Rak płuca: priorytety na bocznym torze

W naszym życiu spotykamy się czasem z przejawami tzw. pokrętnej logiki, dla których trudno znaleźć logiczne wytłumaczenie. Bo „pokrętnie” to trochę „na opak”, odwrotnie, niż być powinno. Przynajmniej dla większości z nas. Czy pozbawienie nowoczesnego wsparcia w walce z nowotworem numer jeden w Polsce można traktować jako efekt logiki mniejszości?

Według Światowej Organizacji Zdrowia na raka płuca umiera ok. 1,5 mln osób rocznie. W Polsce to najczęściej występujący nowotwór złośliwy, diagnozowany w stadium zaawansowanym oraz przerzutowym, niekwalifikującym się do leczenia chirurgicznego, a wymagającym zastosowania farmakoterapii. Rak płuca jest też najczęstszą przyczyną zgonu z powodu nowotworu złośliwego zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. Rak płuca to nie jedna choroba. Dzieli się na drobnokomórkowy oraz niedrobnokmórkowy rak płuca, w ramach którego rozróżniamy dwa główne typy: płaskonabłonkowy i niepłaskonabłonkowy. Niepłaskonabłonkowy z kolei to m.in. rak gruczołowy, wielkokomórkowy i inne. Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) stanowi ok. 85% wszystkich nowotworów płuca, z czego typ płaskonabłonkowy jest rozpoznawany u ok. 30% pacjentów. Niestety, rak płuca u ok. 60% chorych rozpoznawany jest w stadium zaawansowanym (IIIB lub IV), co uniemożliwia zastosowanie leczenia radykalnego – chirurgii. Dla tych osób w zasadzie jedyną opcją terapeutyczną jest chemioterapia.

W Polsce raka płuca rozpoznaje się u około 14 600 mężczyzn i u około 7000 kobiet rocznie, co stanowi 19% i 9% wszystkich zachorowań na nowotwory odpowiednio w grupie mężczyzn i kobiet. Od 2007 roku rak płuca jest najczęstszą nowotworową przyczyną zgonu nie tylko u mężczyzn (31% w 2013 roku), ale także u kobiet (16% w 2013 roku). Na raka płuca umiera w naszym kraju więcej osób niż na raka piersi, jelita grubego i prostaty łącznie. Niskie wskaźniki przeżywalności w przypadku raku płuca związane są przede wszystkim z długotrwałym, bezobjawowym przebiegiem choroby, jak również diagnozowaniem nowotworu znajdującego się w stadium zaawansowanym. W Polsce ogólny odsetek pięcioletnich przeżyć w raku płuca wynosi 13,4%. Biorąc pod uwagę strukturę zgonów z powodu nowotworów złośliwych, w Polsce nowotwory płuca odpowiadają za ponad 30% zgonów spowodowanych nowotworami złośliwymi – jest to wartość o blisko 10% wyższa niż wartość ogólnoświatowa.

Istnieje wiele metod terapii raka płuca, które stosuje się w zależności od konkretnego typu nowotworu.

– Ostatnie lata pokazały, jak przy prawidłowo prowadzonej terapii i z możliwością dostępu do nowoczesnych leków, u chorych w zaawansowanej chorobie (gdzie postępowanie chirurgiczne jest wręcz przeciwwskazaniem) możemy uzyskać sytuację, w której choroba może stać się przewlekłą. Podobną sytuację mamy obecnie w leczeniu raka piersi, gdzie odsetek pięcioletnich przeżyć przekracza 70, a nawet 80%, gdzie w raku płuca cały czas mówimy o odsetku nie większym niż 15% przeżyć pięcioletnich. To daje nam dodatkowe narzędzie do walki z tym nowotworem – wyjaśnia prof. Rodryg Ramlau z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Szpitala Przemienienia Pańskiego w Poznaniu. W jego opinii mamy obecnie nowe możliwości terapeutyczne w odniesieniu do pewnej stosunkowo szerokiej grupy chorych, którym, przy dostępie do leków już zarejestrowanych w Unii Europejskiej, moglibyśmy stworzyć szansę terapeutyczną mogącą przełożyć się na odmienny sposób odpowiedzi leczniczych. – Leki, o których mówię, są z grupy leków immunologicznych, które w środowisku określamy immunokompetentnymi. Nie tyle zastępują one dotychczasowe leczenie, co w jakiś sposób je uzupełniają – dodaje prof. Ramlau.

Niemniej jednak polscy pacjenci nie mogą liczyć na kompleksową dostępność do wszystkich sposobów leczenia – przede wszystkim z powodu restrykcyjnych ograniczeń refundacyjnych. Nowoczesnych opcji terapeutycznych brakuje obecnie w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca o typie płaskonabłonkowym. Od ubiegłego roku nowoczesna terapia w nowotworach płuca dostępna jest jedynie dla niewielkiej grupy pacjentów z niepłaskonabłonkowym rakiem płuca (ok. 10%), u których występuje specyficzna mutacja (EGFR oraz ALK). Jednak dla zdecydowanej większości pacjentów, u których nie stwierdzono na komórkach nowotworów żadnych mutacji, takie leczenie nie będzie efektywne i nie może być zastosowane.

W przypadku II linii leczenia płaskonabłonkowego raka płuca w Polsce dostępny jest jedynie docetaksel – lek cytostatyczny obecny na rynku od lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku, stosowany także w leczeniu innych nowotworów złośliwych, m.in. raka piersi, raka gruczołu krokowego, gruczolakoraka żołądka, raka głowy i szyi. Skuteczność docetakselu w II linii leczenia raka płuca o typie płaskonabłonkowym pozostaje jednak ograniczona, a sam lek – w kontekście współczesnych możliwości farmakoterapii – można uznać za przestarzały.

Tymczasem w Unii Europejskiej, a tym samym i w Polsce, zarejestrowane oraz dopuszczone zostały immunoterapeutyki o nowym mechanizmie działania pobudzające układ immunologiczny do aktywnego zwalczania komórek nowotworowych. Terapie immunologiczne wspomagają też pamięć układu odpornościowego, umożliwiając uzyskanie długotrwałej odpowiedzi przeciwnowotworowej.
W 2015 r. w Unii Europejskiej zarejestrowane zostało przeciwciało monoklonalne anty PD-1 w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego płaskonabłonkowego i niepłaskonabłonkowego raka płuca bez mutacji genu. Dzięki rejestracji nowych cząsteczek pacjenci uzyskali możliwość nowego i skutecznego leczenia.

Wyniki badań klinicznych wykazały, iż u pacjentów z przerzutowym zaawansowanym płaskonabłonkowym rakiem płuca w II linii leczenia przeciwciałem PD-1 odsetek dwuletnich przeżyć wynosi 23% – to prawie trzykrotnie więcej niż w przypadku leczenia tradycyjną chemią. Niestety, w leczeniu płaskonabłonkowego raka płuca terapie te nie są refundowane w naszym kraju.

W powyższym wskazaniu przeciwciało PD-1 refundowane jest w większości krajów europejskich, m.in. w Anglii, Danii, Austrii, Finlandii, Niemczech, Włoszech, Luksemburgu, Holandii, Hiszpanii, Szwecji, Szwajcarii, Grecji, na Węgrzech, Słowacji i Rumunii. Warto zauważyć, że wśród wymienionych krajów znajdują się nie tylko tzw. kraje społecznego dobrobytu, ale również państwa z podobnym do polskiego PKB, m.in. Słowacja, Węgry, Litwa i w Rumunii. W Polsce immunoonkologia podlega refundacji jedynie w przypadku leczenia czerniaka złośliwego. Włączenie immunoonkologii do leczenia rozsianych czerniaków stało się przełomem i przyniosło rewolucyjną zmianę, jeśli chodzi o wydłużenie przeżycia chorych na zaawansowanego czerniaka.

Pomimo obietnic ze strony resortu zdrowia o planowanym zwiększeniu dostępności do nowoczesnego leczenia także dla pacjentów na raka płuca, deklaracje te nie przekładają się na konkretne decyzje refundacyjne. Po wielu staraniach we wrześniu bieżącego roku przedstawiciele Stowarzyszenia Walki z Rakiem Płuca Oddział Szczecin spotkali się z wiceministrem zdrowia Marcinem Czechem. Niestety, mimo wielokrotnych zapowiedzi ze strony z ministra Marka Tombarkiewicza, a następnie ministra Marcina Czecha, iż potrzeby pacjentów z rakiem płuca zostaną w końcu dostrzeżone, nadal jedynie nieliczni chorzy mogą cieszyć się nowoczesnym i skutecznym leczeniem. Ostatnia zmiana na liście refundacyjnej ugruntowuje tę sytuację, bowiem nowe leczenie dotyczy tylko pacjentów z mutacją EGFR.

– Od dziesięciu lat walczymy o poprawę warunków leczenia i przeżycia pacjentów z rakiem płuca. Widzimy, że ostatnio na świecie dokonał się przełom i nowotwór ten, nawet w stadium zaawansowanym, dzięki najnowszym terapiom, zaczyna być taktowany jako choroba przewlekła. Niestety, w Polsce na nowoczesne terapie mogą liczyć tylko pacjenci z rakiem piersi, jelita grubego czy czerniakiem. Pacjenci z rakiem płuca traktowani są jako chorzy drugiej kategorii – mówi Anna Żyłowska, prezes Stowarzyszenia Walki z Rakiem Płuca Oddział Szczecin.

– W Polsce wydatki na innowacyjne leki stosowane w raku płuca finansowane w ramach programów lekowych sięgają tylko 3% wydatków na wszystkie programy lekowe w onkologii. Tymczasem na świecie immunoterapia raka płuca stała się standardem leczenia u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, u których zawiodła chemioterapia. U wielu pacjentów, w tym u pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym, którzy wyczerpali wszystkie możliwości leczenia, zastosowanie immunoterapii doprowadza do trwałych remisji choroby trwających nawet kilka lat; dotychczas chorzy ci umierali w ciągu roku od rozpoczęcia chemioterapii. Pacjenci z innymi, niż rak płaskonabłonkowy, typami nowotworu, bez predyspozycji genetycznych do leczenia ukierunkowanego molekularnie, po niepowodzeniu chemioterapii także nie mieli dotychczas możliwości otrzymania skutecznego leczenia. Tymczasem połączenie chemioterapii drugiej linii i leczenia antyangiogennego wydłuża czas bez progresji choroby z dwóch do pięciu miesięcy i jest skuteczne nawet u chorych ze złym rokowaniem – tłumaczy prof. Paweł Krawczyk z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

– Znamy liczne przypadki pacjentów, którzy dzięki nowoczesnemu leczeniu żyją już lata w bardzo dobrej kondycji, mimo iż pierwotnie ich nowotwór był bardzo zaawansowany. Niestety, w Polsce na refundację nowoczesnych terapii czeka się za długo. Pacjenci muszą szukać badań klinicznych lub organizować zbiórki pieniędzy, żeby samodzielnie zakupić lek. Odnoszę wrażenie, że państwo polskie chce, aby Polacy z własnych środków leczyli nie tylko grypę, ale i raka płuca – podsumowuje Anna Żyłowska.

Mamy zatem sytuację patową: przy istniejących i – co ważniejsze – stosowanych z powodzeniem w innych krajach terapiach raka płuca nasz kraj odstaje od wypracowanego standardu, odsuwając w czasie deklarowaną dostępność do nowoczesnego leczenia tego nowotworu. W rezultacie polscy pacjenci z płaskonabłonkowym rakiem płuca pozbawieni są szansy skorzystania z terapii, która z klinicznego punktu widzenia mogłaby najbardziej im pomóc. Pytanie o przyszłość tej grupy pacjentów pozostaje wciąż pytaniem otwartym. Czy przekonująca odpowiedź ma szansę nadejść jeszcze w listopadzie, tradycyjnym miesiącu świadomości raka płuca?