Ostry problem ochrony zdrowia

Szacuje się, że w Polsce co roku dochodzi do 37 tys. zranień i skaleczeń związanych z używaniem sprzętu medycznego przez pracowników ochrony zdrowia. Dokładna skala zjawiska nie jest znana, ponieważ aż 40 proc. personelu pielęgniarskiego szpitali przyznaje, że w ogóle nie zgłasza tego typu zdarzeń.

– W polskich placówkach ochrony zdrowia codziennie dochodzi do około 100 zranień związanych z używaniem sprzętu medycznego przez pracowników ochrony zdrowia. Oznacza to, że na 100 łóżek szpitalnych rocznie przypada od 12 do 30 zakłuć. Te dane są zatrważające i bardzo niepokojące. Chociaż od kilku lat przepisy nakładają na dyrekcje placówek obowiązek zapewnienia pracownikom bezpiecznego kontaktu z ostrymi narzędziami to, zdaniem ekspertów, w tym zakresie niewiele się zmieniło – uważa Paweł Witt, prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki.


Wysokie ryzyko

A problem jest poważny, ponieważ personel medyczny narażony jest na kontakt z materiałem biologicznym, który stanowi potencjalne źródło zakażenia. Ryzyko to potwierdzają dane Światowej Organizacji Zdrowia. Wynika z nich, że 37 proc. zakażeń WZW typu B, 39 proc. WZW typu C oraz 4,4 proc. HIV rozpoznawanych wśród personelu medycznego spowodowanych jest zakłuciami sprzętem używanym w placówkach ochrony zdrowia. Ekspozycją na krew i płyny ustrojowe najbardziej narażony jest personel pielęgniarski podczas codziennego kontaktu z ostrymi narzędziami i wyrobami medycznymi w postaci igieł, kaniul, skalpeli czy szklanych ampułek. Dlatego jesienią 2008 r. Europejski Związek Pracodawców Szpitali i Ochrony Zdrowia Healthcare (HOSPEEM) i Europejska Federacja Związków Zawodowych Służb Publicznych (EPSU) poinformowały Komisję Europejską o zamiarze prowadzenia negocjacji w sprawie porozumienia ramowego dotyczącego zapobiegania ostrym urazom w szpitalu i w opiece zdrowotnej. Pół roku później HOSPEEM i EPSU podpisały „Umowę ramową w sprawie zapobiegania ostrym urazom w szpitalu i w sektorze opieki zdrowotnej”.


Prawo UE każe chronić
pracowników

W maju 2010 r. Rada Europejska przyjęła Dyrektywę Rady 2010/32/UE, która nakłada na dyrekcje placówek ochrony zdrowia obowiązek zapewnienia pracownikom bezpiecznego kontaktu z ostrymi narzędziami. Wyroby medyczne służące do cięcia czy kłucia powinny być wyposażone w zabezpieczenia chroniące przed zranieniem, a pracownicy regularnie szkoleni z ich bezpiecznego użytkowania. Państwa członkowskie otrzymały trzy lata na implementację przepisów do prawa krajowego. Ogólnopolskie badanie „Implementacja Dyrektywy Rady 2010/32/UE w polskich szpitalach”, którego wyniki upubliczniono wiosną 2019 r. pokazało jednak, że stopień wdrożenia dyrektywy unijnej w naszym kraju pozostawia wiele do życzenia.


Badanie prawdę nam powie

Badanie ankietowe w formie elektronicznej zorganizowało Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki pod patronatem Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych, Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych oraz Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej. Odpowiedzi udzieliło blisko 4 tys. pielęgniarek, pielęgniarzy i położnych w wieku od 22 do 61 lat, pracujących na oddziałach zabiegowych i niezabiegowych oraz na OIT i blokach operacyjnych w szpitalach powiatowych, wojewódzkich, klinicznych i instytutach. Wśród uczestników badania zdecydowanie przeważały osoby bardziej doświadczone, w wieku powyżej 36 lat i z ponad 10-letnim stażem pracy. Ponad 80 proc. miało wyższe wykształcenie pielęgniarskie (I lub II stopnia), a 62 proc. specjalizację. Zdecydowana większość wykonywała swoje obowiązki zawodowe w szpitalach mających więcej niż 100 łóżek, a dwie trzecie – w placówkach akredytowanych. Około 70 proc. pracowało jako pielęgniarki/położne odcinkowe.


Skaleczenia to codzienność

Wyniki badania dowodzą, że zdecydowana większość personelu pielęgniarskiego w Polsce, bo aż 78 proc., ma za sobą zranienie lub zakłucie w pracy, w tym 10 proc. doświadczyło tego więcej niż 5 razy. Zdecydowanie najczęściej dochodzi do takich zdarzeń podczas otwierania ampułek (66 proc.), nieco rzadziej podczas pobierania krwi (26 proc.) i wstrzykiwania leków (21 proc.). Głównie dzieje się to na sali zabiegowej i opatrunkowej oraz przy łóżku pacjenta. Na blokach operacyjnych najczęściej zdarzają się zranienia narzędziami chirurgicznymi, a na oddziałach intensywnej terapii skaleczenia podczas otwierania ampułek. Na oddziałach niezabiegowych główną przyczyną skaleczeń jest wstrzykiwanie leków.

W szpitalach klinicznych nieco częściej niż w pozostałych typach placówek dochodzi do zranień podczas otwierania ampułek. Z kolei w szpitalach powiatowych częściej w porównaniu z innymi zdarzają się zranienia narzędziem chirurgicznym oraz zakłucia w trakcie wstrzykiwania leku. Wśród personelu szpitali powiatowych i miejskich najczęściej dochodzi też do skaleczeń kaniulą tętniczą. Zranienia przytrafiają się nieco rzadziej osobom pracującym w szpitalach akredytowanych (76,6 proc. vs 79,6 proc. w nieakredytowanych).


Są przepisy, ale czy są procedury?

W Polsce przepisy Dyrektywy Rady 2010/32/UE implementuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z  6 czerwca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. W celu ochrony pracowników zobowiązuje ono pracodawcę do stosowania wszelkich dostępnych środków eliminujących lub ograniczających stopień narażenia na zranienia ostrymi narzędziami. Nakłada też obowiązek zgłaszania i rejestracji takich zdarzeń.

Wyniki badania ankietowego PTPAiIO pokazują, że niemal wszędzie istnieje procedura postępowania po ekspozycji na materiał biologiczny. W przypadku zranienia bez materiału biologicznego taka procedura istnieje już nieco rzadziej (ok. 80 proc.). Jednak ok. 4 proc. respondentów zadeklarowało, że w ich miejscu pracy w ogóle nie rejestruje się takich zdarzeń.


Nie wszyscy pracownicy zgłaszają

Prawie wszyscy są świadomi obowiązku rejestrowania zranień ostrym sprzętem medycznym. Niestety, aż 40 proc. pielęgniarek i pielęgniarzy, którzy mieli tego typu zdarzenie, nie zgłasza tego. Najczęściej zdarza się to osobom w wieku 22–35, legitymującym się stażem pracy od 5 do 10 lat. Jak tłumaczą takie zachowanie? Najczęściej, że to część ich codziennej pracy. Wskazują też na nadmiar obowiązków, zbyt skomplikowaną procedurę zgłoszenia lub jej brak, a także niechęć, aby dowiedzieli się o tym incydencie inni.

Dorota Kilańska, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego ds. Implementacji Dyrektywy Rady 32/2010/UE, prezes PTP w latach 2005–2012, pytana dlaczego tak się dzieje, twierdzi, że to dość złożony temat. – Kiedy rozmawiałam o tym z pielęgniarkami, często słyszałam, że zgłoszenie takiego zdarzenia powodowało ośmieszanie przed innymi, że ktoś sobie nie radzi w pracy – twierdzi Kilańska. Jej zdaniem problem braku zgłoszeń to niewątpliwie też sprawa organizacji pracy i liczby personelu dostępnego na dyżurze. Jeżeli pełni go jedna lub dwie pielęgniarki, to jak ma się zachować osoba, która ulegnie zranieniu?

– Na ciężkim oddziale trudno zostawić koleżanki same z pacjentami. Dlatego poczucie obowiązku jest czasami silniejsze niż własne zdrowie i życie. Inny wątek to tak duże obciążenie obowiązkami do wykonania, że trudno odejść od pacjenta, by wypełnić wymagane zgłoszenie. I ostatnia kwestia – brak zapisów w kodeksie pracy, że jest to wypadek przy pracy. Tłumaczenie na język polski treści dyrektywy wypaczyło intencje jej autorów i w naszym katalogu definicji zranienie nie jest wypadkiem przy pracy. Stąd kuriozalny temat niewypłacania z tego tytułu ubezpieczenia. A przecież dyrektywa powstała właśnie dlatego, aby pracownicy czuli się w pracy bezpiecznie – podkreśla Kilańska


Trzeba jeszcze wiele zmienić

Z wniosków podsumowujących badanie ankietowe PTPAiIO wynika, że w celu podnoszenia świadomości obowiązkowej rejestracji zdarzeń niepożądanych związanych z zakłuciami i zranieniami należy szkolić personel pielęgniarski, jak również uwzględnić tę problematykę w kształceniu studentów na kierunku pielęgniarstwo. Rejestracja takich zdarzeń powinna odbywać się obowiązkowo w formie elektronicznej. Dziś stanowi ona zaledwie 8 proc. Należy stosować wyłącznie systemy zamknięte do pobierania krwi od pacjenta w celu zapewnienia najbardziej skutecznego postępowania z uzyskaniem materiału biologicznego do badań. Leki przeznaczone do iniekcji w ampułkach szklanych powinny być zastąpione ampułkami plastikowymi. Ampułki plastikowe bezigłowe likwidują bowiem jakąkolwiek możliwość zranienia zarówno szklaną ampułką, jak i igłą iniekcyjną. Jeżeli zatem leki występują w takiej formie, powinny być powszechnie stosowane. Należy zapewnić też igły iniekcyjne bezpieczne, ponieważ z badań wynika, że w drugiej kolejności, po szklanych ampułkach, to one są jedną z głównych przyczyn zranień.

– Jak pokazało nasze badanie, akredytacja szpitala nie wpływa na liczbę zakłuć i zranień. Dlatego też jednostki akredytujące podmioty lecznicze powinny ustalić minimalny wykaz ilościowy i jakościowy sprzętu bezpiecznego, który powinien znajdować się w jednostce akredytowanej. Potrzebne są rozwiązania systemowe, żeby zwiększyć świadomość ryzyka, jakie niesie za sobą zakłucie sprzętem medycznym, poinformować o obowiązku zgłaszania takich przypadków oraz zapewnić pielęgniarkom lepszy dostęp do bezpiecznych rozwiązań. Wyniki badania pokazują, że w tej kwestii szpitale mają wiele zaniedbań – podsumowuje Paweł Witt, prezes PTPA.

Danuta Adamek z Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych uważa, że podejmowane działania w tym obszarze nie powinny dotyczyć tylko personelu medycznego pracującego w szpitalu, ponieważ ryzyko zranienia i zakłucia nie jest bezpośrednio związane z określonym miejscem pracy, ale z rodzajem wykonywanej czynności. Zwraca uwagę, że problem ekspozycji zawodowej personelu medycznego na zakażenia dotyczy również ambulatoryjnego lecznictwa otwartego, czyli gabinetów zabiegowych POZ, gabinetów specjalistycznych, jak również opieki długoterminowej świadczonej w domu pacjenta. Wyjaśnia, że pielęgniarki i położne pracujące poza szpitalem bardzo często zgłaszają się do izb okręgowych z tego typu problemami. Najczęściej są to osoby pracujące na tzw. kontraktach. Obecne rozporządzenie ministra zdrowia nie zawiera żadnych rozwiązań dla zabezpieczenia osób korzystających z takiego systemu zatrudnienia.


PTP: Mamy zbyt łagodne prawo

Warto przypomnieć, że problem zranień wśród personelu medycznego od wielu lat podnosi Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie. W przyjętym już w 2011 r. stanowisku, organizacja ta opowiedziała się za wprowadzeniem do polskiego prawodawstwa radykalnych rozwiązań, w tym obowiązku stosowania ostrych narzędzi medycznych wyposażonych w zabezpieczenia, jak również wprowadzenie zakazu administracyjnego zakupu niebezpiecznego sprzętu, który należy – wzorem USA – uznać za nielegalny.
Dorota Kilańska uważa, że w chwili, gdy obowiązuje Dyrektywa Rady 32/2010/UE nigdy więcej nie powinno mieć miejsca zdarzenie, w którym pielęgniarka, w wyniku złego zarządzania środowiskiem pracy, sama potrzebuje pomocy, zamiast nieść pomoc innym. – Niestety, źle rozumiane oszczędności i niewłaściwe zarządzanie powodują, że środowisko pracy w ochronie zdrowia wciąż nie jest bezpieczne. Zatrudnieni w nim pracownicy są w czasie wykonywania swoich obowiązków narażeni na szereg zjawisk, które im towarzyszą i stanowią potencjalne zagrożenie ich zdrowia a nawet życia. Mamy za mało pielęgniarek i lekarzy. Wszyscy pracują pod presją czasu, a w takich przypadkach najłatwiej o zranienie. Wiemy, że nie jesteśmy w stanie wyeliminować wszystkich groźnych dla zdrowia i życia czynników, ale możemy skutecznie ograniczać ich wpływ na i tak bardzo mizerne w ochronie zdrowia zasoby ludzkie. W tym celu wprowadzenie bezpiecznego sprzętu jest niezbędne. Priorytetem powinny być również działania na rzecz uchwalenia w Polsce ustawy wprowadzającej tekst Dyrektywy Rady 32/2010/UE. Patrzenie na zranienia tylko przez pryzmat kosztów sprzętu jest, delikatnie mówiąc, niewłaściwe, ponieważ osoby, których to dotyczy są wykluczone zawodowo na okres leczenia. Z praktyki wiemy też, że przerywają je, stając się tym samym potencjalnymi nosicielami zakażenia. A przecież ustawa „Zero ostrego sprzętu” uchwalona za prezydentury Billa Clintona doprowadziła do 75-proc. oszczędności. Powinniśmy zrobić wszystko, aby polepszyć warunki pracy personelu pielęgniarskiego, bo bezpieczna pielęgniarka to bezpieczny szpital i bezpieczny pacjent – przekonuje Dorota Kilańska.