Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Pusta micha

Maciej Biardzki

Nasz system opieki zdrowotnej jest zorientowany na siebie. Jest totalnym egoistą, a jego główne problemy to finansowanie określonych dziedzin medycyny lub pojedynczych szpitali, wynagrodzenia pracownicze czy zmiany form organizacyjnych działalności.

Od 9 lat jednym z mieszkańców mojego domu jest Fred. Dumny chow-chow, rzadko okazujący emocje i zajmujący się w zasadzie tylko swoimi sprawami. Często mam wrażenie, że Fred myśli, iż moim szczęściem jest sama jego obecność i nie powinienem nic więcej oczekiwać, a zwłaszcza przeszkadzać mu w drzemaniu.

Obecność psa zauważam tylko w dwóch przypadkach: jeżeli opóźnia się wyjście na spacer lub jeżeli Fred zauważy, że jego miska jest pusta. Czasami przychodzi mi na myśl, że jest on wręcz uosobieniem naszego systemu opieki zdrowotnej.
Skąd to skojarzenie? Choćby z powodu zabawnego u Freda, ale niepokojącego w systemie wszechobecnego egoizmu. Nasz system opieki zdrowotnej jest zorientowany na siebie. Jest totalnym egoistą, a jego główne problemy to finansowanie określonych dziedzin medycyny lub pojedynczych szpitali, wynagrodzenia pracownicze czy zmiany form organizacyjnych działalności.

Misja systemu, jaką są wszelkie aspekty zdrowia publicznego oraz indywidualnego jest prawie nieobecna w przestrzeni debat publicznych. Dotyczy to również efektywności kosztowej – osoby wskazujące na potrzebę rozsądku w wydawaniu publicznych pieniędzy są marginalizowane albo, co gorsza, przedstawia się ich jako katów „chorych dzieci”, że wspomnę wydarzenia związane z CZD.

Można przypuszczać, że gdybyśmy zaspokoili elementarne potrzeby systemu w obecnej postaci, czyli zwiększali finansowanie i nie wprowadzali dalszych reform, to pewnie mielibyśmy powszechny względny spokój, jak w latach 2008–2009. No, może tylko co jakiś czas pojawiałyby się programy red. Jaworowicz, opisujące zdarzenia w rodzaju nieprzyjechania karetki pogotowia do człowieka z zawałem czy braku dostępu do jakiegoś badania.

Niestety, systemowi nie pozwolono drzemać w błogostanie. Najpierw uderzyły w niego reformy pakietu zdrowotnego ekipy Ewy Kopacz, które mimo chęci autorów nie przyniosły nic dobrego, ujawniły jedynie systemowe słabości i jeszcze bardziej go rozregulowały. Coraz szybciej też zaczął się kurczyć strumień dodatkowych pieniędzy wskutek narastającego kryzysu gospodarczego. Początkowo uzupełniano „miskę” z funduszu zapasowego NFZ, na 2012 r. przyjęto nawet nierealistyczne założenia do planu finansowego płatnika, by wydawało się, że „miska” nadal jest pełna. Dopiero plan finansowy na 2013 r. ujawnił, że dobrze już było. A system, jak mój kochany Fred, uznał, że coś tu jest nie w porządku.

Reakcje na brak pieniędzy w systemie są różne, ale mają pewną wspólną cechę. Prawie nikt nie próbuje bić na alarm i wzywać do przemyślenia dotychczasowych rozwiązań stosowanych przy finansowaniu systemu czy prowadzeniu działalności podmiotów leczniczych. Za to każdy, niemal jak mój chow, próbuje coś załatwić dla siebie. Niektórzy zaś zachowują się inaczej: próbują nie tyle rozwiązywać problem, co zapewnić sobie święty spokój.

„Wierchuszka”, czyli parlament i rząd

Na najwyższym szczeblu piramidy hipokryzji stoją parlament i rząd, z olimpijskim spokojem akceptujący konstrukcję planu finansowego na 2013 r. Już po jego stworzeniu przez NFZ i wykonaniu rytualnego tańca na posiedzeniach komisji sejmowych, wobec pogarszania się wskaźników makroekonomicznych – ministrowie finansów i zdrowia po cichutku obcięli w dyskutowanym dokumencie kolejne 300 mln zł.

Z jednej strony to dobrze, bo pozwoli uniknąć lub ograniczyć skalę skutków przeszacowania planu, z czym borykamy się w br. Z drugiej strony zrobiono to tak sprytnie, że mało kto się połapał. Brak kasy spowodował dodatkowe obcięcie budżetu MZ o kolejne 200 mln w porównaniu z 2012 r. Nie wiadomo także, jak skończy się spór o finansowanie rezydentur; środki na ten cel pochodziły przecież ostatnio z Funduszu Pracy. Ponieważ na tych pieniądzach zależy ministrowi finansów, niewykluczone, że rezydentur nie będzie więcej, jak oczekiwaliśmy, ale znacznie mniej.

Tymczasem jesień 2012 jeszcze jest spokojna. Przy wszystkich tych cięciach należy więc uchylić kapelusza przed sprawnością rządzących oraz indolencją opozycji i środowisk opieki zdrowotnej, dzięki którym kolejne redukcje przechodzą jak po maśle, bez najmniejszego fermentu społecznego.

Warto jednak odnotować zmianę stanowiska Ministerstwa Zdrowia wobec narastających kłopotów finansowych naszych „flagowców” – szpitali, dla których organem założycielskim jest samo ministerstwo bądź uczelnie medyczne. Jeszcze w 2006 r. pomoc od ministra Religi otrzymało 16 szpitali klinicznych, w tym Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. W lipcu 2007 r., kiedy w tym szpitalu odbywał się jeden z najostrzejszych strajków lekarskich, minister podjął decyzję o likwidacji go jako samodzielnego bytu prawnego i przyłączeniu do Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Po wyborach decyzję cofnięto, a w 2008 r. minister Ewa Kopacz zdecydowała o przejęciu zobowiązań wymagalnych CZMP w wysokości ± 23 mln zł. Ale wtedy „micha” była jeszcze pełna.

Ostatnio ujawniono problemy finansowe Centrum Zdrowia Dziecka. Dzisiaj jednak pieniędzy do rozdawania nie ma. Zamiast wsparcia są mgliste obietnice, pod warunkiem przedstawienia rzetelnego programu naprawczego (ostatni plan BGK odrzucił). W młócce dotyczącej CZD wzięli udział bodaj wszyscy: przedstawiciele ministerstwa, szpitala, politycy opozycji, media zaprzyjaźnione z CZD. Przyznam, że żal mi Bartosza Arłukowicza, który po targnięciu się na autorytet prof. Szaflika zaryzykował konflikt z kolejną grupą warszawskiej profesury. Na nic się zdały jego argumenty, podparte wynikami kontroli NIK, że szpital przez lata był po prostu źle zarządzany, niezależnie od sposobu finansowania. Wszyscy – od posła Piechy po red. Nowickiego, abstrahując od faktów, stanęli w obronie szpitala. Tyle że micha jest pusta i trudno będzie znaleźć kolejną porcję karmy akurat dla CZD, gdy brakuje dla wszystkich.

„Grupa trzymająca kasę”, czyli NFZ

Po zmianach kadrowych, które zmiotły Jacka Paszkiewicza i jego wierną przyboczną, szefową oddziału mazowieckiego, Fundusz zarzeka się, że biedę będzie dzielił równo. Czy dotrzyma słowa mimo naporu polityków i mediów, czy kolejny raz kosztem innych regionów znajdzie pieniądze dla Mazowsza – czas pokaże.

Fundusz jest w paskudnej sytuacji, bo jest głównym odpowiedzialnym za napełnienie miski. Tymczasem nie dość, że nie ma w br. oczekiwanego spływu składki i że mimo korekty założeń nadal zagrożona jest ściągalność przyszłoroczna, to na dodatek prawie nic nie zostało z funduszu zapasowego. Natomiast roszczenia za „nadwykonania” z lat ubiegłych zaczynają iść w miliardy. NFZ musi zmierzyć się też z kolejnym problemem, na który mało kto zwraca uwagę, czyli budżetem na refundację leków. Zgodnie z art. 74 ust. 3 ustawy refundacyjnej, kwota przeznaczona na refundację leków w latach 2013–2014 nie może być niższa niż poniesiona w 2011 r., czyli przed wejściem w życie ustawy.

Ten drobny zapis powoduje, że wszelkie mniej lub bardziej uzasadnione ekonomicznie czy moralnie oszczędności wynikające z wejścia w życie ustawy i coraz sprawniejszej pracy Komisji Ekonomicznej – nie mają żadnego znaczenia dla planu finansowego NFZ, aczkolwiek mogą pozwolić na stopniowe odtworzenie funduszu zapasowego. Jednak nie da się dzięki nim zwiększyć nakładów na inne świadczenia zdrowotne. Krótko mówiąc – ewentualnie dopiero w drugiej połowie 2013 r. będzie można środki zaoszczędzone na refundacji w 2012 r. przeznaczyć na sfinansowanie dodatkowych świadczeń. Oczywiście, po przyjęciu sprawozdania finansowego i formalnym przekazaniu ich na fundusz zapasowy. Ale równie prawdopodobne jest, że pójdą one na pokrycie straty wynikającej z mniejszej niż zakładano ściągalności składki.

Podziwiam teflonową odporność Funduszu, ale jednocześnie nie jestem w stanie zrozumieć jego nieodpowiedzialnej strategii, uznającej za prymat utrzymywanie obecnej pseudostabilizacji. Analiza planów finansowych na 2013 i 2012 r. pokazuje, że już po rozwiązaniu rezerw migracyjnych nakłady na większość rodzajów świadczeń praktycznie są takie same. W planie na 2013 r. ktoś (kto?) zdecydował jednak, że teraz będziemy poprawiać finansowanie zaopatrzenia ortopedycznego – wzrost nakładów wynosi tu ponad 30%, tzn. ok. 200 mln zł. Problem wymagał dawno rozwiązania, lecz dlaczego teraz? Zwłaszcza że jeszcze przed ogłoszeniem planu pojawiały się informacje, że przyjęte przez Fundusz kwoty refundacyjne zaopatrzenia ortopedycznego są w wielu przypadkach wręcz absurdalne. Jednocześnie całkowicie pominięto konieczność wzrostu środków na leczenie psychiatryczne, choć Fundusz ma takie zobowiązanie w związku z Narodowym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego. To samo dotyczy leczenia rehabilitacyjnego czy opieki długoterminowej, jako że coraz bardziej narastają problemy starzejącego się społeczeństwa. A przecież Komisja Europejska wskazała, że nasz system opieki zdrowotnej jest najbardziej narażony na zaburzenia w związku z niedostosowaniem się do tych wyzwań. Także – pod względem nakładów finansowych.
Ale, widocznie, Fundusz postanowił rok przeczekać.

Tak czy owak, wychodząc z założenia, że z próżnego i Salomon nie naleje, NFZ spokojnie przygotowuje się do kontraktowania świadczeń, dysponując zasobami zbliżonymi do tegorocznych. I dla świętego spokoju – nie próbuje dokonywać sensownych zmian w finansowaniu świadczeń, utrzymując poza nielicznymi wyjątkami status quo.

„Seniorowie feudalni”, czyli samorządy i uczelnie medyczne

Istniejący w Polsce system nadzoru właścicielskiego sprawia, że niezależnie od formy organizacyjnej publicznych podmiotów leczniczych, ich powiązania z organami tworzącymi mają charakter stosunków feudalnych. Podmioty te w kwestiach systemowych niewiele mają do powiedzenia, ale ich organy tworzące znacznie więcej. Dotyczy to i samorządów wojewódzkich, które posiadają w „lennie” wiele jednostek, jak i samorządów powiatowych, które samodzielnie prowadzą zazwyczaj jeden szpital, jednak działają grupowo reprezentując znaczną ich liczbę, czy – wreszcie – uczelni medycznych mających jeden lub kilka szpitali, ale za to znacznej wielkości. Ci „seniorowie feudalni”, realizując specyficznie rozumianą zasadę komendacji, starają się za wszelką cenę chronić bezpieczeństwo działalności wasali – podmiotów leczniczych. Mają w tym dodatkowo własny interes, związany z ustawą o działalności leczniczej, która nakazuje im już w przyszłym roku pokryć straty podmiotów z własnej kieszeni.

Ponieważ w większości seniorii władają przedstawiciele tego samego ugrupowania co w całym kraju, to zbyt głośnego protestu (poza jednym przypadkiem) nie ma. Zresztą seniorowie wiedzą, że pieniędzy w przyszłym roku będzie niewiele więcej lub tyle samo co w br., choć nie wiedzą jeszcze, jak to się przełoży na przyszłoroczne kontrakty ich lenników-szpitali. Głośny jęk może się rozlec dopiero po ogłoszeniu wyników kontraktowania, kiedy okaże się, jaki jest poziom finansowania konkretnych szpitali na 2013 r.

Seniorowie mają inny problem. Zduszeni regułą wydatkową Rostowskiego – nie mogą prowadzić większych procesów inwestycyjnych wszelkiej maści. Z tego powodu praktycznie zamarły przekształcenia szpitali w spółki. Z jednej strony w budżecie państwa czekają jakieś pieniądze (okrojone już 1,4 mld zł), ale z drugiej – część zobowiązań szpitala trzeba albo przejąć, albo oddać nowo powstałej spółce. Senior ich wziąć nie może, bo przekroczy limit wydatkowy albo limit zadłużenia. W tym drugim przypadku może się to skończyć nawet zamianą seniora na komisarza. Pozostawienie z kolei zadłużenia przekształconemu lennikowi to w wielu przypadkach szybka droga do jego upadłości.

Niemniej – brak przekształceń nie leczy stanu chorobowego. Po zakończeniu roku obrachunkowego trzeba będzie pokryć różnicę pomiędzy stratą netto a amortyzacją podległych sobie spzozów. Dla niektórych seniorów – jednostek samorządu terytorialnego, ale też uczelni – może się to okazać ponad możliwości. Sądzę więc, że seniorowie mniej zajmują się obecnie planem finansowym NFZ, którego i tak nie są w stanie zmienić, niż próbą wymuszenia nowelizacji ustawy o działalności leczniczej, by przesunąć w czasie egzekucję sankcji wynikających z art. 59 ustawy.

Jedynym seniorem, który widząc pustą michę zaczął głośno protestować, był mazowiecki marszałek Adam Struzik. I trudno się dziwić. Hołubione przez lata pod względem finansowania Mazowsze jest obecnie regionem, gdzie znajdują się najbardziej zadłużone spzozy. W tej sytuacji ogólna kondycja gospodarcza kraju, czyli opróżnienie miski, brak możliwości kolejnego lewarowania mazowieckich szpitali przez przekazanie im dodatkowych pieniędzy z funduszu zapasowego przy ogólnym rozpuszczeniu znajdujących się tu szpitali – może spowodować, że województwo mazowieckie będzie miało problem. Nie dość, że płaci potężne „janosikowe”, to jeszcze będzie zmuszone pokryć straty swoich szpitali. Nie znam budżetu województwa mazowieckiego i stopnia jego zadłużenia, ale sądząc po nerwowych reakcjach marszałka – nie jest wesoło.

Ofiary losu, czyli podmioty lecznicze

Większość szpitali i innych podmiotów leczniczych także jeszcze śpi spokojnie. Zrozumiały już chyba, że w najbliższych latach nie będzie można liczyć na finansowanie nadwykonań. Niektóre cieszą się, że nie zapłaciły polisy od zdarzeń medycznych, inne rwą włosy z głowy, że zapłaciły i nie mogą już z niej zrezygnować odzyskując pieniądze. Słowem, problemy dnia dzisiejszego. Tym ostrzejsze, że NFZ przy braku kasy nasila kontrole.

Niektórzy tylko zorientowali się, że jeżeli dotąd było znośnie albo tylko źle, to w przyszłym roku może być tragicznie. Pieniędzy tyle samo albo mniej, a jednocześnie ciągły wzrost kosztów działalności, nierozwiązane problemy płacowe, niedokończone inwestycje, nieprzeprowadzone remonty itd.

Pierwszy obudził się szpital-Pomnik. Uprzedzając ciosy, przypomniał, że musi dostać więcej pieniędzy, bo inaczej grozi mu wstrzymanie działalności. Upadłość nie, bo jest spzozem. Potrzebuje i kredytu, i większych środków z NFZ.

Na pomoc CZD ruszyły media, wspierane przez polityków opozycji. Zastanawiam się, kiedy inne „flagowce” przygotują swoje strategie i skorzystają ze ścieżki wytyczonej przez Centrum. Akcję rozpoczął już dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie-Prokocimiu, pisząc dramatyczny list do premiera, natychmiast przekazany mediom. Zapewne zanim ten tekst się ukaże, liczba żalących się i czujących poszkodowanymi znacznie urośnie.

Zastanawiam się, dlaczego wśród żalących się nie ma Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu prof. Wojciecha Witkiewicza, który od lat spokojnie nie tylko bilansuje swój szpital, ale i osiąga takie zyski, że mógł przez pewien czas prawie „na własny koszt” utrzymywać robota „da Vinci” (z uwagi na niechęć NFZ do finansowania procedury). Dlaczego nie ma Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, który przed kilku laty był na krawędzi otchłani i przetrwał tylko dzięki wsparciu z programu wspierającego szpitale kliniczne jeszcze za czasów prof. Religi w 2006 r.? Obecnie szpital reguluje swoje zobowiązania, ma nadwyżkę finansową, a nawet zysk netto. A przecież to też placówka kliniczna. Może dlatego, że i prof. Witkiewicz, i jego uczeń – szef USzK Piotr Pobrotyn zarządzają swoimi szpitalami. Na marginesie – obaj są lekarzami.

Pusta miska przed szpitalami wywołuje różne zachowania. Mimo wszystko wolę jednak takie, które nie kojarzą mi się z zachowaniami mojego Freda. Bo niezależnie od tego, że pieniędzy w systemie jest ewidentnie za mało, to jedni wykorzystują je lepiej dla pacjentów i swoich szpitali, a inni gorzej. Kryzys pokazuje zasadnicze różnice.

Ulubieńcy

Dla polityków, szczególnie mających parcie na szkło, obecna sytuacja w systemie to istny raj. Pomijam Bartosza Arłukowicza i Sławomira Neumanna, których zachowanie i motywacje są zrozumiałe. Większość polityków koalicyjnych wykazuje zrozumienie dla „trudnej sytuacji”, wskazując na kontekst gospodarczy, problemy eurostrefy itd., itp.

Opozycja natomiast ma używanie. Szczególnie poseł Bolesław Piecha, krytykujący ministerstwo i Fundusz: za politykę w całości aż po bezkompromisową obronę CZD czy prof. Szaflika. Szkoda tylko, że nie widzi przyczyn pustej michy i nie proponuje rozwiązań. Kiedy PiS ogłaszał swój „program gospodarczy”, który wzbudził w sumie pozytywne dyskusje, to jego część zdrowotna wyglądała jak program tej partii z 2005 r. czy propozycje zmian po śmierci prof. Religi. Trochę się jednak od tamtego czasu zmieniło, więc propozycje także powinny ulec jakiejś modyfikacji. Milczy obecnie, a szkoda, Marek Balicki. Nie ma też komentarza ze strony Ruchu Palikota, ale to z kolei nie dziwi.

„Hodowcy lemingów”, czyli media

Pojęcie leminga ma obecnie polityczną konotację. Mnie jednak chodzi o to, że zwłaszcza w ostatnim czasie media wciskają odbiorcom nieprawdopodobnie jednostronny, stabloidyzowany obraz, bez żadnych niuansów. Odbiorca ma go kupić albo odrzucić, nie daje mu się wyboru pomiędzy stanowiskami stron. Programy typu „Czarno na białym” przedstawiają jasną wykładnię problemów. Dziennikarka lub dziennikarz prezentują nam udręczonego ministra, dyrektora, doktora, pacjenta – w zależności od tego, czyja racja ma być na wierzchu. Wyrwane z kontekstu „setki” ich interlokutorów nie bronią odmiennych racji, ale ich ośmieszają. W ten sposób większość odbiorców wyrabia sobie fałszywe pojęcie o istocie przedstawianych problemów.

Podobnie przedstawiano sprawę z kliniką prof. Szaflika, wykonującą zabiegi transplantacji w niezgodzie z zapisami ustawy. Chyląc czoło przed kwalifikacjami medycznymi Profesora – to nie było niedopatrzenie administracyjne, ale złamanie ustawy, a być może przestępstwo. Z przekazu medialnego wyłania się jednak obraz zupełnie inny. Podobnie z CZD – argumenty Bartosza Arłukowicza zostały wręcz wyśmiane. Czy dlatego, że TVN-owska fundacja „Nie jesteś sam” od lat wspiera CZD?

Relacje tej stacji, w tym szanowanego red. Nowickiego, nie miały wiele wspólnego z rzeczywistością. „Płace wcale nie wzrosły o 90%, tylko o 20%. To fundusz płac wzrósł o 90%, a to wcale nie to samo. Minister Arłukowicz kłamie” – tego typu absurdalnych informacji słuchaliśmy niemal codziennie. I udowadniano, że 2400 osób pracujących w Centrum przy 600 łóżkach jest uzasadnione. Na pewno? To zapraszam do Wrocławia do USzK. Tam w szpitalu ponad 900-łóżkowym pracuje poniżej 2000 osób. Można? Można. I szpital wydobył się z kłopotów, a chyba nikt nie podważy jego kwalifikacji ani szerokiego zakresu świadczonych usług.

Jak widać, na media nie można liczyć, gdy oczekujemy publicznej dyskusji nad pustą miską, jej przyczynami i sposobami zaradzenia rosnącym problemom. Ale jeżeli zrobimy krótkotrwałą zadymę, która zgromadzi sporą widownię, przez co pozwoli opchnąć kolejny 20-minutowy pakiet reklamowy, to na pewno pomogą.

Serce i rozum

Pusta miska jest rzeczywistością. Naszym zadaniem powinno być zaprojektowanie, co zrobić, by w następnych latach była coraz pełniejsza. Niestety, o tym nikt nie dyskutuje. Będziemy świadkami narzekania na stan obecny, szczególnie silnego w okresie kontraktowania. Nie można liczyć na polityków, gdyż oni patrzą na słupki sondażowe, niezależnie od tego, czy rządzą, czy są w opozycji. A słupki zależą od mediów, które robią publiczności wodę z mózgów i nie interesują się możliwymi rozwiązaniami problemów społecznych. Dlatego politycy będą robić to, na co oczekują zgromadzeni przed telewizorami wyborcy. I koło się zamyka.
Serce mówi, że trzeba krzyczeć i starać się rozwiązać problem, który będzie się pogłębiał z roku na rok, a którym tak naprawdę nikt nie chce się zająć. Czy Bartosz Arłukowicz z Agnieszką Pachciarz zrobią coś sensownego? Z ich wypowiedzi wynika, że może tak. Ale czy ktokolwiek w rządzie i parlamencie ich poprze?

Rozumując na zimno – szykujmy się na trudne lata. Może będą nieco lepsze niż 2001–2005, ale łatwo nie będzie.

Najpopularniejsze artykuły