Placebo i nocebo

Placebo i nocebo, fenomeny tak różne jak ogień i woda, w których pomimo zastosowania substancji obojętnej, konsekwencje jej podania – biochemiczne, fizjologiczne, behawioralne, emocjonalne i kognitywne – są bardzo prawdziwe. Zatem jaka siła tkwi w słowach lekarza?

Placebo (łac. będę się podobał) rozumiemy jako substancję lub działanie farmakologicznie obojętne, niemające udowodnionego, fizjologicznego wpływu na stan zdrowia pacjenta i schorzenie, któremu ma zaradzić, a podawane choremu z sugestią, że jest to środek czynny. Przez placebo rozumiemy zwykle substancję biologicznie nieaktywną, ale definicja i efekt placebo wykracza poza fałszywą farmakoterapię. Placebo to także pozorowany zabieg chirurgiczny, rzekoma stymulacja polem magnetycznym, prądem oraz elementy towarzyszące sytuacji leczenia: sam szpital, charakterystyczne ubranie personelu medycznego, sprzęt medyczny obecny na sali i użyty w obecności pacjenta, szczególnie jeśli sprawia wrażenie nowoczesnego i wysoce specjalistycznego. Wynik działania tych niespecyficznych czynników psychologicznych i biologicznych nazywa się efektem placebo. Kryje się w nim element zaspokajania istotnych potrzeb, spełnienia oczekiwań, a więc istota tego, czego oczekuje się od leczenia: przyniesienie ulgi, zmniejszenie bólu, cierpienia, lęku. Jak mawiał Hipokrates „najlepszym lekarstwem jest sam lekarz”.

Medycyna udowadnia, że czasem lepiej jest się dać oszukać – substancja obojętna, stosowana z odpowiednim nastawieniem może być równie skuteczna jak niektóre terapie, a jest o wiele tańsza i pozbawiona efektów ubocznych. Nie warto również negatywnie podchodzić do zmian w leczeniu, które zaproponuje nam lekarz, ponieważ może się okazać, że brak skuteczności terapii nie zależy od substancji czynnej, co pokazuje, jak skutecznym lekiem jest pozytywne nastawienie i wola życia.
Mechanizmy działania efektu placebo – zarówno te psychologiczne, jak i fizjologiczne można zrozumieć przede wszystkim w kategoriach behawioralno-poznawczych i społecznych. Część efektów działania placebo można wyjaśnić za pomocą klasycznego warunkowania. Badania na psach, którym podawano morfinę, dołączając bodziec warunkowy dowodzą, że po pewnym czasie zastosowanie samego bodźca warunkowego prowadzi do typowej reakcji jeszcze przed podaniem zastrzyku. U ludzi podobnie, reakcja np. zmniejszenia bólu po przyjęciu leku w tabletce powoduje na zasadzie warunkowania odczucie ulgi bezpośrednio po przyjęciu leku. Należy też uwzględnić znaczenie zmiennych poznawczych: spostrzeganie, przekonania i oczekiwania. Człowiek ma tendencję do zachowania zgodności pomiędzy swoimi przekonaniami, a swoim zachowaniem i przeżywaniem. Oczekiwania kształtują się na bazie naszych dotychczasowych doświadczeń, przeżyć i wzorców. Ponieważ w powszechnej świadomości funkcjonuje przekonanie, że leki podawane w iniekcji, są „ważniejsze” i skuteczniejsze, to i efekt placebo związany z tą formą leku będzie wyrażony silniej niż dla kropli lub tabletek. Kolor tych ostatnich również ma duże znaczenie. Jeśli są różowe lub białe, będą silniej oddziaływały np. w chorobach układu krążenia. Podczas gdy zielone i niebieskie w bezsenności i zaburzeniach lękowych. Istotna jest także wielkość tabletki. Nawet gdy zawartość substancji czynnej w leku jest niewielka, to tabletki powinny być średniej wielkości. Efekt placebo wzmacnia się, gdy substancję obojętną poda lekarz, nie zaś pielęgniarka.

Badania nad placebo pokazały, że powoduje nie tylko specyficzne zmiany fizjologiczne zgodnie z oczekiwaniami (np. zniesienie bólu zęba, a nie innego bólu), ale również powoduje zmiany o charakterze ogólnym, opisywane w kategoriach psycho-neuro-immunologii.

Placebo nie jest tylko zjawiskiem psychologicznym, dlatego że jest również realnością fizjologiczną z konsekwencjami klinicznymi, ale i takimi jak uzależnienie (tendencja do zwiększania dawek). To spostrzeżenie sugerowało, że być może jednym z mechanizmów działania placebo jest wydzielanie endorfin. Badania Levina nad działaniem przeciwbólowym placebo przy zabiegach dentystycznych potwierdziły, że podanie naloksonu znosi efekt przeciwbólowy placebo u osób na nie reagujących. Doświadczenie to wskazuje na znaczenie endorfin w neurofizjologicznym mechanizmie nagrody.

Z kolei negatywne sugestie mogą wywołać objawy chorobowe. Efekt nocebo zachodzi, gdy pojawiają się szkodliwe objawy w czasie leczenia pozornego (ang. sham treatment) w rezultacie negatywnych oczekiwań. Ściśle rzecz biorąc, nocebo zachodzi, gdy w rezultacie podania środka obojętnego lub pozornego, stan pacjenta pogarsza się. Najczęściej występującym efektem nocebo jest uczulenie na penicylinę. Po jej podaniu około 10 proc. pacjentów odczuwa negatywne objawy. W wyniku badań wykazano, że 97 proc. przypadków alergii na ten antybiotyk jest wynikiem fenomenu nocebo. W kolejnym eksperymencie do pokoju, w którym znajdowali się pacjenci ze stwierdzoną astmą wpuszczono opary, które według słów lekarzy miały zawierać alergen lub chemikalia. Niemal połowa badanych rozwinęła objawy występujące przy napadzie astmy. W rzeczywistości do pomieszczenia wprowadzono pary solanki. W innym badaniu, dotyczącym leku na fibromialgię, liczba uczestników cierpiących z powodu efektu nocebo była tak duża, że trzeba było przerwać doświadczenie na skutek uciążliwych efektów ubocznych terapii. Z tego samego powodu, około 26% pacjentów przerywa stosowanie substancji obojętnej, która została im zaprezentowana jako statyna. Sztandarowym przykładem efektu nocebo jest nietolerancja laktozy. W eksperymencie włoskich gastroenterologów osobom ze stwierdzoną nietolerancją laktozy podano tabletkę z zadeklarowaną słownie niewielką jej zawartością, by zbadać wpływ laktozy na czynność motoryczną jelit. W rzeczywistości uczestnicy otrzymali tabletkowaną glukozę. Mimo to 44% osób skarżyło się na dolegliwości ze strony układu pokarmowego.

Efekt nocebo można również zaobserwować, kiedy osoba faktycznie stosuje farmakoterapię. Omawiane zjawisko może ujawnić się poprzez nieintencjonalnie negatywną sugestię ze strony personelu medycznego, np. kiedy informują pacjenta o możliwych komplikacjach podjętego leczenia. Przyjmuje się, że część skutków ubocznych leków może zostać przypisana efektowi nocebo. Grupie mężczyzn podano finasteryd celem leczenia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Połowie pacjentów powiedziano, że medykament może powodować zaburzenia erekcji, podczas gdy druga połowa była tego nieświadoma. W pierwszej grupie aż 44% uczestników zgłaszało, że doświadczyło zaburzeń erekcji, podczas gdy w drugiej odsetek ten wyniósł niespełna 15%. Prawdziwie uderzający jest wynik badania nad remifentanylem, lekiem opioidowym 500 razy silniejszym od morfiny, stosowanym u chorych cierpiących z powodu bólów nowotworowych. Pacjentom podano lek z ostrzeżeniem, że przez pierwsze 15 minut może on spowodować nasilenie odczuwanego bólu. W wyniku zapowiedzi, około 30% pacjentów zgłaszało dolegliwości, o których uprzedzał lekarz.

W „Deutsches Ärzteblatt International”, Winfried Häuser z Uniwersytetu Technicznego w Monachium i jego współpracownicy przedstawiają leżące u podstaw nocebo mechanizmy neurobiologiczne. Wskazują, że mechanizm tego zjawiska to – podobnie jak w przypadku placebo – warunkowanie klasyczne i reakcja na indukowane oczekiwania. Mniema się, że w przypadku efektu nocebo mamy do czynienia z uruchomieniem rezerw obronnych organizmu na indukowany słowem stres i zagrożenie. Psychiatra z Harvardu, dr Arthur Barsky, podkreśla, że „gdy jesteśmy chorzy, zwracamy dużo baczniejszą uwagę na swój organizm i mamy tendencję, by istniejące wcześniej objawy przypisywać chorobie lub stosowanej terapii”.

Badacze ze Szpitala Uniwersyteckiego w Grenoble wskazują, że efekt nocebo może być modulowany przez cholecystokininę (CCK). Istnieją dowody na to, że CCK wywołuje przeczulicę, przekształcając lęk w ból. Efekty nocebo przez model negatywnych oczekiwań indukują i mobilizują oś HPA. Zwiększa się stężenie ACTH i kortyzolu. Przeczulicę nocebo i wyższą aktywność osi HPA można antagonizować diazepamem, co potwierdza hipotezę, jakoby lęk odgrywał dużą rolę w tych procesach.
Skutki placebo i nocebo są związane z przeciwnymi odpowiedziami układu dopaminergicznego i endogennego przekaźnictwa nerwowego opioidów w różnych obszarach mózgu. Scott i współpracownicy (2008) wykazali, że wysokie odpowiedzi na placebo są związane z większą aktywnością dopaminergiczną i opioidową w jądrze półleżącym (zmniejszenie potencjału wiążącego μ-receptorów), podczas gdy reakcje nocebo są związane z dezaktywacją dopaminy. Procesy te są aktywowane przez przeciwne oczekiwania, odpowiednio analgezji lub hiperalgezji. Ustne sugestie dotyczące pozytywnego wyniku (zmniejszenie bólu) aktywują endogenne opioidy, podczas gdy sugestie dotyczące wyniku negatywnego (wzrost bólu) aktywują receptory CCK-A i/lub CCK-B.
Nocebo wpływa na nasze samopoczucie, które przekładamy bezpośrednio na stan naszego zdrowia. Jeżeli wiemy, że sugestie mogą spowodować projekcję działań niepożądanych, to czy powinniśmy informować pacjentów o możliwych skutkach ubocznych proponowanej terapii? Zdaniem Zsuzsanny Jakab, dyrektor regionalnej na Europę z World Health Organization, pacjent jest ekspertem, za którym stoją cenne doświadczenia terapeutyczne i jego aktywność w procesie decyzyjnym to konieczność. Lekarze mają przed sobą problem etyczny polegający na wyborze między obowiązkiem poinformowania pacjenta o możliwych skutkach ubocznych leczenia a powinnością minimalizowania ryzyka interwencji medycznej i pojawienia się efektu nocebo.

Upadek autorytetów stał się żyzną glebą dla wzrostu idei szarlataństwa i fałszywych proroków medycyny. Jeżeli podejmiemy decyzję o nieinformowaniu pacjentów o działaniach niepożądanych leków, dla szczerze rozumianego dobra pacjenta, a fakt ten wyjdzie na jaw, możemy nie być w stanie wiarygodnie wyjaśnić szlachetnych pobudek, jakie nami kierowały. Powtarzając za ks. Janem Kaczorowskim: „Lekarz jest partnerem pacjenta. Pacjent prawidłowo poinformowany nie będzie podważał Waszej diagnozy”.