Przychodzi pacjent do szpitala, a szpital… też chory

W Sosnowcu na izbie przyjęć po dziewięciu godzinach oczekiwania na
pomoc umiera 39-letni mężczyzna. W Zawierciu na SOR dwudziestolatka w ciąży, prawdopodobnie z udarem, nie dostaje na czas pomocy, jej stan się drastycznie pogarsza. W Dąbrowie Górniczej, znów na izbie przyjęć, pacjentka traci przytomność – reagują i pomagają jej inni pacjenci. Wszystko na przestrzeni kilku dni. Czy pacjenci mogą czuć się bezpieczni?

Mówiąc szczerze – nie powinni. I wcale nie dlatego, że w szpitalach pracują „konowały”, „lenie”, ba – nawet „mordercy”, a rządzi w nich „znieczulica” i „pazerność” (określenia zaczerpnięte od internautów, którzy pod materiałami dotyczącymi niepożądanych zdarzeń w szpitalach zostawili setki komentarzy). System ochrony zdrowia, oparty na patologiach – patologicznie niskim finansowaniu, patologicznie małych zasobach kadrowych, patologicznie dużym obciążeniu pracą – nie może gwarantować bezpieczeństwa. Większość, na szczęście, tego nie odczuwa. Jeszcze.

W Sosnowcu, Zawierciu i Dąbrowie Górniczej doszło do błędów ludzkich. Kontrole, zarządzone przez NFZ i Ministerstwo Zdrowia, zapewne pozwolą ustalić „winnych” – zaniedbania, niedopatrzenia, przeoczenia, braku właściwej decyzji. I co to zmieni? – W całym cywilizowanym świecie doskonali się rozwiązania systemowe, tak aby zapobiegały błędom ludzkim albo minimalizowały ich skutki – mówi Jacek Górny, prezes Porozumienia Lekarzy Medycyny Ratunkowej. Tymczasem polskie rozwiązania systemowe stwarzają wręcz cieplarniane warunki do powielania starych błędów i pojawiania się nowych.

Po tragediach, które miały miejsce na Śląsku, pod ostrzałem opinii publicznej znalazły się przede wszystkim szpitalne oddziały ratunkowe. Powstał nawet poradnik „Jak przeżyć na SOR?”. Autor – Piotr Piotrowski („Fundacja 1 czerwca”, mocno zaangażowany w obronę praw pacjentów) stawia tezę, że szpitalne oddziały ratunkowe to prawdziwe pole walki, wręcz wojna. Pretekstem jest Triage, system segregacji pacjentów ze względu na stan zdrowia (i możliwy czas oczekiwania na pomoc). Zapewne w dobrej wierze Piotrowski rekomenduje pacjentom, by na SOR stawiali się zawsze w towarzystwie bliskiej osoby, by – jeśli dolega im coś poważnego – nie dali się pochopnie „pokolorować” na zielono czy niebiesko, bo oznacza to wielogodzinne oczekiwanie, by nie dawali o sobie zapomnieć lekarzowi (lekarz na SOR to „towar deficytowy” – przyznaje Piotrowski) i pielęgniarkom lub ratownikom, dopytując się o wyniki badań i kolejne etapy postępowania. By, wreszcie, jeśli mają problemy z zapamiętaniem, co lekarz mówi, nie wahali się nagrywać. Na polu bitwy wszystkie chwyty są dozwolone, a pacjent walczy o życie.

Poradnik powstał w dobrej wierze, ale autor chyba nie do końca przewidział, jak zostanie wykorzystany. „Jak nie dać się zabić na SOR?” – to tylko jeden z tytułów, pod jakim media zaczęły udostępniać oraz nagłaśniać i tak gorący tekst, prowokujący tysiące udostępnień i komentarzy. W większości, mówiąc oględnie, nieprzychylnych pracującym na SOR lekarzom i – szerzej – personelowi medycznemu.

Sami lekarze nie mają wątpliwości, że ich środowisko, po raz kolejny, nie tylko znalazło się na cenzurowanym, ale jest obarczane pełną odpowiedzialnością za niepożądane zdarzenia, do których doszło. Tymczasem, zwracają uwagę, problem ani się nie zaczyna od błędu ludzkiego, ani się do niego nie ogranicza. Przykład? Na izbach przyjęć w szpitalach często nie ma lekarza dyżurnego. Lekarze przychodzą na izbę z oddziałów, zostawiając swoich pacjentów, często jedynie po to, by dopełnić formalności – zlecić badania (tak było w Sosnowcu), zdecydować o przyjęciu na oddział. Pod warunkiem oczywiście, że na tym oddziale są miejsca. Pacjent, który trafi na izbę przyjęć (a akurat na Śląsku zdecydowana większość szpitali ma izby przyjęć, szpitalne oddziały ratunkowe można policzyć na palcach, mimo ogromnej liczby placówek w regionie), nie ma szans na interdyscyplinarną diagnozę stanu zdrowia i na pewno nie na wdrożenie leczenia. To może się rozpocząć dopiero na oddziale (jeśli pacjent zostanie przyjęty).

Szpitalne oddziały ratunkowe mają z kolei inne problemy. Po pierwsze, jak zwracają uwagę eksperci, od lat trwa na nich prowizorka. Docelowo na SOR-ach mieli pracować specjaliści medycyny ratunkowej. Tych, w stosunku do potrzeb, jest jak na lekarstwo – około tysiąca, nawet trzy razy mniej niż powinniśmy mieć, by zabezpieczyć wszystkie potrzeby. Do tego w systemie pracuje zaledwie połowa! SOR-y muszą więc zatrudniać innych lekarzy, tak zwanych lekarzy systemu. – Jednak żadna specjalizacja, poza medycyną ratunkową i do pewnego stopnia anestezjologią nie przygotowuje lekarza do zajmowania się pacjentem interdyscyplinarnym, który potrzebuje równoczesnego zabezpieczenia kilku problemów klinicznych – uważa Jacek Górny. Tymczasem na SOR-ach można spotkać pediatrów, chirurgów, ortopedów, internistów. Dyżurują również, choć – przynajmniej formalnie – nie samodzielnie, lekarze w trakcie specjalizacji. Formalnie, bo faktycznie niejednokrotnie są to dyżury bez nadzoru lekarza systemu.

Dopięcie grafików dyżurów na oddziale ratunkowym to prawdziwa sztuka, a gdy któremuś z wyznaczonych lekarzy coś stanie na przeszkodzie, by stawić się w pracy (choroba, zdarzenie losowe etc.) – prawdziwy dramat dla ordynatorów, którzy w takiej sytuacji najczęściej sami są zmuszeni wziąć dodatkowy dyżur. Nawet stosunkowo wysokie stawki godzinowe, jakie szpitale płacą za dyżury na oddziałach ratunkowych przestają lekarzy kusić. Pod koniec marca brak możliwości zapewnienia pracy SOR w kilka kwietniowych dni ogłosił Radomski Szpital Specjalistyczny. Powód to brak chętnych na dyżury z powodu przeciążenia obowiązkami. Dogodnie położony w centrum miasta szpital jest masowo wybierany przez pacjentów. W Radomiu dyżury pełni jeszcze szpital na Józefowie, który jednak pacjenci wybierają mniej chętnie.

Trudności z wypełnieniem grafików powodują, że – jak można usłyszeć nieoficjalnie – do pracy na SOR przyjmuje się dosłownie wszystkich chętnych, jeśli tylko spełniają kryteria formalne. Nawet jeśli za lekarzem ciągną się negatywne opinie dotyczące tzw. kompetencji miękkich (stosunek do pacjentów, umiejętności komunikacyjne, kultura osobista), jak i fachowości. – Gdy nie ma nikogo, na końcu i tak liczy się pieczątka – można usłyszeć od zdesperowanego dyrektora szpitala. Zwłaszcza że gdy powstawała sieć szpitali, utrzymanie szpitala w pełnej gotowości 24/7 było dla placówki „być albo nie być”.

Oblężenie SOR-ów, na które trafiają pacjenci, których stan zdrowia nie uzasadnia szukania pomocy w oddziale ratunkowym, wcale się nie zmniejszyło. Poradnie nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, które zaczęły funkcjonować przy szpitalach, problemu nie rozwiązują, bo – zgodnie z przewidywaniami ekspertów – pacjenci i tak najpierw zgłaszają się na SOR, potem są odsyłani do poradni i często z niej wracają (np. jeśli lekarz stwierdzi, że nie może udzielić pomocy bez dodatkowej diagnostyki, którą poradnie nie dysponują). Jak duża jest skala problemu? Siedem lat temu Najwyższa Izba Kontroli alarmowała, że w poszczególnych SOR-ach odsetek „niezasadnych” pacjentów wynosi od 30 do nawet 80 procent. Jak zmieniła się sytuacja od 2012 roku? W ubiegłym roku NIK miała dokonać ponownej kontroli systemu ratownictwa medycznego, również z częścią szpitalną, ale od tych planów odstąpiła. Świeżych danych więc nie ma i na razie nie będzie, ale lekarze pracujący na SOR-ach oceniają, że dużej zmiany nie ma.

Pacjentów jest o wiele za dużo, a zmniejszyła się – i to bezpośredni skutek wprowadzenia sieci szpitali – przepustowość oddziałów. Część pacjentów SOR wymaga hospitalizacji. Problem polega na tym, że znalezienie wolnego miejsca dla pacjenta graniczy z cudem. Powód jest banalny – ryczałtowe finansowanie, które wyklucza zapłatę za większość nadwykonań. Na wszystkich konferencjach poświęconych sieci szpitali przedstawiciele płatnika chwalą się, że zlikwidowała ona problem nadwykonań. I zawsze słyszą tę samą ripostę ze strony dyrektorów szpitali: nadwykonania pozostały. Zniknęła wyłącznie zapłata za nie. Szpitale przecież doskonale wiedzą, ilu pacjentów przyjąć, by zmieścić się w optymalnych widełkach, gwarantujących uzyskanie 100 proc. finansowania w następnym okresie rozliczeniowym.

A ponieważ dodatkowo szpitale zaczynają likwidować łóżka – to skutek wprowadzenia rozporządzenia dotyczącego norm zatrudnienia pielęgniarek – umieszczenie pacjenta SOR na oddziale trwa. Dyżurni lekarze zaczynają coraz częściej obdzwaniać sąsiednie placówki. I tam również słyszą odmowę. – Zajęte wszystkie łóżka, krzesła, pacjenci siedzą na kozetkach, na wózkach. Kwestią czasu jest, kiedy zaczniemy ich kłaść w dyżurkach – mówi z przekąsem jeden z lekarzy pracujących na oddziale ratunkowym.

Część pacjentów na SOR zgłasza się do oddziałów ratunkowych na własną rękę (na przykład z drobnymi urazami, skaleczeniami czy błahymi dolegliwościami), część kierują lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. – Często w jak najlepszej wierze, wiedząc, że inaczej czeka ich wielomiesięczne oczekiwanie w kolejkach do diagnostyki i konsultacji specjalistycznych – mówi Jacek Górny. Nie wszyscy lekarze pracujący na oddziałach ratunkowych są tak wyrozumiali. Wielu wskazuje, że odesłanie na SOR (czy szerzej, do szpitala) to próba szukania oszczędności. I przywołują doświadczenia brytyjskie. Tam GP*, którego pacjenci rzadko zgłaszają się do oddziałów nagłej pomocy, otrzymuje premię. W Polsce lekarz POZ, który przeprowadza pacjentom pełną diagnostykę, traci finansowo.

Na funkcjonowaniu SOR permanentnie tracą zaś szpitale. Ryczałt, płacony przez NFZ, pokrywa – według różnych danych – od 40 do 60 proc. kosztów oddziału. I mimo że nominalnie kwota ryczałtu na przestrzeni ostatnich lat znacząco wzrosła, koszty wzrosły jeszcze szybciej. Jak zwykle w realiach polskiej ochrony zdrowia, nawet jeśli analiza problemu nie zaczyna się od pieniędzy, nieuchronnie na pieniądzach, a raczej ich niedostatku, się kończy.