Plusy i minusy preselekcji do pilotażu POZ PLUS

Koordynowaną opiekę zdrowotną (KOZ), w formie pilotaży, w Polsce testowano
w początkowym okresie działania kas chorych. Wówczas zrobiono to niemal „na hura”, praktycznie bez żadnego wsparcia, na dodatek w warunkach kształtowania się nowych realiów systemu opieki medycznej, co w rezultacie zakończyło się niemal zerowymi efektami. U wielu ówczesnych entuzjastów KOZ do dziś pozostało poczucie zmarnowanej szansy. Teraz może być zdecydowanie inaczej, ale jednocześnie widać nie mniej czynników ryzyka, które mogą sprawić, że znów zmarnujemy szansę na rzeczywistą dobrą zmianę w opiece zdrowotnej w Polsce.

Opis pilotażu POZ PLUS oraz wyniki preselekcji świadczeniodawców, której dokonano w NFZ na podstawie zgłoszeń, pozwalają nie tylko na uzyskanie informacji o liczbie zainteresowanych realizacją tego pilotażu oraz ich potencjale, ale także na wiele więcej. To może być pilotaż „z tezą”, ale równie dobrze może być ważnym elementem wolniej lub szybciej zachodzących ewolucyjnie zmian w polskim systemie opieki medycznej. To, czy zajdą one szybciej i przyniosą odczuwalną dla pacjentów poprawę jakości opieki zdrowotnej, a w perspektywie kolejnych lat poprawę stanu zdrowia ludności Polski, potwierdzonego lepszymi wskaźnikami epidemiologicznymi, w ogromnym stopniu zależy od tego, jak do realizacji tego właśnie pilotażu podejdą zarówno świadczeniodawcy, jak i jego organizator, czyli NFZ. Im więcej będzie dialogu i wzajemnego zrozumienia, zwłaszcza wkrótce, czyli na etapie rozmów i doprecyzowania zakresu, zasad realizacji i przebiegu pilotażu, tym lepiej. Czy taka jest intencja obu stron tego procesu? Na razie, po zapoznaniu się z opisem pilotażu POZ PLUS opracowanym w NFZ, informacjach, jakie napłynęły do mnie od świadczeniodawców, którzy byli zainteresowani udziałem w pilotażu i podjęli decyzję o zgłoszeniu się lub rezygnacji z preselekcji, a także własnych wnioskach, jakie wyciągnąłem z analiz danych o zaakceptowanych świadczeniodawcach, a które w bardzo ograniczonym stopniu udostępnił NFZ, stwierdzam, że niestety nie mam takiego wrażenia. Chciałbym się mylić, ale uzasadnię, skąd moje obawy.


Opis pilotażu POZ PLUS

12 stron informacji, w większości bardzo ogólnikowych i nieprecyzyjnych, które jak wiem z rozmów z menedżerami podmiotów POZ i lekarzami rodzinnymi czekającymi na konkrety, u większości, po przeczytaniu wywołały niedosyt, rozczarowanie, a nawet zdenerwowanie. Z jednej strony są tam sformułowania, z którymi trudno się nie zgodzić i ci, którym zależy na lepszej jakości opieki zdrowotnej i rzeczywistym dobrym spełnianiu swojej misji, podpisują się pod nimi dwoma rękami. Z drugiej strony znalazły się tam także zapisy, które budzą wątpliwości, dają do myślenia i są podstawą do obaw, że to ma być pilotaż „z tezą”. Określam tak pilotaż, do którego kryteria wejścia zostaną ostatecznie tak ustawione, iż wejdą do niego tylko te podmioty, które „mają wejść”, czyli np. te, które mają na listach między 10 a 20 tys. pacjentów, już obecnie spełniają wszystkie kryteria wejścia (organizacyjne, technologiczne, kultury zarządzania itp.), mają już pierwsze własne doświadczenia z koordynacją opieki i tym samym dają największą pewność, że pilotaż przeprowadzony z ich udziałem będzie sukcesem. Oczywiście, można przyjąć, że takie podejście jest racjonalne – tacy świadczeniodawcy mogą być wzorem dla innych i w kolejnych latach, w miarę rozszerzania zakresu i liczby podmiotów uczestniczących w pilotażu, będzie się od kogo uczyć czy odnosić jako do benchmarku dla pozostałych. Można jednak także inaczej, np. wybrać tych o największym potencjale na sukces i różnej wielkości populacji pacjentów, aby przetestować przyjęte rozwiązania na małych, średnich i dużych świadczeniodawcach. Przy nałożeniu dodatkowo kryterium własności można porównywać efekty wprowadzanej zmiany w podmiotach publicznych i niepublicznych, a przy kryterium miasto/wieś sprawdzać, czy KOZ ma takie same szanse powodzenia w zależności od miejsca udzielania świadczeń. Można więc przyjąć różne rozwiązania i tak zaplanować ten pilotaż, aby faktycznie przetestować przyjęte rozwiązania w odpowiednio dobranych podmiotach różnej wielkości, a nie tylko udowodnić wcześniej przyjętą tezę o wyższości jednych nad drugimi i odnieść sukces, ale tylko połowiczny. Wybór do pilotażu szerszej grupy świadczeniodawców może być elementem pozyskania ich jako liderów i sojuszników zmian wśród podmiotów różnej wielkości i w różnych lokalizacjach, którzy rozniosą, miejmy nadzieję, rzeczywiście „dobrą zmianę” po całej Polsce. Wiąże się to z większym ryzykiem, ale może jednak warto. Nawet bardzo pobieżna analiza danych o świadczeniodawcach i miejscach udzielania świadczeń zaakceptowanych w preselekcji, które upublicznił NFZ, pozwala na stwierdzenie, że na pewno jest z czego wybierać. Piszę o tym w dalszej części artykułu.


Kto ma uczestniczyć
w pilotażu POZ PLUS?

Aktualny opis modelu pilotażu oraz kryteria, jakie trzeba było spełnić, aby móc do niego aplikować, już a priori przeniosły go z podmiotów najmniejszych na średnie i duże. Minimalna liczba pacjentów na listach aktywnych lekarzy POZ podmiotu leczniczego to w drodze wyjątku 2200, a preferowana jest powyżej 2500 i nie większa niż 10 tys. na miejsce udzielania świadczeń, jednak z dopuszczalną górną granicą nawet 20 tys. pacjentów na jedno miejsce udzielania świadczeń. Oznacza to eliminację małych wiejskich POZ z liczbą pacjentów na listach rzędu 1500–2000, a także potencjalne przesunięcie pilotażu na większe, wielkomiejskie podmioty. Według Polskiej Fundacji Opieki Zintegrowanej jest to sprzeczne z zapisami Policy Paper tego pilotażu, który miał być w pierwszej kolejności kierowany do praktyk lekarzy rodzinnych i POZ na terenach wiejskich, mających pod opieką ludzi starszych i schorowanych, którzy przy liczbie pacjentów poniżej 2000 mają potencjał czasowy i kadrowy, niezbędny do podniesienia jakości opieki i realizacji celów pilotażu POZ + (zachowałem oryginalną pisownię pisma zarządu tej fundacji z dnia 29 czerwca br. z uwagami do opisu pilotażu i ogłoszenia prezesa NFZ, a jednocześnie z apelem o jak najliczniejsze zgłaszanie się do preselekcji, aby mieć wpływ na ostateczny zakres i zasady rządzące pilotażem).

To, że podmioty uczestniczące w pilotażu mają zapewnić koordynację dostępu do konsultacji specjalistów w dziedzinie diabetologii, endokrynologii, kardiologii, neurologii, pulmonologii i ortopedii nie było zaskoczeniem dla nikogo, bo zapowiadano to już kilka miesięcy temu. Od dawna mówiono, że w ramach pilotażu będą testowane programy zarządzania chorobą (ang. DMP – Disease Management Programs) z listy 11 chorób przewlekłych: nadciśnienie tętnicze samoistne, cukrzyca typu 2, przewlekła choroba wieńcowa, utrwalone migotanie przedsionków, przewlekła niewydolność serca, astma oskrzelowa, POChP, wole miąższowe i guzowate tarczycy, niedoczynność tarczycy, choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych oraz zespoły bólowe kręgosłupa. To, co zaskoczyło środowisko POZ dotyczyło obowiązku zapewnia dostępu do świadczeń rehabilitacyjnych dla pacjentów objętych programem zarządzania chorobą w zespołach bólowych kręgosłupa i zmian zwyrodnieniowych stawów obwodowych. Uznano ten zapis za zbyt daleko idący, gdyż to, co jest możliwe do zrealizowania przez wszystkie placówki POZ w Polsce (po uprzednich szkoleniach i uzyskaniu realnych umiejętności) to zapewnienie dostępu do fizjoterapii manualnej i ewentualnie prostych zabiegów fizjoterapeutycznych realizowanych w placówce POZ. W wielu lokalizacjach w Polsce dostęp do specjalistycznych świadczeń rehabilitacyjnych jest bardzo ograniczony, więc mogłoby to wyeliminować z pilotażu bardzo dużą część, szczególnie mniejszych, pozamiejskich podmiotów. Dużo emocji wśród niektórych lekarzy POZ wywołuje także obowiązek przeprowadzania badań bilansowych wraz z zestawem badań, które przy tej okazji miałyby być obowiązkowo przeprowadzone. Niektóre z nich są kwestionowane jako nieuzasadnione z punktu widzenia EBM (ang. Evidence Based Medicine). Wydaje mi się, że konieczności przeprowadzania okresowych (co 5 lat) badań bilansowych i stratyfikacji (przydzielania pacjentów do grup ryzyka) nikt w środowisku POZ nie kwestionuje. Obawy budzi tylko sposób, w jaki ma to być prowadzone oraz to, jak będzie monitorowane oraz rozliczane, bo o tym, prócz ogólników w opisie pilotażu, nie ma żadnych konkretów, np. co do wysokości dodatkowych płatności lub minimalnego progu realizacji, od którego będzie się ona należała. W opisie modelu, oprócz informacji, że za różne nowe aktywności świadczeniodawcy będą otrzymywać dodatkowe wynagrodzenie, na takich czy innych zasadach (na ogół fee-for-service, specjalne granty lub inne) o pieniądzach w ogóle nie ma mowy. Akurat to, na etapie preselekcji do pilotażu POZ PLUS, nie zaskakuje mnie. Nie ma przecież jeszcze podstaw prawnych, żeby w ogóle go przeprowadzić, więc deklarowanie przez NFZ jakichkolwiek kwot, płaconych za nowe zadania POZ działającego w modelu koordynowanym z kilkoma specjalistami, na pewno byłoby teraz przedwczesne. Natomiast to, co mnie bardzo dziwi w opisie pilotażu POZ PLUS, to zdanie kończące fragment o koordynacji opieki. Brzmi ono „Pożądanym, ale nie niezbędnym, narzędziem do koordynacji opieki są ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (ŚPDT) dla najważniejszych chorób przewlekłych, które zostaną udostępnione przez NFZ”. Stwierdzenie, że ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego są „pożądanym, ale nie niezbędnym” narzędziem koordynacji opieki w DMP jest dla mnie co najmniej zaskakujące. To one właśnie są istotą postępowania w koordynowanym zarządzaniu chorobą, a fakt, że koordynacja opieki ma spoczywać na całym zespole, nie tylko lekarzu, ale także pielęgniarce lub nawet osobie bez wykształcenia w klinicznej medycynie (np. absolwenci zdrowia publicznego), bez takich ścieżek, opracowanych przez NFZ na podstawie najnowszych wytycznych postępowania wydanych przez polskie towarzystwa naukowe, zarządzanie chorobami oparte na jednym, obowiązującym wszystkich standardzie będzie niemożliwe. Osobiście odczytuję to stwierdzenie jako przyznanie się przez NFZ do tego, że do czasu rozpoczęcia pilotażu nie opracuje ścieżek postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (ŚPDT) dla wszystkich 11 chorób przewlekłych, których zarządzanie chce testować. Może to dobry powód do ograniczenia tej, moim zdaniem, zbyt dużej jak początek, liczby chorób przewlekłych, które w modelu DMP mają prowadzić lekarze POZ. Liczne doświadczenia innych krajów dowodzą, że taki model zarządzania chorobami, choć pożądany i najlepszy zarówno dla pacjentów, jak i systemu opieki medycznej, przy zbyt dużej liczbie nowo wprowadzanych zasad jest po prostu nieprzestrzegany. Zarówno ludzie, jak i system, w którym działają, mają swoje ograniczenia. Według mnie 11 programów zarządzania chorobami do przetestowania w pilotażu, który w założeniach na początku ma objąć populację tylko 300 tys. osób, to nadmiar szczęścia. Lepiej będzie zacząć od 3–5 programów, z których realizacją będzie najmniej problemów, niż porywać się na zadania, które niejednego świadczeniodawcę przerosną. Tak jak przy konkursach, które mają ludzi motywować do działania, poprzeczkę do osiągnięcia pierwszej nagrody trzeba ustawiać na takim poziomie, by był osiągalny dla większości, tak przy zadaniach, które dla wielu będą nowe i na początku z definicji trudne, im więcej będzie tych, z którymi poradzą sobie, tym szybciej nauczą się ich oraz będą mieli poczucie satysfakcji.

Mam sporą dozę pewności, że tych kilka wątpliwości, które zaprezentowałem co do opisu pilotażu POZ PLUS podzielają także ci, którzy pomimo wielu niewiadomych, tak gremialnie zgłosili się do preselekcji. Osobiście odczytywałbym to nie tyle jako wyraz ich entuzjazmu dla koordynowanej opieki zdrowotnej i korzyści jakie mogą uzyskać pacjenci oraz system opieki medycznej, co raczej zainteresowania dodatkowymi środkami finansowymi za pracę, która ma być lepiej zorganizowana i w wielu aspektach atrakcyjniejsza. Może się mylę, co do ich motywów, ale nie sądzę.


Wyniki preselekcji

Na pewno NFZ może cieszyć się, że do preselekcji pilotażu POZ PLUS zgłosiło aż 620 świadczeniodawców, którzy podali 874 miejsca udzielania świadczeń. Łączna liczba osób objętych opieką w ramach zgłoszonych miejsc udzielania świadczeń wyniosła 5 659 694. Niestety w ogłoszeniu z 24 lipca Prezes NFZ nie podał listy tych, którzy nie zostali zakwalifikowani. Wiemy tylko, że 713 zgłoszonych miejsc udzielania świadczeń spełniło warunki preselekcji, a 161 ich nie spełniło. Nie wiemy też, jak liczną populację obsługują ci świadczeniodawcy, którzy zostali wstępnie zaakceptowani, ale z całą pewnością jest to znacznie więcej niż 300 tys. osób. To dobry prognostyk do stopniowego rozszerzania liczby podmiotów leczniczych w pilotażu, a także dobra wiadomość dla pacjentów, którzy oczekują poprawy jakości świadczeń.

W ankietach, które przesyłali świadczeniodawcy, NFZ zebrał dużo więcej danych niż te, które podano do publicznej wiadomości, ale nawet one pozwalają na ocenę zainteresowania udziałem w pilotażu wśród różnych podmiotów POZ. Nie będę szczegółowo omawiał wszystkich danych zaprezentowanych w tabelach, które zrobiłem, opierając się na załączniku do ogłoszenia z listą świadczeniodawców i miejsc udzielania świadczeń zaakceptowaną w preselekcji przez NFZ. Ograniczę się tylko do kilku komentarzy i wniosków.

Warto zwrócić uwagę na to, że ogromna większość świadczeniodawców swoje usługi świadczy tylko w jednym miejscu. Nie jest to tożsame z wielkością populacji objętej opieką, bo w jednym miejscu można świadczyć usługi zarówno dla 2000, jak i 20 000 osób, ale nie ulega wątpliwości, że ogromna większość podmiotów pracuje na swoim, na ogół małym poletku i z tego powodu może napotkać problemy z zapewnieniem dostępu i koordynacji opieki dla zbyt dużej liczby chorób zarządzanych w nowym modelu DMP. Wśród zgłoszonych i zaakceptowanych podmiotów jest tylko kilka firm, które można określić lokalnymi sieciowymi. Ich potencjał dla dobrej organizacji KOZ jest na pewno duży, ale nie są one reprezentatywne dla większości podmiotów w Polsce i nie powinny być benchmarkiem dla małych firm. Wśród zaakceptowanych w preselekcji nie ma dużych firm sieciowych, takich jak choćby Grupa LUX MED, która wśród spółek wchodzących w skład grupy ma przecież Medycynę Rodzinną działającą na rzecz pacjentów opłacanych ze środków publicznych przez NFZ.

Drugi wniosek – do preselekcji zgłosiły się głównie podmioty niepubliczne, co nie jest specjalnie zaskakujące, bo to one dominują w POZ. Zgłoszenie się POZ przy szpitalach uniwersyteckich z Łodzi, Wrocławia, Gdańska czy Olsztyna, a także bardzo dużej liczby podmiotów z dużych miast daje możliwość sprawdzenia, czy będą one sprawniejsze w organizacji i koordynacji opieki, w stosunku do POZ w mniejszych miastach, a szczególnie na wsi. Przed podjęciem decyzji o włączeniu ich do pilotażu POZ PLUS poważnie zastanowiłbym się jednak, czy nie byłoby lepiej, aby przynajmniej niektóre z nich – POZ przy szpitalach – brały udział w pilotażu KOZ z opieką szpitalną. Taki pilotaż miał być również przeprowadzony, ale zdaje się, że nie ma wciąż modelu jego działania.

Trzeci wniosek – w niektórych województwach jest bardzo małe zainteresowanie pilotażem, co może oznaczać, że brak możliwości zapewnienia dostępu do wszystkich świadczeń i konsultacji zgodnie z opisem w aktualnym modelu. Nie jest powiedziane, że pilotaż ma być przeprowadzony we wszystkich województwach, ale już teraz wiadomo, że system opieki zdrowotnej jest także osadzony w lokalnych realiach organizacyjnych i kulturowych, co znaczy, że to, co będzie sprawdzało się w Poznaniu czy Katowicach, może być nie do osiągnięcia w Zielonej Górze lub Białymstoku. Jeśli wprowadzi się jeden obowiązujący model działania KOZ w całej Polsce, to może się okazać, że jest on nierealizowalny dla dużej części świadczeniodawców.

Czwarty wniosek – mała liczba zaakceptowanych miejsc udzielania świadczeń zlokalizowanych na wsi świadczy o tym, że aby zrealizować to, co zakładano w Policy Paper, a więc, by pilotaż objął w pierwszej kolejności świadczeniodawców działających na wsi, ta grupa winna być preferowana albo kryteria wejścia, tj. liczba pacjentów na aktywnych listach lekarzy POZ, powinna być obniżona do poziomu poniżej 2000.

Nie ulega kwestii, że KOZ jest w Polsce konieczna, a jej rozwój i stopniowe upowszechnianie musi być oparte na doświadczeniu budowanym poprzez próby. Służący temu celowi pilotaż POZ PLUS musi zatem być bardzo dobrze przemyślany, przygotowany, wdrożony i przeprowadzony. Wyniki preselekcji dają nam wszystkim szansę na to, żeby tak się właśnie stało, ale jednak pod jednym warunkiem – stronom uczestniczącym w tym wszystkim musi zależeć na wspólnym sukcesie.