SZ nr 17–25/2014z 13 marca 2014 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
RAK PIERSI
Przewaga podwójnego działania
Mariusz Kielar
Nowoczesne leczenie onkologiczne coraz bardziej koncentruje się na zwalczaniu raka w skali molekularnej. Służą do tego tzw. terapie celowane i to właśnie one wyznaczają granice możliwości współczesnej onkologii
Fot. Thinkstock
Leki należące do kategorii terapii celowanych hamują swoiste szlaki przekazywania sygnałów związanych z rozwojem guza nowotworowego.
W przypadku raka piersi hamowanie dotyczy dwóch szlaków sygnałowych związanych z receptorami dla naczyniowo-śródbłonkowego oraz naskórkowego czynnika wzrostu (głównie białka receptorowego HER2). Nadmierną ekspresję receptora HER2, czyli zwiększoną ilość powyższego białka i/lub nadmierną liczbę kopii genu HER2 stwierdza się u ok. 20 proc. chorych. Choć związane jest to z bardziej agresywnym przebiegiem choroby, pozwala na zastosowanie skutecznego leczenia molekularnego. Pierwszym przeciwciałem monoklonalnym, znanym od lat i z sukcesem stosowanym do dzisiaj, jest trastuzumab będący złotym standardem leczenia HER2 dodatniego raka piersi. Wprowadzenie go do praktyki klinicznej otworzyło drzwi dla nowych badań nad tzw. celami molekularnymi, czyli takimi białkami lub receptorami, które miałyby występować wyłącznie w komórce nowotworowej.
– Jednak takich substancji, które byłyby obecne tylko i wyłącznie w komórkach nowotworowych, a nie występowałyby w komórkach zdrowych, prawie nie ma. Niemniej jednak niektóre założenia terapii celowanej udaje się do pewnego stopnia realizować – wyjaśnia prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock. W toku intensywnie prowadzonych badań nad ich powstaniem za cel postawiono sobie uzyskanie większej selektywności i skuteczności klinicznej przy jednoczesnym ograniczeniu toksyczności. Jednym ze sposobów osiągnięcia tak zdefiniowanego celu była koncepcja połączenia przeciwciała monoklonalnego z cytostatykiem. Takie rozwiązanie może okazać się przełomowe z punktu widzenia skuteczności leczenia raka piersi – umożliwiało bowiem selektywną i silną zarazem ingerencję w struktury nowotworu.
W immunoterapii raka piersi sukces terapeutyczny osiągnięto przez połączenie trastuzumabu z aktywnym lekiem przeciwnowotworowym o wysokiej toksyczności – emtanzyną – jednocześnie zmniejszając nasilenie skutków ubocznych. Emtazyna to pochodna majtanzyny, która tworzy kompleks wysokotoksycznego cytostatyku (DM-1) należącego do kategorii inhibitorów mikrotubul ze stabilnym łącznikiem tioeterowym (MCC).
– Tak opracowany lek zachowuje zalety obydwu preparatów nie tylko bez zwiększenia toksyczności leczenia, ale przy jego faktycznym zmniejszeniu. To ogromna zdobycz intelektualna i jakościowa dla chorych – uważa prof. Pieńkowski. Dzięki sprzężeniu dwóch cząsteczek w funkcjonalną całość aktywacja silnie działającego leku cytostatycznego następuje dopiero po jego dotarciu do wnętrza komórki nowotworowej. Zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężenia cytostatyku następuje wyłącznie w komórkach nowotworu, nie zaś w tkankach zdrowych. Trastuzumab emtanzyny stosowany jest w monoterapii dorosłych pacjentów z HER2 dodatnim, nieoperacyjnym miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem piersi, którego wcześniejsze leczenie obejmowało trastuzumab i taksan (w skojarzeniu lub oddzielnie). Trastuzumab emtanzyny wskazany jest do leczenia pacjentów po wcześniejszym zastosowaniu terapii z powodu miejscowo zaawansowanej lub uogólnionej postaci raka piersi oraz tych, u których wystąpił nawrót choroby w trakcie lub przed upływem 6 miesięcy od zakończenia leczenia uzupełniającego.
Skuteczność koniugatu trastuzumabu i emtanzyny w porównaniu z lapatynibem i kapecytabiną potwierdzono w badaniu trzeciej fazy EMILIA, przeprowadzonym w grupie 991 kobiet z zaawansowanym lub przerzutowym HER 2 dodatnim rakiem piersi. Pacjentki były wcześniej leczone za pomocą trastuzumabu i taksoidu. Badacze porównali poziom mRNA HER2 oraz status mutacji PIK3CA z długością mediany całkowitego przeżycia wśród kobiet leczonych koniugatem trastuzumabu z emtanzyną. Uzyskane wyniki dowiodły, że mediana całkowitego przeżycia pacjentek leczonych trastuzumabem emtanzyny była dłuższa niż u leczonych lapatynibem z kapecytabiną o niemal 6 miesięcy (30,9 proc. vs. 25,1 proc.). Z kolei w grupie pacjentek z wysokim poziomem HER2 mRNA mediana całkowitego przeżycia również była dłuższa o prawie 8 miesięcy w porównaniu z grupą z poziomem HER2 mRNA (34,1 proc. vs. 26,5 proc.). Wdrożenie trastuzumabu emantazyny u pacjentek ze stwierdzonym wysokim poziomem mRNA HER2 obniżyło ryzyko zgonu o 47 proc. w porównaniu do grupy lapatynibu z kapecytabiną. Zastosowanie trastuzumabu emantazyny zmniejszało odsetek działań niepożądanych w grupie pacjentek leczonych koniugatem trastuzumabu z emantazyną w porównaniu do grupy stosującej lapatynib z kapecytabiną (40 proc. vs. 57 proc.).
– Z punktu widzenia pacjenta terapia tym lekiem jest bardzo mało obciążająca, mało toksyczna i trwa stosunkowo krótko. Jest przy tym równie skuteczna jak leczenie dotychczas uznawane za złoty standard w leczeniu pacjentów z HER 2 dodatnim rakiem piersi, czyli skojarzenie Herceptyny z chemioterapią – podsumowuje prof. Pieńkowski.
Korzyści terapeutyczne nie są jedynym kryterium oceny wartości leku. Liczy się również zrównoważenie efektywności klinicznej i społeczno-ekonomicznego uzasadnienia dla jego stosowania w realiach systemu opieki zdrowotnej. Połączenie trastuzumabu z emantazyną przedłuża życie z zachowaniem jego lepszej jakości w porównaniu z terapią standardową. Ma to tym większe znaczenie w kontekście wydłużonego okresu aktywności zawodowej wielu chorych onkologicznie. Z danych KRN z 2011 r. wynika, że 47 proc. chorych na raka piersi w wieku 50–64 lat to pacjentki aktywne zawodowo, które chcą i powinny jak najdłużej funkcjonować w społeczeństwie.
– Coraz częściej będziemy mieć do czynienia z sytuacją, w której choroba szybko prowadząca do śmierci będzie przechodziła w chorobę przewlekłą powodującą pewne ograniczenia. Aby zatem pacjenci mogli normalnie funkcjonować i pracować, konieczne są ułatwienia i zmiany nie tylko w sensie wąsko pojętej medycyny, ale te związane np. ze świadczeniami socjalnymi, prawem pracy czy tworzeniem warunków ułatwiających funkcjonowanie zawodowe. To zagadnienia wykraczające poza samą onkologię, dotyczące funkcjonowania państwa jako całości. Są kraje, gdzie takie ułatwienia są z powodzeniem wprowadzane. W naszej sytuacji podstawą jest zmiana filozofii i myślenia na temat leczeniu nowotworów i zaprzestanie postrzegania onkologii jedynie jako miejsca generującego straty – przekonuje prof. Pieńkowski.
Podczas Forum Ochrony Zdrowia 2013 w Krynicy zaprezentowano m.in. wyniki badania SEQUENCE, z których wynikało, że Polki chorujące na zaawansowanego raka piersi już teraz ponoszą znaczne dodatkowe koszty medyczne i niemedyczne związane z leczeniem, uzyskując jednocześnie niższe dochody. Obciążenie finansowe jest szczególnie widoczne u pacjentek poniżej 45. r.ż. – roczny koszt choroby w 2012 r. ponoszony przez pacjentkę wyniósł w tej grupie 20,8 tys. zł – tj. 69 proc. wartości przeciętnego rocznego wynagrodzenia netto w tym okresie. Średni roczny koszt choroby dla statystycznej pacjentki oszacowany został na ok. 14 tys. zł. Polska nadal zaliczana jest do grupy krajów UE przeznaczających najmniej środków na leczenie onkologiczne – poniżej 50 euro na osobę.
– Leki mają swoje ograniczenia. Nawet jeśli jakiś lek skutecznie pomaga, to po jakimś czasie dochodzi do kolejnego rzutu choroby. Dlatego każde zwiększenie możliwości terapeutycznych zwiększa szansę konkretnych chorych na wydłużenie czasu do pojawienia się wznowy lub wydłużenia całkowitego przeżycia. Każdy nowy lek poszerza wachlarz terapeutyczny i daje wybór, dzięki któremu możemy uwzględnić preferencje oraz konkretną sytuację poszczególnych chorych – podkreśla prof. Pieńkowski.
Każda szansa wydłużenia życia przy zachowaniu sprawności pacjenta powinna być odbierana jako racjonalna inwestycja w kontekście rachunku budżetu państwa, nie zaś tylko i wyłącznie w kategorii możliwego do uniknięcia wydatku płatnika.