SZ nr 80–81/2001z 18 października 2001 r.
JGP
Polski system jednorodnych grup pacjentów
Jacek Grabowski, Adam Kozierkiewicz, Franciszek Gajek
Koncepcja polskiego systemu jednorodnych grup pacjentów (JGP) powstała w wyniku gromadzenia doświadczeń w latach 1996-2000 oraz zdiagnozowania potrzeb dotyczących zmian w polskim systemie opieki zdrowotnej. Wynikiem kilkuletnich przygotowań było zaplanowanie i uruchomienie projektu pod nazwą "Opracowanie polskiego modelu jednorodnych grup pacjentów", który został sfinansowany z pożyczki Banku Światowego. W ramach prac grupy roboczej projektu JGP, powołanej zarządzeniem Ministra Zdrowia z 12 marca 2001r. i występującej w jego imieniu, koncepcja została doprecyzowana, szczególnie w dziedzinie metodyki tworzenia JGP i ich utrzymywania.
Założenia ogólne systemu JGP
System jednorodnych grup pacjentów (JGP) zakłada, podobnie jak wszystkie systemy oparte na amerykańskim pierwowzorze DRG (Diagnostic Related Groups), iż możliwe jest zarejestrowanie i opisanie procesu leczniczego zarówno w wymiarze klinicznym, jak i w kategoriach kosztowych. U podstaw systemu leżą poszukiwania prowadzone przez badaczy Uniwersytetu Yale, mające doprowadzić do opracowania nowych metod finansowania szpitali, które z jednej strony stymulowałyby jednostki do produktywnej i efektywnej pracy, z drugiej natomiast – byłyby bezpieczne dla płatnika.
Charakterystyka procesu leczniczego w części klinicznej JGP oparta jest na zestawie podstawowych danych, zwanych minimalnym zestawem danych (MZD – odpowiednik międzynarodowego Minimal Basic Data Set, MBDS). Zestaw taki obejmuje przyczynę hospitalizacji (chorobę zasadniczą) opisaną rozpoznaniem (wg międzynarodowej klasyfikacji ICD-10), przebieg leczenia (w szczególności rejestruje się znaczące procedury zabiegowe, kodowane wg międzynarodowej klasyfikacji ICD – 9 CM), występujące powikłania, choroby współistniejące oraz dodatkowe cechy demograficzne wpływające na przebieg leczenia (płeć i wiek, waga urodzeniowa u noworodków). Charakterystyka procesu leczniczego w kategoriach kosztowych wymaga doprowadzenia rachunku kosztów w szpitalu do poziomu kosztów jednostkowych i gromadzenia danych o kosztach leczenia poszczególnych pacjentów. Wszystkie wymienione tu dane są niezbędne przy konstruowaniu JGP, ale nie wykraczają poza zakres wymagany obecnie zgodnie z obowiązującymi zapisami prawa.
Warto zaznaczyć, że zasady klasyfikowania pacjentów wg jednostek chorobowych (tzw. przypadków – stąd nazwa case mix dla systemów tego typu) mogą być bardzo różnorodne. W wielu krajach, również w Polsce, istnieją liczne systemy klasyfikacji oparte na kryteriach jednorodności klinicznej (określane skrótem PCS). W przypadku JGP proces będzie się opierał na łączeniu w grupy pacjentów o podobnych kosztach procesu leczniczego oraz podobnej diagnozie i zbliżonych metodach leczenia. Tylko równoważne traktowanie obu obszarów (klinicznego i kosztowego) doprowadzi w efekcie do wiarygodnego określenia kosztów leczenia i wyceny grup pacjentów dokonanej w oparciu o uśrednione koszty, przy założeniu grupowania przypadków o wartościach nieznacznie się różniących.
Uśrednianie kosztów w poszczególnych grupach jest poprawne metodologicznie i zasadne statystycznie, pod warunkiem dokonania obserwacji na wystarczająco dużej próbie poddanej badaniu. Z doświadczeń krajów wcześniej wprowadzających systemy jednorodnych grup pacjentów, wynika, że próba badawcza, na której należy dokonać analizy kosztów na etapie opracowania systemu, powinna być nie mniejsza niż 200-300 tysięcy przypadków. W takich warunkach wartość średniej oraz odchylenia standardowe w znacznej większości grup dobrze charakteryzują zmienność kosztów zgromadzonych danych.
Jednocześnie należy założyć, że efekty grupowania powinny pozostawać w zgodzie z doświadczeniami personelu leczącego. Warunkiem powodzenia procesu określania stawek jest akceptacja końcowych efektów ze strony użytkowników systemu. Przedstawiciele personelu leczącego, po zapoznaniu się z wagami przypisanymi poszczególnym grupom pacjentów, powinni akceptować ustalone pomiędzy nimi relacje. Relacje te muszą zaś odzwierciedlać nakład pracy, ponoszone koszty, zaawansowanie technologiczne stosowanych metod terapeutycznych. Obecnie metody finansowania leczenia szpitalnego powodują subiektywne odczucie, że szpital jest "karany" za realizację świadczeń kosztownych i skomplikowanych. Uśrednienie wartości bardzo zróżnicowanych (jedna stawka dla bardzo licznych procedur o różnorodnych kosztach) powoduje, że realizacja wielu świadczeń staje się dla szpitali nieopłacalna. Taką opinię powszechnie wypowiadano w 1999 r., gdy niemal we wszystkich kontraktach szpitalnych zawarto uśrednione stawki hospitalizacji. I choć był to dobry rok dla kondycji finansowej szpitali w skali kraju, jednak wystąpiły znaczne różnice regionalne. Toteż uważamy, że system JGP będzie dostosowany do rzeczywistości, pozwalając na opisanie i wycenę złożonej aktywności szpitali.
Stworzenie skal odzwierciedlających relacje kosztowe leczenia pacjentów (grup pacjentów) w oparciu o dane z polskich szpitali umożliwi opracowanie jednolitego systemu punktowego wyceny świadczeń szpitalnych. Powinien on dostarczać danych niezbędnych w procesie kontraktowania świadczeń, w postaci relatywnej wagi kosztowej, która może zostać przeniesiona na stawki za świadczenia w szpitalach. Wartość punktu w tym systemie może być ustalana apriorycznie lub w toku negocjacji przez strony umów na świadczenia zdrowotne. (Wartość ta może być obliczona jako wynik dzielenia globalnego budżetu, postawionego do dyspozycji szpitala w danym roku, przez liczbę punktów wypracowanych w tym okresie. Decyzje co do wielkości i warunków kontraktu na rok następny mogą być również oparte na wynikach lat poprzednich.) Istnieje także możliwość korekt jednolitej skali JGP w zależności od uwarunkowań, np. demograficznych, epidemiologicznych czy ekonomicznych (indeksowanie w górę lub dół wartości punktu, np. często stosowane w świecie podwyższenie wartości punktów dla instytucji ksztalcących w medycynie).
W założeniach system jednorodnych grup pacjentów może być przydatny dla alokacji środków finansowych w systemie ochrony zdrowia, dokonywanej w różny sposób. Może się ona odbywać na zasadach rynkowych, jeśli wielu świadczeniodawców ubiega się o określoną pulę punktów. Można jej też dokonać w sposób bardziej administracyjny, wykorzystując dane zgromadzone przy użyciu JGP jako jeden z parametrów (obok wskaźników jakości, dostępności, oceny satysfakcji pacjentów). Tym samym JGP mogą stanowić podstawę nawiązania racjonalnego dialogu pomiędzy uczestnikami systemu, dostarczać narzędzie pomocne w prowadzeniu konkursów ofert oraz w negocjacjach.
Zastosowanie JGP powinno doprowadzić do uzyskania pozytywnych efektów w postaci:
- przewidywalności i większej stabilności systemu, poprzez możliwy wybór prospektywnych metod finansowania szpitali,
- transparentności systemu, w sytuacji gdyby JGP stały się jednolitym systemem pomiaru produktywności szpitali, a tym samym – zastąpiły powszechne "konkursy piękności" czy kampanie lobbingu i politykę protekcjonizmu towarzyszące procesowi kontraktowania.
Warto zauważyć, że system JGP nie wpływa na poprawienie jakości świadczeń zdrowotnych i dlatego działania na rzecz jakości leczenia szpitalnego muszą być podejmowane niezależnie. Jednym ze sposobów może być określenie i egzekwowanie standardów świadczeń zdrowotnych, w szczególności takich, które są oparte na ocenie technologii medycznych (Health Technology Assessment, HTA). Służyć temu mogą standardy świadczeń zdrowotnych gwarantowanych w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, których metodologia tworzenia zostanie określona w wyniku realizacji innego projektu realizowanego w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (www.csioz.gov.pl). W tej logice jednorodne grupy pacjentów służyć będą do obserwacji i opisu świadczeń oraz ich oceny z finansowego punktu widzenia, natomiast standardy świadczeń służyłyby do klinicznego wartościowania świadczeń zdrowotnych i wskazywania tych, które są najbardziej skuteczne i efektywne.
Kolejnym istotnym elementem, uzupełniającym system finansowania oparty na JGP, jest system określania minimalnych wymagań koniecznych do spełnienia przez świadczeniodawców, które umożliwią realizację zadań ochrony zdrowia, zgodnie z zakresem wynikającym z opisu poszczególnych JGP. Wydaje się, że konieczny może się okazać powszechny system licencyjny, określający wymagania niezbędne do tego, by przystąpić do konkursu na wykonywanie świadczeń zdrowotnych określonych w poszczególnych JGP, a finansowanych ze środków publicznych. W praktyce użytkownicy systemu powinni wiedzieć, przed kontraktowaniem świadczeń oraz w toku ich realizacji, w jakim oddziale można zrealizować świadczenia określone przez konkretną grupę JGP. Oczywiście, nie można wykluczyć wyjątków od tej reguły, ale reguła powinna być znana. Jest to natomiast warunek konieczny do spełnienia w przypadku świadczeń zdrowotnych zdefiniowanych w obowiązującym systemie prawnym jako procedury wysokospecjalistyczne; konieczny również ze względu na wysoką cenę jednostkową każdego świadczenia oraz wysokie wymagania stawiane świadczeniodawcom, co ma zapewnić maksymalne bezpieczeństwo wykonania czynności terapeutycznych.
Realizacja wszystkich wymienionych celów, bezpośrednio lub pośrednio związanych z projektem JGP, powinna doprowadzić do stworzenia zasad efektywnej i celowej kontroli świadczeniodawców przez płatnika. Bez kontroli dokumentacji medycznej nie można gromadzić informacji i doświadczeń, które będą niezbędne do stopniowego ulepszania systemu. Bez ciągłego monitorowania i kontroli – dane dostarczane przez system mogą z czasem stać się "abstrakcyjne", oderwane od praktyki klinicznej i "zoptymalizowane" służąc li tylko potrzebom rozliczeń z płatnikiem.
Podsumowując: sam system JGP oraz wszystkie działania uzupełniające powinny pozwolić na osiągnięcie jednakowych warunków działania dla różnych jednostek w systemie ochrony zdrowia. W dalszej perspektywie działania te powinny zmierzać do przeniesienia konkurencji pomiędzy świadczeniodawcami z dwuwymiarowego obszaru prostej produktywności (liczba świadczeń i stawka) do konkurowania jakością i dostosowywania świadczeń do potrzeb zdrowotnych pacjentów.
Gromadzenie danych klinicznych w systemie JGP
Opracowanie i wdrożenie minimalnego zestawu danych (MZD) jest wstępnym warunkiem wprowadzenia systemu jednorodnych grup pacjentów w skali całego kraju. W Polsce warunek ten został spełniony poprzez określenie zakresu danych w formularzu karty statystycznej leczenia szpitalnego (MZ-Szp. 11). Kolejne modyfikacje tego dokumentu czynią jego formę bardziej użyteczną dla celów JGP. Drugim warunkiem dalszych prac była adaptacja jednolitego w skali kraju systemu kodowania procedur medycznych. Tylko pewna grupa, z kompletnego zbioru procedur, będzie istotna dla różnicowania kosztów w opiece szpitalnej. Lista tych znaczących procedur medycznych zostanie ustalona w toku realizacji projektu, przy czym procedury mogą być istotne dla JGP z dwojakiego powodu: po pierwsze – mogą stanowić podstawę podziału na grupy, a po drugie – mogą być istotnym uzasadnieniem określenia stawki.
Należy przy tym wyraźnie odróżnić fazę konstruowania systemu oraz proces jego doskonalenia od fazy rutynowego wykorzystania. Wykorzystanie systemu JGP w celu rozliczania kontraktów szpitalnych zakłada, że proces przypisania konkretnego przypadku pacjenta do określonej grupy następuje niejako "automatycznie", na podstawie dostarczonego zestawu danych MZD w chwili wypisu ze szpitala. Zakłada się tym samym, że dokonane w ten sposób podziały będą kompletne i jednoznaczne – na podstawie zestawu wypisowych danych MZD pacjent zawsze trafi do jednej i tylko jednej z ustalonych grup. Zakładamy zatem wyeliminowanie sytuacji, kiedy to personel leczący będzie "przypisywał" leczone przypadki do wybranych grup JGP. System, od strony technicznej, powinien działać w postaci programu komputerowego (typu "czarnej skrzynki"), tzw. grupera, będącego nakładką na różne systemy przyjęciowo-wypisowe (Admission-Discharge-Transfer, ADT) funkcjonujące w szpitalach. Gruper powinien zatem pośredniczyć pomiędzy niezakłóconą praktyką kliniczną a systemem rozliczeń z płatnikiem.
W procesie tworzenia użytecznej wersji systemu JGP wykorzystuje się określone wartości danych MZD. Proces grupowania i weryfikacji grup wymaga wiedzy klinicznej na równi z ekonomiczną. Dobre efekty można uzyskać tu jedynie w drodze systematycznego, wieloletniego gromadzenia doświadczeń i doskonalenia systemu.
Zastosowanie nowego systemu w postaci zestawienia grup pacjentów z przypisanymi im wagami punktowymi może być obarczone znacznym ryzykiem, wynikającym z potencjalnego, niekorzystnego wpływu nieprawidłowo skonstruowanych grup na praktykę kliniczną, czego skutkiem może być eliminacja niektórych korzystnych dla zdrowia i życia pacjentów procedur medycznych lub promowanie procedur nieskutecznych.
W fazie tworzenia JGP do zastosowania w polskim systemie opieki zdrowotnej wykorzystano doświadczenia austriackiego systemu LKF (Leistungsorientierte Krankenanstalten Finanzierung). Można zatem oczekiwać, że pierwsza wersja JGP będzie względnie podobna do austriackiego wzoru, natomiast w kolejnych latach polskie JGP uzyska cechy unikatowe, jak to się działo w innych krajach. Przykładem takiej ewolucji systemu może być Australia (por. też s. VI "SzP"), gdzie pierwsza wersja systemu była bardzo podobna do amerykańskiego wzoru AP-DRG, natomiast obecna, trzecia wersja znacznie się różni od pierwowzoru. Podobnie działo się też we Francji, a także w pewnym sensie w Austrii. Niewątpliwie jednak oparcie się na działającym już systemie, który skutecznie służył rozliczaniu kontraktów, gwarantuje większe bezpieczeństwo całego przedsięwzięcia na etapie jego wdrażania, niż próba tworzenia od początku.
Gromadzenie danych kosztowych w systemie JGP
Gromadzenie i przetwarzanie danych o kosztach leczenia poszczególnych pacjentów z określonym rozpoznaniem klinicznym (jednostką chorobową) powinno się odbywać według zasad zapisanych w Rozporządzeniu z 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Rozporządzenie to uwzględnia polskie doświadczenia w zakresie wyceny procedur medycznych oraz jednostek chorobowych, stosowane w wielu jednostkach opieki zdrowotnej. Z uwagi jednak na pewną możliwość interpretacji zapisów rozporządzenia, dla potrzeb jednostek dostarczających dane na etapie konstruowania systemu JGP niezbędne stało się opracowanie jednolitych zasad realizacji rachunku kosztów w szpitalach. Zapewnia to porównywalność zebranych danych o kosztach oraz ich wiarygodność i pozwala na wielowariantowe analizy, które mogą wpłynąć na ostateczny kształt systemu.
Jednym z istotnych zagadnień pozostających do rozwiązania w ramach rachunku kosztów jest kwestia naliczania kosztów amortyzacji sprzętu i budynków, co – jak pokazują doświadczenia innych krajów – może być różnorodnie rozwiązywane, włącznie z wyłączeniem tych kosztów.
Stan realizacji projektu JGP
Projekt jednorodnych grup pacjentów finansowany jest, jak już wspomniano, z pożyczki Banku Światowego. Strona polska opracowała w 1999 r. założenia projektu, por. strona internetowa CSIOZ (www.csioz.gov.pl). W 2000 r. dokonano wyboru partnera, którego zadaniem była adaptacja któregoś z istniejących systemów jednorodnych grup pacjentów i określenie wag kosztowych. Wśród wymogów dotyczących prac konsultanta zawarto warunek zebrania danych klinicznych i danych o kosztach z co najmniej dwudziestu reprezentatywnych szpitali, rozmieszczonych w dwóch różnych regionach Polski. Całkowita liczba rekordów określona została na 150 tys., co stanowiło pewne minimum wielkości próby, na której można dokonywać tego typu szacunków.
Komisja przetargowa dokonująca wyboru spośród trzech dostępnych ofert wyselekcjonowała austriacką firmę Cyber World Informatik (CWI), dysponującą m.in. referencjami austriackiego Ministerstwa Zdrowia. Wśród konsultantów firmy znajduje się prof. Karl P. Pfeiffer, twórca systemu LKF oraz wiele osób związanych z praktycznym wykorzystaniem LKF w Austrii. Projekt zaczęto realizować w listopadzie 2000 r. W czerwcu 2001 r. zakończona została pierwsza faza, która wiązała się z trudnymi i żmudnymi negocjacjami mającymi na celu uzyskanie porozumienia partnerów w dopracowaniu szczegółowych założeń. Efektem końcowym tej fazy jest raport wstępny oraz określenie zasad adaptacji systemu LKF i warunków jego skutecznego przejęcia przez stronę polską.
Podstawowe cele projektu
Zgodnie z założeniami, projekt opracowania jednorodnych grup pacjentów powinien doprowadzić do powstania systemu obiektywnej, ciągłej, zewnętrznej obserwacji zdarzeń oraz danych o kosztach w polskich szpitalach. System obserwacji powinien być niezależny od płatników oraz od świadczeniodawców i organów założycielskich szpitali. Instytucja wskazana przez Ministra Zdrowia, odpowiedzialna za utrzymanie systemu JGP w Polsce, powinna pozyskiwać dane na podstawie dwustronnych umów zawieranych ze szpitalami, wybierając wyłącznie te, które spełniają opisane wymogi metodologiczne. Koszty utrzymania instytucji i całego systemu JGP w przeważającej części będą kosztami pozyskania danych. Pewne środki trafiałyby w ten sposób do najlepiej zorganizowanych szpitali i stanowiłyby istotny czynnik promujący dobrą jakość danych gromadzonych i przetwarzanych w systemie ochrony zdrowia. Można mieć nadzieję, że w dalszej perspektywie wybór szpitali będzie miał charakter losowy i będzie dokonywany spośród licznych jednostek dysponujących danymi dobrej jakości.
Projekt JGP powinien umożliwiać:
- uzyskiwanie danych możliwie najbardziej reprezentatywnych dla szpitali w Polsce (opracowanie metodyki doboru reprezentatywnej grupy szpitali),
- opracowanie jednolitego sposobu gromadzenia danych i obliczania wartości kosztów w skali punktowej,
- dokonywanie analiz oraz weryfikowanie poszczególnych jednorodnych grup pacjentów.
Istotnymi warunkami współpracy ze szpitalami będzie:
- umożliwienie szpitalom porównania własnych kosztów z danymi ogólnokrajowymi,
- zapewnienie poufności danych przekazywanych przez poszczególnych uczestników projektu (na zasadach podobnych do obowiązujących w statystyce publicznej).
Pełna realizacja powyższych założeń to proces wieloletni oraz wieloetapowy. Szczególnie złożonym problemem będzie zapewnienie jednolitego sposobu liczenia kosztów. Rachunek kosztów leczenia szpitalnego jest realizowany w dość różnorodny, często dowolny i fragmentaryczny sposób. Jednym z oczekiwanych efektów projektu powinno być opracowanie kryteriów dotyczących jakości rachunku kosztów leczenia szpitalnego (RKLS). Zestaw kryteriów służących ocenie RKLS, które zostały opracowane w CSIOZ w oparciu o istniejące pozycje literaturowe i z udziałem najbardziej kompetentnych ekspertów, można znaleźć na stronie internetowej www.csioz.gov.pl. Kryteria te służyły ocenie szpitali w części pilotowej projektu i będą używane też w czasie kolejnych kontroli, którym zostaną poddane szpitale uczestniczące w projekcie.
Konieczna wydaje się jednak dalsza dyskusja, której efektem będzie ustalenie zasad liczenia kosztów, aby możliwa była ocena jakości rachunku kosztów. Oczekujemy, że w przyszłości warunkiem dopuszczenia szpitala do uczestnictwa w tworzeniu informacji o kosztach JGP powinny być jawne i powszechnie dostępne, minimalne wymagania – w postaci zestawu parametrów ilościowych i jakościowych.
Oczywiście końcowy produkt musi być dostosowany do warunków polskich. Projekt w każdej fazie realizacji powinien być czytelny dla polskiej instytucji, która przejmie go od firmy CWI i będzie odpowiedzialna za jego rozwój.
Przedstawiciele personelu medycznego w szpitalach przygotowujący informacje z zakresu klinicznego muszą mieć świadomość przeznaczenia i wagi zbieranych danych. Od jakości i wiarygodności gromadzonych danych uzależnione będą wyniki wyceny i powodzenie całego systemu w przyszłości, chociaż przewiduje się też wszechstronną i wielostopniową weryfikację gromadzonych danych. Zaplanowano również dokonanie symulacji wpływu gotowego systemu na kontrakty w niektórych regionach Polski, w oparciu o kompletne dane z zakresu MZD oraz wartości kontraktów zawartych przez kasy chorych.
Strona polska musi być aktywnym partnerem w toku realizacji projektu, tak aby po jego zakończeniu przejąć teoretyczną i praktyczną wiedzę oraz wszelkie umiejętności niezbędne do samodzielnego kontynuowania go w postaci systemu JGP.
Wszystkich chętnych zapraszamy do dyskusji i aktywnego uczestnictwa w realizacji projektu. Chcielibyśmy, aby strona internetowa CSIOZ stała się forum dyskusyjnym – będziemy tam umieszczać wszystkie istotne pytania i odpowiedzi, komentarze, opracowania oraz efekty realizacji kolejnych etapów projektu.
W dyskusjach na temat działań koniecznych do podjęcia w celu poprawy sytuacji w systemie ochrony zdrowia wymienia się stosowanie jednolitych cen, czy taryfikatora świadczeń. Doświadczenie z pierwszych lat reformy dowodzi, że gdyby został ogłoszony jednolity taryfikator, to byłby on ostro negowany przez część świadczeniodawców. Opisany wyżej zestaw założeń, przyświecających realizacji projektu JGP, może być odpowiedzią na pytanie, w jaki sposób stworzyć wiarygodny, możliwy do zaakceptowania przez użytkowników, taryfikator szpitalnych świadczeń zdrowotnych.
Minister Zdrowia zakłada powołanie instytucji (lub przekazanie zadań instytucji już funkcjonującej), która rozwijałaby system JGP oraz go rozpowszechniała. Realizatorzy projektu zakładają całkowitą jawność w procesie formowania wniosków i udostępniania efektów własnych prac. Jawność ta ma służyć dyskusji zainteresowanych środowisk, szczególnie nadzoru specjalistycznego, środowisk świadczeniodawców oraz płatników nad problematyką wpływu omawianego systemu na aktywność szpitali, praktykę kliniczną oraz jakość świadczeń zdrowotnych.
Powodzenie stosowania zasad określonych w opisach poszczególnych JGP zależy nie tylko od ich czytelności, ale i powszechnej akceptacji przez uczestników systemu. Wymaga to więc podjęcia zarówno działań instytucjonalnych i prawnych, zmierzających do wprowadzenia systemu JGP jako obowiązującego w zakresie realizacji zadań w powszechnej, publicznej opiece zdrowotnej, jak i propagandowych – uświadamiających korzyści wszystkim zainteresowanym.
Jacek Grabowski i Adam Kozierkiewicz pracują w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia; Franciszek Gajek jest ekspertem Biura ds. Zagranicznych Programów w Ochronie Zdrowia