Partycypacja

Jak podała Polska Agencja Prasowa, Rzecznik Praw Obywatelskich przypomniał niedawno w liście do wicepremiera Hausnera, iż "pobieranie przez zakłady opieki zdrowotnej jakichkolwiek opłat od pacjentów jest niezgodne z prawem". Ciekawe, na jakiej podstawie prof. Andrzej Zoll wysnuł taki wniosek. Złośliwiec powiedziałby, że RPO zna prawo medyczne jedynie ze słyszenia.

Czy równy to darmowy?

Przyznając, iż sytuacja służby zdrowia jest dramatyczna, RPO napisał, że zozy "sięgają do działań na granicy prawa lub w sposób oczywisty niezgodny z prawem", a "jedną z form takich działań jest pobieranie pod różnymi tytułami opłat od ubezpieczonych". Niestety, prof. Zoll nie wskazał konkretnych przepisów prawnych, z którymi "w sposób oczywisty" kolidowałoby pobieranie tych opłat.

Jednocześnie (i słusznie zresztą) Rzecznik zauważył, iż Konstytucja RP gwarantuje równy dostęp do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych, wszystkim obywatelom.

Ale czy "równy" oznacza w polszczyźnie: "darmowy"? Czy w sprawie tożsamości tych pojęć (lub raczej jej braku) potrzebna jest opinia prof. Miodka albo prof. Bralczyka?

Obu tych terminów nie rozróżnia również minister zdrowia Leszek Sikorski. Skrytykował ostatnio dyrektora jednego ze szpitali klinicznych, który zapowiedział, że wprowadzi opłaty za porady specjalistyczne, ponieważ wyczerpany został już limit roczny, a NFZ nie zgodził się na finansowanie "nadróbek". Bez pobierania opłat, funkcjonowanie poradni przez cały czwarty kwartał powiększałoby tylko dług szpitala.

Z ministrem Sikorskim można się nie zgodzić wcale, a z prof. Zollem można się zgodzić tylko co do równego (choć nie: bezpłatnego) dostępu obywateli do świadczeń, a także co do tego, że sytuacja w ochronie zdrowia jest dramatyczna.

Zbliża się koniec roku, a wraz z nim – rośnie problem wyczerpania limitów na niektóre świadczenia. Kasy odmawiały refundowania kosztów usług wykraczających ilościowo poza kontrakt, twierdząc zarazem obłudnie, że limitów w ogóle nie ma. Albo płaciły za świadczenia ponadlimitowe metodą degresywną (zwaną np. w województwie podlaskim sposobem florysywnym, od nazwiska poprzedniego dyrektora PRKCh), czyli – im więcej usług ponad kontrakt, tym mniejsza cena za każdą z nich. Wojewódzkie oddziały NFZ czynią obecnie dokładnie to samo.

Na koszt firmy

Jednocześnie, publiczne zozy, mocą ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, zmuszone są przyjmować pacjentów właściwie "do oporu", gdyż nie mogą odmówić ich leczenia. Art. 7 tejże ustawy mówi: "okoliczności wymienione w art. 5 ani żadne inne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia".

Pomoc ze względu na zagrożenie życia rozumie się sama przez się. Ale najgorsze dla zozów jest sformułowanie: "zagrożenie zdrowia". Bo takie zagrożenie występuje przecież w każdym przypadku, kiedy pacjent choruje: skoro choruje, to jasne, że ma zagrożone zdrowie. Z tego wynika, że zoz właściwie nie może odmówić udzielenia świadczenia w żadnym przypadku. Także i w takim, gdy nikt zozowi za to świadczenie nie zapłaci.

Główną metodą samoobrony zozów przed fundowaniem pacjentom darmowych usług na koszt firmy leczniczej jest ustawianie lżej chorych we wciąż rosnących kolejkach. Kolejki w ostatnim kwartale roku są po to, aby przesunąć obsługę pacjentów na początek następnego, kiedy to publiczny płatnik wznowi finansowanie usług, których limit wyczerpał się zozom w końcówce roku poprzedniego.

Ale kto w takim razie jest w Polsce – praktycznie rzecz tę biorąc – osobą ubezpieczoną? Czy ten, kto zachorował w styczniu i może mieć koszty swojego leczenia pokryte przez płatnika publicznego w lutym, czy także ten, kto zachorował np. w listopadzie, gdy ubezpieczycielowi zabrakło już środków finansowych na pokrycie udzielonych temu pacjentowi świadczeń?

Skoro ubezpieczycielowi zabrakło środków i nie płaci za leczenie listopadowego albo grudniowego pechowca, tym samym go nie ubezpiecza, czyli – zostawia na pastwę losu.

Ubezpieczony staje się nieubezpieczony i od takiego nieszczęśnika nikt nie może zabronić pobrania opłaty. I nie jest to winą zozu, i tak tonącego w długach, tylko ubezpieczyciela (NFZ), który nie wywiązuje się ze swoich obowiązków.

Albo – albo

I tak dochodzimy do prostej konkluzji, która umożliwia pacjentom leczenie się na bieżąco, a zozom – pobieranie od nich opłat. Bo – albo płatnik publiczny jest wydolny, albo – pacjent musi dopłacać. Chyba, że ktoś zna jakieś trzecie dobre i proste wyjście, w przeciwieństwie do dwóch poprzednich – trudnych w realizacji.

Prześledźmy jednak obowiązujące przepisy dotyczące prawnych uwarunkowań związanych z wprowadzeniem bezpośrednich dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych oraz prawnych uwarunkowań udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej, które wyczerpały limity świadczeń, przyznane przez NFZ. Czy rzeczywiście prof. Zoll i min. Sikorski mają rację, negując prawo zozów do pobierania opłat w przypadku zaprzestania finansowania świadczeń zdrowotnych przez NFZ?

Drobne szczegóły

1. Konstytucja RP, art. 68 ust. 2:
Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Konstytucja, choć mówi o równym dostępie obywateli do świadczeń medycznych, nie mówi nic o dostępie bezpłatnym. Równy dostęp może oznaczać: "bezpłatny dla każdego", ale także: "częściowo płatny – w taki sam sposób dla każdego". Przykładem takiej równości są istniejące już dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń stomatologicznych lub leków – dopłaty jednakowe dla wszystkich, bez względu na ich sytuację materialną.

Warunki oraz zakres świadczeń mogą być regulowane (to jest: ograniczane lub rozszerzane) ustawą. Na tej podstawie w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zmieniano niedawno zakres świadczeń bezpłatnych: rozszerzono np. zakres bezpłatnych świadczeń stomatologicznych dla kobiet w ciąży i dzieci, ograniczono natomiast zakres bezpłatnego transportu sanitarnego – w zależności od stopnia niesprawności.

2. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, art. 49:
Ubezpieczony, w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego, ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych.

A zatem, jeśli środki w dyspozycji Funduszu zostaną wyczerpane, to ubezpieczony ma prawo do uruchomienia własnych środków na ten cel – poza zakresem ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż (jak wynika z cytowanej treści), ubezpieczenie zdrowotne nie gwarantuje ubezpieczonemu pełnego pokrycia jego potrzeb zdrowotnych, a jedynie tylu, na ile Funduszowi wystarczy środków.

Przekładając to na konkretny problem limitowania świadczeń zdrowotnych można stwierdzić, na podstawie cytowanego przepisu, że ubezpieczony ma prawo do korzystania z tylu świadczeń – danego rodzaju – w ciągu roku, na ile Funduszowi starczy pieniędzy. Po wyczerpaniu limitów na określone świadczenia ubezpieczony "traci ubezpieczenie" w zakresie tego rodzaju świadczeń.

3. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, art. 6 ust. 1:
Zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie na zasadach określonych w ustawie, w przepisach odrębnych lub umowie cywilnoprawnej.

Określenie "zakład opieki zdrowotnej" oznacza, że każdy zakład, zarówno niepubliczny, jak i publiczny, może określać odpłatność – m.in. ('lub'!) na zasadzie umowy cywilnoprawnej, czyli dwustronnej, bez pośredników w rodzaju NFZ.

4. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, art. 33 ust. 1:
Publiczny zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom, uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów, nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością.

5. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, art. 54 ust. 1:
Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe: 1) z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej.

Tutaj również jest powiedziane wprost, iż spzoz może udzielać świadczeń odpłatnie. Podmiot zobowiązany do odpłatności nie jest w żaden sposób określony. Może to więc być zarówno NFZ, jak i pacjent. Wystarczy tylko, aby jakiekolwiek zainteresowane strony uzgodniły warunki umowy.

Żadne 'przepisy odrębne' nie zabraniają publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej umówić się z prywatnymi osobami na udzielanie odpłatnych świadczeń zdrowotnych – w przypadku gdy dany zakład wyczerpał już limity refundowanych świadczeń, przyznane przez NFZ. Jeśli by takie przepisy były – stanowiłyby one naruszenie swobody zawierania umów.

6. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, art. 54 ust. 2:
Zadania, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, mogą być finansowane ze środków publicznych pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia, organu, który utworzył zakład, oraz jednostki samorządu terytorialnego lub innych podmiotów, uprawnionych na podstawie odrębnych przepisów.

Z kolei w tym przepisie ustawodawca wymienia podmioty, które mogą uruchamiać środki publiczne z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Ustawodawca nie wypowiada się natomiast na temat środków niepublicznych ani na temat sytuacji, gdy środków publicznych zabraknie.

W takim przypadku pacjent ma jednak prawo przeznaczyć na ten cel własne – prywatne środki, gdyż gdyby mu tego zabronić, dopiero to byłoby ograniczeniem jego podstawowych swobód obywatelskich.

Schizofrenia

Konstytucja RP w żadnym ze swoich zapisów nie zabrania wprowadzenia bezpośrednich dopłat pacjentów do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych. Wymaga jedynie, żeby dopłaty te były równe dla wszystkich.

Inne przepisy prawa również nie zabraniają publicznym zakładom opieki zdrowotnej (które wyczerpały już limity refundowanych świadczeń zdrowotnych przyznane przez NFZ) odpłatnego udzielania tych świadczeń pacjentom, którzy tego zechcą.

Nie można zatem w takim przypadku oskarżać zozów, że łamią konstytucyjną zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, ponieważ – po wyczerpaniu limitów – publiczne finansowanie tych świadczeń po prostu ustaje.

Jedynym uzasadnionym zarzutem, ale nie w stosunku do zozów, tylko w stosunku do płatnika publicznego – może być zarzut nierównego traktowania ubezpieczonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Tym, którzy w danym roku zachorują wcześniej, NFZ zapewnia ubezpieczenie od kosztów udzielonych im świadczeń zdrowotnych, a tym, którzy zachorują pod koniec roku – nie zapewnia.

W ostatnich wyborach parlamentarnych kandydowałem na posła. Na szczęście, nie zostałem wybrany. Jako polityk zabiegający o każdy głos musiałbym niewątpliwie wmawiać naiwnym wyborcom, że gdy mnie poprą, to będę się starał, aby opiekę zdrowotną mieli za darmo i bez kolejek.

Ale jako realista – wiedziałbym, że w naszych realiach to kompletna bzdura.

Dziękuję więc losowi, że uchronił mnie od schizofrenii. Jednocześnie składam wyrazy głębokiego współczucia tym, których nie uchronił.