POChP to nie przeziębienie

Z prof. dr. hab. med. Adamem Antczakiem, kierownikiem Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej oraz Katedry Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, rozmawia Mariusz Kielar.



Mariusz Kielar: Skrót POChP brzmi dość enigmatycznie, jest trudny do rozszyfrowania dla wielu osób. Tymczasem choroba, którą oznacza, to coraz częściej diagnozowane schorzenie w naszym społeczeństwie. Czy mógłby Pan Profesor przybliżyć, co się kryje pod tą nazwą i kto jest szczególnie narażony na POChP?

Prof. Adam Anatczak: POChP, czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc to jedna z najczęstszych chorób przewlekłych, która prawdopodobnie dotyczy ok. 2 mln Polaków. Prawdopodobnie, bo zaledwie ok. 1/4 chorych na POChP ma postawioną diagnozę. Skala nieświadomości co do samej choroby, jej występowania w populacji, ale także tego, co oznacza powyższy skrót, jest ogromna. W populacji europejskiej, w tym polskiej, najważniejszym czynnikiem ryzyka POChP jest palenie papierosów. Nie można jednak zachorować na POChP po wypaleniu jednego papierosa. Aby tak się stało, trzeba odpowiednio długo i dużo palić. Uważa się, że liczba wypalanych papierosów niezbędna, by nastąpił rozwój POChP to 20 tzw. paczkolat (1 paczkorok to 1 paczka papierosów dziennie przez rok). Łatwo sobie wyobrazić, że jeśli ktoś dziennie pali 2 czy 3 paczki papierosów, to ten czas będzie krótszy. Spośród palaczy 20 proc. zachoruje na tę chorobę. Znacznie rzadziej choroba dotyczy osób niepalących, np. pracujących w zanieczyszczonym powietrzu (np. górnicy, dokerzy materiałów sypkich, a także rolnicy). Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka powstania POChP jest astma oskrzelowa – czynnik w przeszłości niedoceniany.

M.K.: POChP jest określana jako „choroba niewidzialna”, trudna do rozpoznania. Jakie są główne objawy POChP, które powinny nas zaniepokoić?

A.A.: Do najważniejszych objawów POChP należy duszność, początkowo bardzo nieznaczna i dotycząca tylko dużych oraz przedłużonych wysiłków. Jednak z czasem objaw ten pojawia się dużo częściej i dotyczy mniejszego wysiłku – w skrajnych przypadkach występuje również w spoczynku. Podstępny przebieg POChP czyni chorobę do tego stopnia „niewidzialną”, że pacjenci nierzadko zgłaszają się do lekarza dopiero wówczas, gdy tolerancja wysiłku jest dramatycznie niska i właściwie każdy wysiłek powoduje duszność. Albo gdy pacjent znajduje się w skrajnie ciężkiej postaci choroby przebiegającej z niewydolnością oddechową. Kolejnym objawem POChP jest kaszel – produktywny, z odpluwaniem plwociny, występujący głównie w godzinach rannych. To są dwa zasadnicze objawy tej choroby. Zdarzają się również pacjenci, u których występuje świszczący oddech.

M.K.: Wiele objawów POChP przypomina objawy astmy. Co sprawia największe problemy w rozróżnieniu obydwu chorób?

A.A.: POChP i astma oskrzelowa są często mylone, ponieważ towarzyszą im podobne objawy – duszność, kaszel i zła tolerancja wysiłku. Ale odróżnia je dosyć zasadnicza rzecz – astma jest chorobą przede wszystkim dzieci i ludzi młodych, natomiast POChP głównie osób po 40. r.ż. W medycynie występuje jednak pojęcie zespołu nakładania astmy i POChP, w którym pacjenci spełniają kryteria obydwu tych chorób jednocześnie.

M.K.: Zanim chorzy trafią do pulmonologa, muszą otrzymać skierowanie od lekarza POZ. Czy i w jakim stopniu pulmonolodzy współpracują z lekarzami pierwszego kontaktu?

A.A.: Niestety pacjenci w Polsce są zmuszani do tego, by żyć w kontekście „skierowań do”. Droga od momentu podejrzenia POChP do wizyty u pulmonologa i wykonania spirometrii – a rozpoznanie tej choroby, w przeciwieństwie do astmy, jest rozpoznaniem tylko i wyłącznie spirometrycznym – jest dosyć karkołomna. Wymaga od pacjenta skierowań i bardzo długiego czekania na wizytę u specjalisty. A gdy już te wizyty się odbędą i ustalone jest leczenie, pacjenci muszą dostać od pulmonologa zaświadczenie, żeby lekarz POZ wypisał im receptę na leki. Sam proces jest więc dość długi, ale ta współpraca oczywiście istnieje. Nie wyobrażam sobie takiego systemu, w którym opieką nad pacjentami z POChP zajmowaliby się wyłącznie specjaliści. Szczególnie pacjenci z łagodną postacią i początkową fazą choroby powinni być leczeni przez lekarzy POZ, którzy mają pełne kompetencje, by takie leczenie poprowadzić.

M.K.: Do jakiego leczenia ma obecnie dostęp polski pacjent chory na POChP?

A.A.: Wszystkie leki stosowane w POChP są teoretycznie dostępne w Polsce. Teoretycznie, ponieważ w praktyce pacjenci nie mogą kupić leków, które nie są wystarczająco lub wręcz w ogóle refundowane przez NFZ. Co więcej, istnieją pewne niejasności co do wypisywania tych leków. Dlatego lekarze – szczególnie lekarze POZ – obawiają się zlecania tych leków, które w 100 proc. odpłatności są bardzo drogie, a pomyłki mogą skutkować dla nich sankcjami ekonomicznymi. To czyni te leki jeszcze bardziej niedostępnymi. Pacjenci muszą więc znowu długo oczekiwać na wizytę u specjalistów, a ci również części leków nie mogą wypisać na zniżkę, bo po prostu nie są one refundowane.

M.K.: Niedawno w leczeniu POChP pojawiły się dwie nowe kategorie leków: tzw. ultra-LABA (długo działający agoniści receptora beta-2) i LAMA (długo działający antagoniści receptora muskarynowego). Obydwie grupy zostały uwzględnione w wytycznych już w 2012 r., dlatego są bardzo oczekiwane przez polskich pulmonologów i pacjentów. Kiedy zdaniem Pana Profesora wejdą one do praktyki klinicznej?

A.A.: Do praktyki klinicznej weszły niektóre leki z kategorii LAMA – od 10 lat na polskim rynku stosowane jest tiotropium. Pozostałe preparaty z tej grupy są w Polsce dostępne, ale nierefundowane. I tu znowu mamy pewien absurd, ponieważ w gruncie rzeczy wczesna interwencja w POChP, podanie najlepszych skutecznych leków we wcześniejszych postaciach choroby mogłoby skutkować ograniczeniem liczby pacjentów o ciężkim przebiegu POChP. Abstrahując od merytorycznej czy etycznej strony tego problemu czysto ekonomicznie opłaca się nie dopuszczać do zwiększenia liczby chorych z ciężkimi postaciami POChP, którzy będą kosztować najwięcej, ponieważ będą mieć np. większą liczbę zaostrzeń wymagających hospitalizacji. Leki z grupy ultra-LABA są zarejestrowane w Polsce, ale nierefundowane. Leki te niosą ze sobą duże nadzieje, dlatego że działają nie tylko dłużej, niż pozostałe leki, ale ewidentnie poprawiają wentylację pacjentów z POChP w porównaniu ze wszystkimi innymi grupami leków. To niewątpliwie znaczący postęp w leczeniu chorych na POChP. Mimo bardzo stanowczego stanowiska środowiska na rzecz ich refundacji i pozytywnej oceny Agencji Oceny Technologii Medycznych indakaterol nie został wprowadzony na listę leków refundowanych w marcu. Tymczasem brak dostępu dla pacjentów do leków z kategorii ultra-LABA jest w pewnym stopniu skazywaniem ich na gorszą jakość życia. A właściwie dlaczego ich skazywać? Czy oni nie płacą podatków? Czy oni są gorsi? Tymczasem rozbudowuje się niepotrzebne lub wątpliwie potrzebne procedury medyczne i wycenia je wysoko, a jednocześnie wielka grupa chorych na POChP jest pozbawiona dostępu do najnowszego leczenia. Albo ma mocno ograniczany do niego dostęp. Warto podkreślić, że oprócz lepszej jakości życia poprawnie i nowocześnie leczeni pacjenci z POChP to osoby, które miałyby szansę żyć nie tylko lepiej, ale i dłużej. POChP to ciężka choroba, która zabija pacjentów. To nie jest przeziębienie. Pamiętajmy, że ryzyko zgonu z powodu zaostrzenia POChP jest od 8–40 razy wyższe, niż w zawale serca, który jest postrzegany jako niezwykle niebezpieczna choroba. Ci pacjenci mają zwykłe prawo do leczenia. Dlatego my nie prosimy o przykładowy „kwiatek do butonierki”, tylko o respektowanie ewidentnych, obywatelskich praw pacjentów do lepszego życia. I życia w ogóle.

M.K.: Co konkretnie dla polskiego pacjenta i lekarza pulmonologa wnoszą nowe wytyczne leczenia POChP?

A.A.: Te wytyczna porządkują i racjonalizują w istocie leczenie POChP. Takim dobrym przykładem „bałaganu” w leczeniu pacjentów z POChP jest nadmierne stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych lub ich kombinacji z LABA. To też kosztuje ogromne pieniądze, a wytyczne mówią jasno, w jakich konkretnie przypadkach należy poszczególne grupy leków łączyć. Musimy jednak mieć świadomość, że stan faktyczny odbiega od wytycznych. Istnieje tu jednak postęp, ponieważ stała edukacja lekarzy jest skuteczna i niesie za sobą poprawę jakości leczenia oferowanego przez lekarzy. Na pewno warto by było ściślej kontrolować zasadność przepisywania kombinacji steroidów z LABA, ograniczając je nieco na korzyść np. ultra-LABA, które w POChP są ogromnym postępem.

M.K.: Jaka jest aktualna perspektywa NFZ na nowe możliwości leczenia POChP?

A.A.: Na razie jest żadna, ponieważ na listach refundacyjnych nie są umieszczane leki z kategorii ultra-LABA czy nowe LAMA. To niekorzystne rozwiązanie także z tego powodu, że nie mamy wyboru dla naszych pacjentów. Takim dobrym przykładem mogą być beta-blokery stosowane w medycynie od dziesiątków lat, gdzie mamy kilkadziesiąt różnych leków stosowanych w różnych okolicznościach. W związku z tym ograniczanie preparatów z grupy LAMA tylko do jednego dostępnego leku to niewłaściwa sytuacja, w której pacjenci nie mogą wybrać odpowiedniego leczenia, bo istniejące ograniczenie ekonomiczne jest dla nich nie do przeskoczenia.