SZ nr 26–33/2020z 23 kwietnia 2020 r.
POZ zapewnił pacjentom ciągłość opieki
Małgorzata Solecka
Z dr. Jackiem Krajewskim, prezesem Federacji Porozumienie Zielonogórskie, o podstawowej opiece zdrowotnej w czasach zarazy rozmawia Małgorzata Solecka.
Małgorzata Solecka: 4 marca potwierdzono testami pierwszy przypadek koronawirusa. Mieliśmy polskiego „pacjenta zero”. Jaka była wtedy wiedza lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na temat nowego wirusa, zagrożeń z nim związanych, miejsca POZ w schematach postępowania?
Dr Jacek Krajewski: Nasza wiedza była taka, że trwał sezon infekcyjny i od wielu tygodni, nawet miesięcy, zgłaszali się do naszych poradni pacjenci z grypą, chorobami grypopodobnymi, z przeziębieniem. Zaczęły do nas równocześnie docierać informacje z Chin, że wbrew temu, co sądzono i mówiono o koronawirusie, nie jest to błaha sprawa, że zagrożenie jest poważne.
M.S.: 4 marca to już chyba dotarły informacje z Włoch. Tam epidemia zaczęła się rozlewać na dobre po 24 lutego…
J.K.: Jeszcze nie było dramatu. Było wiadomo, że we Włoszech są spore ogniska zachorowań. W każdym razie wiedzieliśmy już, że z nowym wirusem nie ma żartów. Że to nie będą lekkie przeziębienia, podobne do tych, jakie najczęściej wywołują znane nam koronawirusy. I że nie będzie to powtórka z SARS-u, który na początku XXI wieku pojawił się na Dalekim Wschodzie, ale nigdy do Polski nie dotarł. SARS, wywołujący ostrą niewydolność oddechową, wszystkich przeraził, ale szybko wygasł, na dobrą sprawę nie opuścił Azji. I my – jako społeczeństwo, decydenci, opinia publiczna – chyba bardzo długo mieliśmy nadzieję, że z tym nowym wirusem będzie podobnie. Że straszy, ale gdzieś daleko od nas. Myślę, że dopiero gdy koronawirus mocno uderzył we Włoszech, gdy pojawiły się ogniska epidemii w Lombardii, dotarło do nas, że trzeba się naprawdę zainteresować tym, z czym od stycznia zmagały się Chiny, zwłaszcza w Wuhan i prowincji Hubei. Gdy okazało się, że służba zdrowia północnych, a więc zamożnych Włoch nie daje sobie rady – to już w pełni dotarła powaga sytuacji. Zaczęliśmy się, jako lekarze POZ, zastanawiać, kiedy to do nas dotrze. Pod koniec lutego dowiedzieliśmy się, że to jest wirus podobny do SARS, że może wywołać ostrą niewydolność oddechową. To, na początku marca, już wiedzieliśmy. Zaczęliśmy się niepokoić tym, jak my – jako kraj, jako POZ – jesteśmy do tego zagrożenia przygotowani. Choć muszę stwierdzić, że chyba jeszcze wtedy nie do końca właściwie ocenialiśmy skalę zagrożenia. Nie zdawaliśmy sobie sprawy z tego, że ta epidemia może mieć taki zasięg, a choroba – być tak okrutna. Przeważało przekonanie, że co roku umierają na świecie z powodu grypy dziesiątki, setki tysięcy osób – i nikt z tego nie robi wielkiego problemu. Nie braliśmy pod uwagę, że przeciw grypie jesteśmy, mimo wszystko, całkiem dobrze uzbrojeni – mamy szczepionkę, leki przeciwwirusowe, które – zastosowane w odpowiednim czasie – skutecznie zwalczają wirusa grypy. Tu zaś pojawił się nowy wirus, niosący za sobą bardzo groźne powikłania, które – co jest kluczowe – występują w większej liczbie przypadków niż w grypie.
M.S.: Z tego wynika, że na początku marca lekarzom POZ brakowało nie tylko wiedzy, ale nawet usystematyzowanych informacji, choćby ze strony sanepidu…
J.K.: Ależ oczywiście, że nie było niczego takiego. Naprawdę, proszę mi wierzyć – trwały gorączkowe poszukiwania, co to jest za wirus, nie mieliśmy pojęcia o jego budowie. Dopiero w marcu rozszyfrowano genom koronawirusa. Sanepid? Stamtąd nie było żadnych informacji, choćby dotyczących skali zagrożenia.
M.S.: To kiedy placówki POZ dostały wytyczne, jak postępować z pacjentami, którzy mają objawy mogące świadczyć o zakażeniu? Pod koniec stycznia minister zdrowia przekonywał dziennikarzy, że gdy w Polsce pojawią się pacjenci zagrożeni zakażeniem – mowa była przede wszystkim o zawleczonych zakażeniach, na przykład w związku z pobytem w Chinach – będą musieli zgłaszać się prosto do oddziałów czy szpitali zakaźnych. Problem polegał na tym, że przeciętny polski pacjent, gdy czuje się źle, zwłaszcza jeśli są to objawy przeziębienia, idzie do POZ, NPL, ewentualnie na SOR.
J.K.: To, co pani mówi, świadczy o tym, że władze, Ministerstwo Zdrowia, nie doceniały zagrożenia. Sądziliśmy wszyscy – urzędnicy i politycy też – że albo wirus nie dotrze, albo pojawią się pojedyncze przypadki. To tłumaczy opóźnienie w reakcji. Bo pierwsze wytyczne otrzymaliśmy tydzień po potwierdzeniu pierwszego zakażenia w Polsce. Tydzień po pojawieniu się „pacjenta zero”.
M.S.: Trochę późno.
J.K.: Późno. Wcześniej, na przełomie lutego i marca, dotarła do poradni POZ informacja, że jak zgłoszą się do nas pacjenci, którzy wrócili z Chin, z Włoch, to mamy ich skierować albo do sanepidu, albo na oddział zakaźny czy do szpitala zakaźnego. Pierwsze schematy, tak jak powiedziałem, pojawiły się w poradniach w okolicach 10 marca. Mówimy o schematach, w których były określone kryteria epidemiologiczne i kliniczne, czyli pobyt w krajach o wysokim ryzyku transmisji wirusa lub kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie plus wyliczone objawy, mogące świadczyć o zakażeniu. I przychodził pacjent z objawami przeziębienia, myśmy go pytali na „dzień dobry”, czy był w Chinach, albo we Włoszech czy w Hiszpanii, bo tam już też zaczął być problem widoczny. Mówił, że tak, więc kierowaliśmy go do szpitala zakaźnego. Jak potwierdzono zakażenie koronawirusem, to cała poradnia była kierowana do kwarantanny. Na dwa tygodnie. Zabrakło, i to nie tylko w kontekście POZ, stworzenia takiej bariery, która uniemożliwiłaby, czy nawet utrudniła roznoszenie wirusa, w tym do placówek medycznych. W sumie – skąd pacjent, który wrócił z zagranicy, miał wiedzieć, że mógł się zakazić koronawirusem? Zostaliśmy zaskoczeni przez chorobę. Dopiero po pewnym czasie, na gorąco, rząd starał się opanować pewien chaos. Na pewno po 4 marca te działania porządkujące nabrały tempa, choć niekiedy prowadziły do zamieszania.
M.S.: Na przykład?
J.K.: Schematy postępowania z pacjentami podejrzewanymi o możliwość zakażenia koronawirusem.
M.S.: Nie były precyzyjne?
J.K.: Nie były. I bardzo dynamicznie się zmieniały. Najpierw obowiązywało kryterium epidemiologiczne dotyczące powrotu z krajów dotkniętych COVID-19 lub bliskiego kontaktu z osobą, która stamtąd wróciła. Kryterium kliniczne, dotyczące objawów, zostało sformułowane wyjątkowo nieszczęśliwie. Mowa była o trzech objawach – gorączce, suchym kaszlu i złym samopoczuciu – ale zostały one potraktowane rozłącznie. W trakcie sezonu infekcyjnego, gdy mnóstwo osób ma np. kaszel z powodu zwykłego przeziębienia, zamieszanie było potężne. Zresztą kryterium epidemiologiczne również nie było przejrzyste – bliski kontakt oznaczał przebywanie z zakażonym w odległości do jednego metra lub dwa metry co najmniej przez piętnaście minut z osobą chorą lub prawdopodobnie chorą. To, kto to jest osoba chora, a kto – prawdopodobnie chora, wyjaśniło się po pewnym czasie. Chory – to ten z potwierdzonym wynikiem dodatnim, prawdopodobnie chory – z dodatnim pierwszym testem. W kolejnych schematach doszło osobne kryterium – ciężkiego przebiegu przeziębienia i objawów ostrej niewydolności oddechowej. Właśnie to spowodowało, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, będący absolutnie na pierwszej linii frontu, mający styczność z ogromną większością pacjentów zgłaszających się z objawami infekcji, musieli podjąć decyzję o odizolowaniu się od pacjentów. Fizycznym, przez ograniczenie dostępu do poradni. Każdy pacjent, zgłaszający się z suchym kaszlem czy gorączką, mógł być pacjentem zakażonym koronawirusem. Jeśliby był – w najlepszym razie poradni groziła kwarantanna.
M.S.: Nie tylko kwarantanny lekarze się obawiają, biorąc pod uwagę choćby czynnik demograficzny i średnią wieku lekarzy POZ.
J.K.: Oczywiście, dochodzi obawa przed zakażeniem i chorobą. 20 procent zakażonych ma stosunkowo ciężki przebieg choroby, co w najlepszym razie oznacza minimum kilkutygodniową przerwę w funkcjonowaniu poradni. Z punktu widzenia funkcjonowania POZ jako całości najtrudniejsze są jednak kilku-, kilkunastodniowe kwarantanny, które zarządza sanepid w momencie, gdy jest podejrzenie, że był kontakt z pacjentem zakażonym lub podejrzanym o zakażenie koronawirusem. I które by były prawdziwą plagą, gdybyśmy nie zamknęli drzwi poradni i nie przeszli – w większości przypadków, bo na pewno nie jest tak, że lekarze POZ w ogóle nie przyjmują pacjentów fizycznie – na teleporady. Wykorzystaliśmy to, że w ubiegłym roku NFZ dał taką możliwość.
M.S.: Nie brakuje komentarzy, że lekarze POZ zostawili pacjentów, zdezerterowali.
J.K.: My uważamy przeciwnie – że to uratowało system, a na pewno dostępność do podstawowej opieki zdrowotnej. Jak by wyglądał system, gdyby duża część poradni, może większość, została wyłączona z możliwości świadczenia usług zdrowotnych? Gdzie pacjenci szukaliby pomocy? Dzwoniąc na pogotowie? Przecież oni już w tej chwili mają bardzo dużo pracy, znacznie więcej wyjazdów. W ubiegłym roku do kontraktów NFZ dodał możliwość udzielania teleporad, w niewielkim wymiarze – ale w czasie epidemii okazało się, że to musi być podstawowa forma działania placówek. Oczywiście, że przyjmujemy pacjentów, po dokładnym wywiadzie, który wyklucza albo przynajmniej zmniejsza ryzyko, że pacjent jest zakażony. Są takie przypadki, w których nie da się udzielić pomocy zdalnie, i osobista interwencja lekarza jest konieczna. Realizujemy również, w określonych warunkach i rygorze sanitarnym, wizyty domowe. Jednak większość porad udzielamy zdalnie. Również dlatego, że od 4 marca minął już ponad miesiąc, a my ciągle mamy ogromny niedobór środków ochrony osobistej. Maseczki, rękawiczki, gogle, płyny do dezynfekcji – to wszystko załatwiliśmy dzięki własnej przedsiębiorczości. Nadal jest jednak wiele praktyk, w których środków ochrony po prostu brakuje, a gdyby zaszła potrzeba przyjmowania większej liczby pacjentów w poradniach, to zabraknie wszystkim. Zapasów nie mamy. Specjalnych fartuchów, kombinezonów, które byłyby potrzebne, by przyjmować pacjentów z infekcjami bez ryzyka zakażenia nie mamy wcale. Nie mamy śluz, czyli pomieszczeń, w których lekarz, przechodząc z części czystej, zakłada strój ochronny, by zbadać pacjenta, który może być zakażony. Nie mamy warunków, by przyjmować pacjentów zakaźnych. W pewnym momencie był taki pomysł, żeby to POZ prowadził lżej chorych pacjentów z COVID-19. Bardzo szybko od niego odstąpiono, bo był nierealizowalny. Po pierwsze dlatego, że POZ nie ma do tego warunków. Po drugie, coraz więcej wiemy o tej chorobie. Stan pacjenta z lekkim przebiegiem choroby może nagle się pogorszyć. My możemy takich pacjentów mieć w opiece na zasadzie monitorowania zdalnego. Możemy dzwonić, dowiadywać się o samopoczucie, w ten sposób pacjenta zabezpieczać. Natomiast osobiste wizyty pacjentów w poradniach lub wyjazdy lekarzy na wizyty domowe to zagrożenie biologiczne. Idąc w fartuchu, w masce, rękawiczkach, goglach do pacjenta z COVID-19, którego musimy zbadać – jesteśmy niewystarczająco zabezpieczeni. Czyli – po wizycie kwarantanna, bo mamy ustawowy obowiązek zgłoszenia do sanepidu każdorazowego kontaktu z zakażonym pacjentem. Dodatkowo, proszę zauważyć, lekarzom POZ nie daje się uprzywilejowanego dostępu do testów pod kątem obecności koronawirusa. Szybka ścieżka, o której mówi minister Łukasz Szumowski, dotyczy pracowników medycznych w szpitalach.
M.S.: Z tą szybką ścieżką i dostępnością do testów też jest zresztą problem, niezależnie od deklaracji Ministerstwa Zdrowia.
J.K.: Doskonale wiemy wszyscy, że mamy kłopot. Rządzący też to wiedzą. Staramy się radzić sobie w tej trudnej sytuacji tak, jak to jest możliwe. Uważam, że pomysł przejścia na zdalne porady był wyjątkowo trafiony. I jeśli ktoś twierdzi, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie pracują, niech spojrzy na to, co dzieje się w szpitalach. Na SOR-ach, w izbach przyjęć – pacjentów jest dużo mniej. Lekarze, którzy tam pracują, mówią, że nawet kilka razy mniej. Szpitale ograniczyły lub całkowicie zawiesiły planowe zabiegi. Sektor szpitalny, poza obszarem COVID-19, bardzo zmniejszył obroty. POZ pracuje tak, jak pracował, porady są udokumentowane i sprawozdawane, a oprócz tego zrobiliśmy badanie na ponad stu praktykach, obejmujących opieką ponad 600 tysięcy pacjentów, które potwierdziło, że liczba porad w marcu 2020 roku jest porównywalna z marcem 2019. Oczywiście w zdecydowanej większości są to teleporady, porad osobistych jest około 10 procent. Ale teleporady są pełnoprawnymi poradami medycznymi – w określonych sytuacjach oczywiście. Gdyby nie to, że POZ zapewnił ciągłość opieki, naprawdę nie wiem, co zrobiliby na przykład chorzy przewlekle, bo poradnie AOS są, w ogromnej części, zamknięte.
M.S.: Zmorą szpitali, ratowników są pacjenci, którzy kłamią. Zdarzają się tacy również w POZ? Którzy tak bardzo chcą dostać się do lekarza osobiście, że zatajają informacje o tym, że mogą mieć koronawirusa?
J.K.: Oczywiście, że są takie przypadki. One nie są liczne, ale są. Zdarzają się pacjenci, którzy robią to świadomie, ale są też tacy, którzy sami nie wiedzą, zgłaszając się do lekarza, że mogą być czy są zakażeni. Generalnie jednak ogromna większość pacjentów zachowuje się bardzo odpowiedzialnie i chętnie korzystają z teleporad. Niekiedy mówią, że czują się źle, ale wcale nie sugerują, że lekarz koniecznie musi ich przyjąć osobiście. Pacjenci, co tu kryć, też się boją kontaktu z placówkami ochrony zdrowia. Wiedzą, że lekarze, pielęgniarki są bardziej narażeni na kontakt z wirusem. Większość ludzi naprawdę myśli. Nie wszyscy, ale większość tak.
M.S.: Czego lekarze POZ oczekują w czasie epidemii, która jeszcze przecież będzie trwać – minister zdrowia mówi, że nawet rok – od NFZ, GIS, MZ?
J.K.: Przede wszystkim tego, żebyśmy mieli priorytetowy dostęp do diagnostyki, gdy zachodzi prawdopodobieństwo zakażenia koronawirusem. I żeby zostały zapewnione adekwatne środki ochrony indywidualnej w odpowiadającej potrzebom liczbie. Tylko tyle i aż tyle.