkowych państwo wybiera najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze preparaty. Epidemiolodzy i mikrobiolodzy powinni przygotować racjonalny raport i zaczniemy się zastanawiać – zapowiedział.


Im więcej, tym lepiej

Zdaniem prof. Jackowskiej, liczba zaraportowanych przypadków zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową rośnie, bo zwiększa się świadomość diagnostyki i konieczności monitorowania sytuacji epidemiologicznej. Jeśli spojrzy się na całkowitą liczbę zaraportowanych przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci i dorosłych po wprowadzeniu szczepionki do PSO, to nie obserwujemy wzrostów. Ekspertka zwróciła uwagę na fakt, że krzywe związane z dystrybucją izolatów szczepionkowych, szczególnie u dzieci poniżej 5. roku życia czy poniżej 2. roku życia, trzeba odpowiednio interpretować. Przed wprowadzeniem obowiązkowego szczepienia przeciwko pneumokokom najczęściej stwierdzany u dzieci był serotyp 14. W tej chwili pierwsze miejsce zajmuje serotyp 3, a drugie 19A, czyli te obecne tylko w szczepionce 13-walentnej. – Zmniejszyła się liczba infekcji wywoływanych przez serotypy Streptococcus pneumoniae zawarte w szczepionce 10-i 13-walentnej. Szczepienie p-pneumokokom jest obowiązkowe od 2017 r., i realizowane szczepionką 10-walentną, a dodatkowo od ponad 10 lat były w Polsce realizowane programy samorządowe szczepionką 7- lub 13-walentną. Z tego punktu widzenia szczepienia w krótkim okresie przyniosły więc pożądany efekt – podkreśliła. Zaznaczyła jednak, że raport pokazuje wyraźnie różnice w pokryciu między jedną a drugą szczepionką. – Niestety, jest tak, że jeżeli skutecznie wyeliminujemy któryś z serotypów, inny potrafi przyjąć pozycję dominującą.

Powinniśmy więc wybierać szczepionki, które mają największe pokrycie serotypów odpowiedzialnych za wywoływanie chorób pneumokokowych. Poza tym decyzje dotyczące wyboru szczepień muszą ewoluować w czasie, tak aby podążać za rozwojem sytuacji epidemiologicznej. Najlepszym przykładem jest Belgia, która najpierw wprowadziła szczepionkę 10-walentną, potem zmieniła na 13-walentną. Następnie, chcąc obniżyć koszty, wróciła do 10-walentnej. Jednak w ostatnich miesiącach analizy efektywności wskazały na tyle istotny wzrost liczby zakażeń wywoływanych przez serotypy 19A i 3, że zmusiły Belgów do powrotu do szczepionki 13-walentnej. Natomiast w Hiszpanii, gdzie stosowana jest szczepionka 13-walentna, dane z lat 2010–2016 pokazują, że problemu serotypu 19A nie ma, czyli nie ma wzrostu zachorowań na IChP wywołaną przez ten serotyp. Jak wynika z polskich danych, szczepionka 10-walentna jest skuteczna, zgodnie z oczekiwaniami, jedynie w zakresie zawartych w niej serotypów – mówiła.

Profesor Teresa Jackowska zaznaczyła, że szczepionka pneumokokowa jest przeznaczona nie tylko dla wcześniaków i dzieci, ale również dla osób dorosłych. Z danych z całego świata wynika, że najczęściej chorują małe dzieci, a kolejną najliczniejszą grupę stanowią osoby starsze, szczególnie powyżej 65. roku życia. – Decydując więc o wyborze szczepionki, trzeba patrzeć też na inne korzyści, takie jak zmniejszenie nosicielstwa pneumokoka i zachorowań u nieszczepionych dorosłych. Choć, oczywiście, wszystkim dorosłym osobom z grup ryzyka rekomendujemy takie szczepienia – mówiła.


Podtypy wcześniaka

Profesor Ewa Helwich, krajowa konsultant w dziedzinie neonatologii, kierownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie podkreślała, że największej ochrony przed bakteriami potrzebują najmniejsze dzieci, dlatego że w chwili urodzenia ich odporność własna jest niska i dopiero będzie się budować. – Wśród noworodków najważniejszą grupą, którą trzeba chronić są te urodzone przedwcześnie, bowiem przychodzą na świat zanim przekazywane są im przeciwciała matczyne. Dzieci te od momentu startu w życie mają utrudnioną sytuację, bo muszą dogonić rówieśników w rekordowym czasie. Dlatego wymagają najlepszej szczepionki – wyjaśniała. Dodała jednak, że w Polsce wydarzyło się coś niewyjaśnionego. – Wyodrębniono większe i mniejsze wcześniaki i 13-walentną szczepionkę mają zapewnione tylko te urodzone przed 27. tygodniem życia płodowego. Podkreśliła, że takie regulacje nie mają uzasadnienia medycznego. – Rodzice nie mogą tego zrozumieć. W kalendarzu szczepień tłumaczy się jasno, kto jest wcześniakiem, a tu wbrew zapisom nie wszystkie dzieci spełniające te kryteria mogą szczepionkę 13-walentną dostać – dodała.

Profesor Jackowska przypomniała, że specjaliści rekomendowali wprowadzenie szczepionki 13-walentnej dla wszystkich wcześniaków.


Ryzyko ograniczone wiekiem

Prof. Jackowska poinformowała, że Pediatryczna Grupa Ekspertów powołana przez Ministra Zdrowia przygotowała kolejne stanowisko. – Kilka lat temu rejestracja szczepionki 7- i 13-walentnej dla grup ryzyka obejmowała tylko dzieci do 5. roku życia. Teraz nie ma górnej granicy wieku w ChPL dla szczepionki 13-walentnej. Dlatego postulujemy, aby w grupach ryzyka szczepionka 13-walentna była bezpłatna do 19. roku życia. Są w niej dzieci i młodzież bez śledziony – najbardziej zagrożone inwazyjną chorobą pneumokokową czy chorujący na nowotwory lub inne choroby immunologiczne. Obecnie nowa, coraz liczniejsza grupa pacjentów to leczeni przeciwciałami monoklonalnymi z powodu przewlekłych chorób gastrologicznych, reumatologicznych. Stanowią oni kolejną grupę ryzyka IChP. Przecież IChP nie dotyczy tylko dzieci do 5. roku życia, może wystąpić w każdym wieku u osób dorosłych także, ale chcemy, aby chociaż dzieci i młodzież do 19. roku życia miały zapewnione szczepienia bezpłatnie. Natomiast osoby powyżej 19. roku życia z grup ryzyka powinny otrzymywać informacje od lekarzy o konieczności zaszczepienia się, nawet jeśli szczepionka nie byłaby dla nich refundowana, chociaż i w tej grupie można znaleźć inne sposoby refundacji przez programy samorządowe czy fundacje.

Zdaniem obu konsultantek krajowych, jednym z możliwych rozwiązań pozwalających na poprawę dostępu do szczepionki 13-walentnej mogłyby być zmiany w finansowaniu szczepień w Polsce np. poprzez wprowadzenie limitu finansowania. Rodzice mieliby wówczas możliwość dopłacania do nierefundowanej szczepionki tylko różnicy między jej kosztem a ceną refundowanej, tak jak to jest w przypadku antybiotyków czy innych produktów, a nie jak obecnie w przypadku szczepień muszą pokrywać całą sumę.

Dodały też, że podejmując decyzję o refundacji szczepień, oprócz ceny samego preparatu, trzeba brać też pod uwagę oszczędności, które generują skuteczne szczepienia. Chodzi przede wszystkim o możliwość uniknięcia niepotrzebnych hospitalizacji. Istotne są również koszty pośrednie chorób, przed którymi chronią szczepionki, więc i te wynikające z absencji rodziców w pracy. Poza tym wybór szczepionki, która ma mniej podań redukuje liczbę wizyt w poradni. Oznacza to też mniej bólu dla dziecka. – Przy szczepieniu też powinniśmy mówić o bólu, bo nie jest prawdą, że dziecko nie cierpi – zwróciła uwagę prof. Jackowska.

Profesor Helwich podkreślała, że liczy się czas. – Mamy dostępne dane epidemiologiczne, dlatego decyzje powinny być podejmowane szybko, bo wtedy ich efekty pojawią się wcześniej. Zbyt późno podjęte skutkują negatywnymi konsekwencjami zdrowotnymi i większymi kosztami leczenia – zaznaczyła.