PChN groźna jak tsunami

– W Polsce potrzebna jest koordynowana opieka nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek. Tylko koordynacja opieki nefrologicznej uratuje życie milionów Polaków i zahamuje wzrost kosztów leczenia – przekonują autorzy raportu pod redakcją prof. Ryszarda Gellerta, krajowego konsultanta w dziedzinie nefrologii.

WHO wymienia choroby nerek wśród przewlekłych chorób niezakaźnych, które są główną przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie. Na podstawie nielicznych badań przesiewowych i światowych statystyk szacuje się, że w Polsce na przewlekłą chorobę nerek cierpi ponad 4 mln osób. To druga co do częstości – po nadciśnieniu tętniczym – przewlekła choroba w Polsce. Z badania PolNef wynika, że ponad 18 proc. populacji ma czynność nerek poniżej normy, a 11 proc. dorosłej populacji utraciło ponad połowę czynnego miąższu nerek (eGFR<60 ml/min/1,73 m²). Jest to zatem – jak podkreśla krajowy konsultant w dziedzinie nefrologii prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert – choroba występująca w Polsce częściej niż cukrzyca (5,8 proc.), problemy ze zdrowiem psychicznym (14,9 proc, w tym depresja), astma, choroby płuc czy nowotwory. Niestety, ok. 90 proc. osób z PChN nawet się tego nie domyśla.


Zabójca cichy…

Przewlekła choroba nerek ma te same czynniki ryzyka co udar mózgu – nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, otyłość i dyslipidemię. Niewydolność nerek rozwija się podstępnie, nie dając niemal żadnych objawów aż do chwili, kiedy nerki są już bardzo zniszczone. – To nie jest błaha choroba, bo nierozpoznana sprzyja innym chorobom i wielokrotnie zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu z powodów sercowo-naczyniowych (zawał, udar, niewydolność serca) oraz prawdopodobieństwo choroby nowotworowej – przekonuje prof. Gellert.

Nefrolog zwraca uwagę, że choroby nerek zwykle postrzega się w przebiegu innych schorzeń, mimo iż często to one są przyczyną choroby. W powszechnej świadomości nikt z nas nie umiera z powodu nerek. Umieramy na zawał, udar, niewydolność serca czy nowotwór, ponieważ to są choroby, które mają widoczne, wręcz burzliwe objawy. Choroby nerek nie bolą, więc zabijają cicho, podszywając się po te choroby.

– Oceniam, że co roku z powodu niewykrycia tej choroby umiera przedwcześnie ok. 80 tys. osób, co skraca średnią długość życia w Polsce o ponad dwa lata – mówi prof. Gellert.


… i bardzo kosztowny

Z najnowszego raportu na temat sytuacji zdrowotnej ludności Polski, przygotowanego przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny wynika, że choroby układu moczowo-płciowego są czwartą co do częstości przyczyną hospitalizacji w Polsce (7,6 proc.) – po chorobach układu krążenia, nowotworach złośliwych oraz urazach i zatruciach. Leczenia szpitalnego z ich powodu najczęściej wymagają osoby w wieku 35–55 lat, a więc w połowie wieku produkcyjnego. – W latach 2015–2017 były one przyczyną 404–411 dni absencji chorobowej na 1000 ubezpieczonych rocznie, a więc prawie tylu, ile wynosi absencja z powodu chorób nowotworowych (514–532 dni rocznie) – wylicza prof. Gellert.

Co roku w Polsce u co najmniej 6,5 tys. osób (170 osób/1 mln mieszkańców) dochodzi do utraty czynności nerek w stopniu wymagającym leczenia nerkozastępczego dializami lub przeszczepieniem nerki. Na koniec 2018 r. musiało korzystać z tej metody terapii ponad 32 tys. osób, a koszty ich leczenia tylko w tym jednym roku wyniosły prawie 2 mld zł. Od kilku lat liczba dializowanych rośnie o ok. 1,8 proc. rocznie, a liczba żyjących z czynnym przeszczepem nerki zwiększa się co rok o ok. 6 proc.


chorych może być dużo więcej

W marcu br. w przestrzeni publicznej pojawił się raport „Opieka koordynowana nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek”, w którego przygotowaniu brali udział lekarze nefrolodzy, przedstawiciele pacjentów, menedżerowie, organizatorzy ochrony zdrowia oraz firma doradcza EY. To pierwsze w Polsce kompleksowe opracowanie dotyczące chorych na nerki, który systematyzuje dane o nich i pokazuje drogi rozwoju polskiej nefrologii.

Autorzy publikacji zwracają uwagę, że z powodu braku rejestru chorych na nerki w Polsce nie mamy realnych danych w zakresie epidemiologii PChN. Dane raportowane do NFZ przez świadczeniodawców nie dają pełnego obrazu, gdyż obejmują jedynie pacjentów zdiagnozowanych. Nie uwzględniają tym samym chorych na PChN z niepotwierdzonym rozpoznaniem, którzy według szacunków mogą stanowić nawet 36–66 proc. wszystkich chorych. Nie można też wykluczyć, że dane – w zakresie rozpoznań ICD-10, jak i przeprowadzonych procedur ICD-9 raportowane przez świadczeniodawców – mogą nie być rzetelnie kodowane.


Dostęp do leczenia utrudniony

Przytoczone w raporcie dane wskazują, że chorzy z PChN mają nierówny dostęp do opieki nefrologicznej. W całym kraju działa kilkadziesiąt szpitalnych oddziałów nefrologicznych. Najwięcej łóżek nefrologicznych ma woj. śląskie, mazowieckie, łódzkie i małopolskie, najmniej opolskie, lubuskie i warmińsko-mazurskie. Specjalistycznych poradni nefrologicznych jest więcej, ale są one bardzo nierówno rozłożone na mapie kraju. Z danych NFZ wynika, że w drugim kwartale 2018 r. kontrakt z NFZ miało 251 takich placówek, najwięcej w woj. śląskim, mazowieckim i wielkopolskim, najmniej w woj. opolskim, lubuskim i warmińsko-mazurskim. Zróżnicowanie regionalne widoczne jest także w poziomie ich finansowania przez NFZ. W 2015 r. wartość kontraktu poradni nefrologicznych wynosiła od 0,40 zł (woj. opolskie) do 1,14 zł w woj. pomorskim na jednego mieszkańca rocznie. Dwa lata później – od 0,33 zł w woj. świętokrzyskim do 0,93 zł w woj. podkarpackim.

Nefrologów mamy w Polsce 1228. Z uwagi na ponad 4-milionową populację chorych na PChN, z czego ok. 20 tys. to pacjenci dializowani, taka liczba specjalistów w ocenie autorów raportu jest niewystarczająca. Szczególnie, że kadra nefrologów starzeje się, a w zakresie kształcenia specjalizacyjnego nie przewiduje się relatywnego zwiększenia liczby nowych lekarzy, którzy mogliby zastąpić nefrologów przechodzących na emeryturę.


Opieka rozproszona

Obecnie nie funkcjonują w Polsce zespoły ani specjalne ogólnopolskie programy przeznaczone do wczesnego wykrywania PChN bądź koordynacji opieki nad pacjentem już zdiagnozowanym. Opieka nad pacjentami nefrologicznymi – jak podkreślają eksperci – jest fragmentaryczna. System wymaga od chorych na nerki korzystania ze świadczeń realizowanych na wszystkich poziomach opieki (POZ, AOS i szpitale). Polski pacjent podczas wizyty u lekarza POZ nie jest rutynowo badany w kierunku wykluczenia PChN. Ogólnego badania moczu i oznaczenia kreatyniny we krwi nie zleca też lekarz medycyny pracy, gdyż nie należą do obowiązkowych badań okresowych pracowników. Główną rolę w wykrywaniu PChN odgrywają więc lekarze specjaliści – nie tylko nefrolodzy, ale też kardiolodzy, diabetolodzy i urolodzy, do których trafiają pacjenci wysokiego ryzyka zachorowania na przewlekłą chorobę nerek lub z poważnymi objawami PChN. Niestety, czas oczekiwana na wizytę u nefrologa w Polsce wynosi 5 miesięcy, ale np. w Warszawie ponad rok.

– Dziś, obrazowo mówiąc, pacjent z PChN, ciężką, przewlekłą i nieuleczalną chorobą, sam musi kierować swoim leczeniem pomiędzy lekarzem rodzinnym, poradnią nefrologiczną, transplantacyjną, stacją dializ i innymi specjalistami leczącymi choroby współistniejące czy szpitalem. To utrudnienie dla chorego i znacznie wyższe koszty dla systemu – mówi Iwona Mazur, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób Dializowanych.

Eksperci zwracają uwagę, że tak zorganizowany system sprawia, iż w praktyce nikt nie bierze odpowiedzialności za pacjenta chorego na nerki i wyniki jego leczenia, wydatki NFZ na leczenie wciąż rosną, a jakość opieki spada.


Potrzebny inny system

W wyniku dwuletniej pracy interdyscyplinarnego zespołu powstał model opieki koordynowanej nad pacjentem w zaawansowanym stadium przewlekłej choroby nerek. Głównym założeniem koncepcji jest poprawa jakości opieki i wyników leczenia oraz poprawa dostępności świadczeń niezbędnych do zmniejszenia liczby powikłań w zaawansowanych stadiach PChN poprzez reorganizację tej opieki i bardziej efektywne zarządzanie środkami publicznymi. Reorganizacja ma polegać na scaleniu dotychczasowego zakresu odpowiedzialności poradni nefrologicznych i stacji dializ w obszarze opieki nad pacjentem w zaawansowanym stadium PChN oraz uzupełnieniu jej o dodatkowy zakres konieczny do przekazania odpowiedzialności za wynik leczenia jednostce koordynującej leczenie.

– Powołanie jednostek koordynujących nie wymaga dodatkowych nakładów finansowych. Proponowany model zakłada wykorzystanie istniejącej sieci poradni – wyjaśnia Teresa Dryl-Rydzyńska, przewodnicząca Komitetu Zdrowia Krajowej Izby Gospodarczej i prezes NEFRON Sekcji Nefrologicznej Izby Gospodarczej Medycyna Polska.

Przyjęto, że jednostki koordynujące powinny odpowiadać w szczególności za zapewnienie wytworzenia dostępu naczyniowego lub otrzewnego do dializ, co powinno wpłynąć na spadek powikłań leczenia nerkozastępczego, za przygotowanie pacjenta do zgłoszenia do przeszczepienia, za regulacje gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentów dializowanych, za leczenie niedokrwistości pacjentów przed dializami, za kierowanie chorego na badania, wystawianie zleceń transportu medycznego i wystawianie recept 75+, a także za zlecanie świadczeń uzupełniających, tj. koordynację opieki, opiekę dietetyczną i psychologiczną, zabiegi fizjoterapeutyczne i edukację pacjentów. W dłuższej perspektywie proponuje się potencjalne uzupełnienie docelowego modelu o porady innych specjalistów, tj. kardiologa czy też diabetologa.

Koncepcja opieki koordynowanej nad pacjentem w zaawansowanym stadium przewlekłej choroby nerek zakłada odejście od płacenia świadczeniodawcy za usługę medyczną na rzecz zapłaty za efekty podjętego leczenia. – Dziś NFZ płaci za procedurę, nie wie czy była wykonana świetnie, dobrze czy źle. W opiece koordynowanej szpitale czy poradnie prezentują swoje wyniki, odsetek przeżyć, powikłań, hospitalizacji – mówi Jakub Szulc, dyrektor zespołu ds. zdrowia EY.


Będą realne korzyści

Zaprojektowany model opieki koordynowanej składa się z trzech podstawowych modułów możliwych do wdrożenia etapami. Pierwszy moduł ma dwa warianty, z czego jeden, obejmujący pacjentów dializowanych i nie uwzględniający dodatkowych porad nefrologicznych, jest możliwy do wprowadzenia w obecnych warunkach systemowych, przy wykorzystaniu podobnego poziomu finansowania i dotychczasowych zasobach kadry medycznej. Według wyliczeń analityków EY przyniesie to spadek kosztów bezpośrednich o ok. 3 mln zł rocznie. Oszczędności będą wynikać przede wszystkim z ograniczenia dublujących się badań i konsultacji oraz ordynowanych leków, jak również spadku liczby hospitalizacji. Eksperci obliczyli, że dzięki tej kwocie co najmniej 50 tys. osób rocznie mogłoby pójść do nefrologa i wcześniej dowiedzieć się o chorobie. Obecnie połowa z ponad 20 tys. dializowanych nigdy nie była u tego specjalisty przed rozpoczęciem terapii ratującej życie.

Wdrożenie kolejnych modułów opieki koordynowanej będzie miało już wpływ na budżet płatnika, ale jak podkreślają eksperci w dalszym horyzoncie czasowym przyniesie oszczędności w zakresie leczenia nerkozastępczego i leczenia szpitalnego, obniży też koszty pośrednie PChN. Jakiego rzędu to będą oszczędności? Konkretną odpowiedź na to pytanie ma przynieść pilotaż. – Efekty wprowadzenia koordynacji będą mierzalne dopiero wtedy, gdy określone zostaną parametry jakościowe, tj. wystandaryzowane kryteria oceny wyników leczenia. Chodzi o to, by płacić za efekt leczenia, a nie za procedurę jak teraz. Od tego musimy zacząć – mówi Teresa Dryl-Rydzyńska i dodaje: – Odpowiem, używając przykładu wytworzenia dostępu naczyniowego. Każdy ośrodek chirurgii naczyniowej byłby monitorowany na okoliczność np. liczby i długości hospitalizacji z powodu powikłań związanych z dostępem naczyniowym. Pilotaż odpowie na pytania: gdzie, jak, przez kogo i za ile – w skali mikro. Zweryfikuje procesy i struktury oraz same modele. Dopiero wtedy będziemy mogli policzyć efekty finansowe w skali makro. Przykłady innych krajów i dyscyplin medycznych pokazują, że koordynacja wpływa na wyższą jakość leczenia, większą efektywność systemu ochrony zdrowia, ale co najważniejsze poprawia funkcjonowanie chorego, nie tylko w zakresie fizycznym, ale i psychicznym oraz społecznym. Ile może kosztować rok życia pacjenta dializowanego bez depresji albo bez amputacji nogi?

– Proponowana koordynacja organizacji opieki nefrologicznej ma zapewnić spowolnienie przewidywanego wzrostu wydatków NFZ na leczenie pacjentów nefrologicznych, opóźnienie wejścia pacjentów do leczenia nerkozastępczego i uchronienie części z nich przed taką koniecznością, poprawę wyników leczenia i wydłużenie średniej długości życia w Polsce o co najmniej rok w perspektywie kilku lat – podsumowuje prof. Ryszard Gellert.