Ostre zapalenie zatok u dzieci

Zapalenie zatok przynosowych określane jest terminem rhinosinusitis, co podkreśla fakt, że chociaż objawy nieżytu nosa spotykane są często bez objawów zapalenia zatok, to sytuacja odwrotna praktycznie się nie zdarza. Jest to zrozumiałe, ponieważ błona śluzowa nosa ma taką samą budowę morfologiczną jak błona śluzowa zatok, nie ma żadnej wyraźnej granicy anatomicznej między nimi, w związku z tym proces zapalny obejmuje równocześnie nos i zatoki przynosowe.



Ostre zapalenie zatok to infekcja, której objawy trwają nie dłużej niż 12 tygodni i ustępują całkowicie. Jest jednym z częściej spotykanych schorzeń zapalnych górnych dróg oddechowych u dzieci. Wymaga interdyscyplinarnego podejścia do zagadnień diagnostyki i leczenia, ponieważ istnieje duża różnorodność czynników sprzyjających wystąpieniu tej patologii i dlatego leży w kręgu zainteresowań pediatrów, alergologów i laryngologów.

Uwagi na temat rozwoju, anatomii i fizjologii zatok obocznych nosa

Dziecko rodzi się z zaznaczonymi zatokami sitowymi i szczękowymi. Szybki wzrost tych zatok obserwowany jest około 3. r. ż. Zatoka klinowa pojawia się w 3. r. ż. i rozwija do 12. r. ż. Najpóźniej, około 5.-6. r. ż. pojawia się zatoka czołowa, która rozwija się do 18. r. ż.

Zatoka szczękowa, przednie komórki sitowe oraz zatoka czołowa uchodzą systemem wąskich szczelin w przewodzie nosowym środkowym, pod małżowiną nosową środkową w tak zwanym kompleksie ujściowo-przewodowym, który anatomicznie związany jest z sitowiem przednim. Zatoka klinowa i komórki sitowe tylne uchodzą w przewodzie nosowym górnym, powyżej małżowiny nosowej środkowej. Ujścia zatok, zwłaszcza komórek sitowych, mają niewielką średnicę 1-2 mm, w związku z czym ulegają łatwo zamknięciu, np. wskutek zmian zapalno-obrzękowych błony śluzowej nosa. Błona śluzowa wyścielająca zatoki oboczne nosa jest przedłużeniem błony śluzowej nosa i pokryta jest takim samym nabłonkiem wielowarstwowym urzęsionym. Skoordynowany ruch rzęsek nabłonka powoduje przesuwanie warstwy śluzu, w której zatopione są migawki, zawsze w kierunku naturalnego ujścia zatoki. Sprawny transport śluzowo-rzęskowy jest jednym z najważniejszych elementów obronnych dróg oddechowych człowieka.

Patofizjologia zapalenia zatok

Prawidłowa czynność zatok wymaga zachowania funkcji wentylacji i drenażu. Zależą one od drożności ujść naturalnych zatok oraz od sprawności transportu śluzowo-rzęskowego. Upośledzenie któregokolwiek z tych elementów wyzwala szereg zmian patologicznych kończących się rozwojem zapalenia zatok. Najczęściej na początku dochodzi do zamknięcia ujścia naturalnego zatoki. Powoduje to retencję śluzu w jej świetle oraz powstanie podciśnienia wskutek szybkiego wchłonięcia powietrza. Podciśnienie w zatokach sprzyja wnikaniu do nich obecnych w nosie drobnoustrojów, np. w czasie kichania czy wydmuchiwania nosa. Rozwój zakażenia w świetle zatoki powoduje uszkodzenie nabłonka migawkowego oraz niekorzystne zmiany w składzie śluzu, co jeszcze bardziej upośledza procesy oczyszczania i podtrzymuje stan zapalny.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu zapalenia zatok

Najczęstszymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zapalenia zatok u dzieci są:

• Infekcje wirusowe górnych dróg oddechowych. W czasie ostrego, wirusowego nieżytu nosa dochodzi do zapalnego obrzęku błony śluzowej nosa, który upośledza drożność ujść zatok, co może zakończyć się rozwojem zapalenia zatok. Ponieważ infekcje wirusowe występują u dzieci 6 do 8 razy w roku, nie dziwi fakt częstego występowania zapalenia zatok w wieku dziecięcym.
  
• Alergiczny nieżyt nosa. Ocenia się, że u 10-15% dzieci poniżej 16. r. ż. rozpoznawany jest alergiczny całoroczny lub sezonowy nieżyt nosa. Alergia sprzyja powstaniu ostrego lub nawracającego zapalenia zatok u dzieci wskutek podtrzymywania zmian zapalno-obrzękowych w błonie śluzowej nosa.
  
• Zmiany anatomiczne: zarośnięcie nozdrzy tylnych, skrzywienie przegrody nosa oraz odmienności w budowie bocznej ściany nosa w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego, które mogą wpływać niekorzystnie na drożność ujść zatok przynosowych.
  
• Przerost migdałka gardłowego powodujący upośledzenie drożności nosa.
  
• Schorzenia ogólnoustrojowe, takie jak mukowiscydoza, niedobory immunologiczne oraz zespoły dyskinetycznych rzesek.
  
• Refluks żołądkowo-przełykowy.
  

Mikrobiologia

Niezwykle ważna jest znajomość patogenów najczęściej występujących w zapaleniu zatok, ponieważ w codziennej praktyce lekarskiej wyboru antybiotyku dokonuje się empirycznie. Ostre zapalenie najczęściej wywołują:

• Streptococcus pneumoniae (20-40%),
  
• Hemofilus influenzae (20-30%),
  
• Moraxella catarrhalis (ok. 10%),
  
• pozostałe (10-20%): Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
  

W ostrych stanach nie izoluje się bakterii beztlenowych. Są one charakterystyczne dla przewlekłych zapaleń zatok. U dzieci z niedoborami immunologicznymi infekcja może być wywołana przez grzyby: Aspergillus sp., Rhizopus sp., Fusarium sp.

Określenie czynnika etiologicznego zakażenia jest możliwe przez pobranie materiału do badania bakteriologicznego bezpośrednio z zatoki szczękowej poprzez punkcję zatoki lub z przewodu nosowego środkowego z okolicy ujścia zatok. Wymazy z nosa i gardła nie mają istotnego znaczenia w określeniu czynnika etiologicznego zakażenia.

Objawy

Ostre zapalenie zatok jest chorobą o bardzo różnym nasileniu objawów. Najczęściej występuje jako przedłużająca się ponad 10 dni infekcja górnych dróg oddechowych o umiarkowanym lub łagodnym nasileniu objawów, ale może także mieć postać ciężkiej infekcji wymagającej intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych.

W ostrym zapaleniu zatok o łagodnym przebiegu występuje:

• wydzielina z nosa o charakterze surowiczym, śluzowym lub śluzowo-ropnym,
  
• upośledzenie drożności nosa,
  
• kaszel,
  
• bóle głowy i/lub twarzy,
  
• umiarkowana gorączka lub stany podgorączkowe.
  

Ostre zapalenie zatok o ciężkim przebiegu charakteryzuje:

• ropna wydzielina z nosa,
  
• znacznego stopnia upośledzenie drożności nosa,
  
• dotkliwy ból głowy i/lub twarzy,
  
• obrzęk powiek,
  
• gorączka powyżej 39°C.
  

Rozpoznanie

Ostre zapalenie zatok, w większości przypadków, można rozpoznać na podstawie badania klinicznego obejmującego wywiad i ocenę górnych dróg oddechowych. Ogromne znaczenie ma dobrze zebrany wywiad. Należy zapytać rodziców dziecka o czas trwania i charakter objawów, rodzaj wydzieliny z nosa (surowicza, śluzowa, ropna), obecność kaszlu, pory nasilenia dolegliwości, skargi na bóle głowy. Należy zwrócić uwagę na występowanie chorób alergicznych u dziecka. W badaniu ocenia się stan błony śluzowej nosa (przekrwienie, obrzęk), obecność i rodzaj wydzieliny, ewentualne deformacje anatomiczne, obecność polipów. Nos powinien być oceniany przed i po anemizacji błony śluzowej. Precyzyjnych informacji na temat stanu jam nosa, zwłaszcza przewodu nosowego środkowego, dostarcza badanie endoskopowe nosa. Oceny wymaga także stan migdałków, zwłaszcza migdałka gardłowego oraz obraz otoskopowy (możliwość współistnienia zapalenia ucha, najczęściej o charakterze zapalenia wysiękowego).
Badania radiologiczne
Przeglądowe zdjęcia radiologiczne zatok, najczęściej wykonywane w projekcji Watersa, dostarczają informacji o stanie dużych zatok: szczękowych i czołowych. Przydatność tych badań we współczesnej diagnostyce radiologicznej chorób zatok przynosowych jest więc ograniczona, ponieważ nie informują o zmianach w sitowiu przednim, które odgrywa zasadniczą rolę w rozwoju zapalenia zatok przynosowych. Mogą być pomocne w rozpoznawaniu ostrego zapalenia zatok, ale nie są konieczne do postawienia takiego rozpoznania. Badaniem z wyboru w obrazowaniu zatok przynosowych powinna być tomografia komputerowa, która dostarcza informacji nie tylko o zmianach we wszystkich zatokach, ale także pozwala ocenić kompleks ujściowo-przewodowy i anomalie w jego budowie.

Wskazaniami do wykonania tomografii komputerowej w przebiegu ostrego zapalenia zatok są:

• brak poprawy po 48-72 godzinach leczenia ostrego zapalenia zatok o ciężkim przebiegu,
  
• podejrzenie zatokopochodnych powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych.
  

Leczenie

Poglądy dotyczące leczenia ostrego zapalenia zatok o łagodnym przebiegu są bardzo zróżnicowane, od prowadzenia intensywnej terapii antybakteryjnej w chwili rozpoznania do niepodejmowania żadnego leczenia. Ten ostatni pogląd opiera się na spostrzeżeniach, że około 40% przypadków ostrego zapalenia zatok u dzieci ustępuje bez leczenia. Oczywiście, rozbieżności te nie dotyczą ostrego zapalenia zatok o ciężkim przebiegu, które wymaga intensywnego leczenia przeciwbakteryjnego antybiotykiem ß-laktamazoopornym podanym parenteralnie. Leczenie powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych. W pozostałych przypadkach leczenie antybiotykiem może być prowadzone doustnie w warunkach ambulatoryjnych.

W wyborze antybiotyku należy kierować się jego aktywnością w stosunku do najczęstszych patogenów wywołujących zapalenie zatok, częstotliwością podania pojedynczej dawki leku, smakiem zawiesiny oraz ceną leku. W ostrym zapaleniu zatok o lekkim przebiegu można zastosować antybiotykoterapię miejscową (fusafungina) lub amoksycylinę, skuteczną w 80% przypadków. Jeżeli objawy zapalenia zatok nie zmniejszają się w ciągu 48-72 godzin, należy zmienić antybiotyk na ß-laktamazooporny (amoksycylina z kwasem klawulanowym lub aksetyl cefuroksymu). Antybiotykoterapia powinna być prowadzona 10-14 dni i może być przedłużona do miesiąca, jeżeli objawy zmniejszają się, lecz nie ustąpiły całkowicie.

W leczeniu dodatkowym, które powinno pomóc w przywróceniu drożności ujść zatok i ułatwić ich drenaż, należy stosować leki obkurczające błonę śluzową nosa (miejscowo preparaty sympatykomimetyczne lub u starszych dzieci doustnie preparaty pseudoefedryny), mukolityki, leki przeciwzapalne (NLPZ, fenspiryd). Punkcja zatoki i pobranie tą drogą materiału do badania bakteriologicznego w przebiegu ostrego zapalenia zatok jest wskazana w:

• ciężkim, toksycznym przebiegu choroby, jeżeli ostre objawy nie zmniejszają się po 48-72 godzinach intensywnego leczenia,
  
• rozpoczynających się powikłaniach oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych zapalenia zatok,
  
• zapaleniu zatok u pacjentów z obniżoną odpornością.
  

Powikłania ostrego zapalenia zatok

Częstość powikłań zapalenia zatok oceniana jest na 1-3% przypadków. Obejmują one zapalenie kości czaszki, powikłania oczodołowe lub wewnątrzczaszkowe.

Zapalenie kości czaszki jest najczęściej powikłaniem ostrego zapalenia zatok czołowych i prawdopodobnie wynika ze szczególnej budowy kości czołowej, która ma charakter gąbczasty z układem cienkościennych naczyń żylnych (żyły Brecheta). Dochodzi w nich łatwo do zakrzepów śródściennych. Głównym objawem zapalenia kości czołowej jest obrzęk skóry i tkanek miękkich okolicy czołowej tworzący tzw. guz Potta.

Powikłania oczodołowe są najczęściej następstwem zapalenia zatok czołowych lub sitowych i obejmują:

• zapalenie tkanek oczodołu,
  
• ropień podokostnowy,
  
• ropowicę lub ropień oczodołu,
  
• pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego.
  

Zejściem powikłań oczodołowych może być trwałe upośledzenie ostrości wzroku lub ślepota. Zatokopochodne powikłania wewnątrzczaszkowe (ropniak nad- lub podtwardówkowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, najczęściej płata czołowego, zakrzepowe zapalenie zatok żylnych, zwłaszcza zatoki jamistej) występują obecnie rzadko, ale nadal przebiegają z dużą śmiertelnością, dlatego najmniejsze ich podejrzenie wymaga szybkiej konsultacji laryngologicznej i neurochirugicznej.

Leczenie chirurgiczne

U dzieci z nawracającym zapaleniem zatok, u których stwierdza się przerost migdałka gardłowego powodujący upośledzenie drożności nosa, wskazane jest wykonanie adenotomii.

Leczenie operacyjne w ostrym zapaleniu zatok u dzieci jest wskazane w przypadkach powikłań oczodołowych lub śródczaszkowych ostrego zapalenia zatok.

Podsumowanie
Zapalenie zatok u dzieci jest częstym problemem w codziennej praktyce pediatrycznej i laryngologicznej. Występujące epizodycznie jest następstwem infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. W nawracającym lub przewlekłym zapaleniu zatok konieczna może być diagnostyka alergologiczna, immunologiczna, wykluczenie mukowiscydozy, zespołu dyskinetycznych rzęsek i refluksu żołądkowo-przełykowego.

Autorka:
Dr n. med. Teresa Oleniacz; Zakład Audiologii, Foniatrii i Laryngologii IP-CZD Warszawa


Piśmiennictwo:
1. Clement PA., Bluestone CD., Gordts F., Lusk RP., Otten FW., Goossens H., Scadding GK., Takahashi H., van Buchem FL., Van Cauwenberge P., Wald ER. Management of rhinosinusitis in children: consensus meeting, Brussels, Belgium, September 13, 1996. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124(1): 31-34.
2. Gungor A., Corey JP. Pediatric sinusitis: A literature review with emphasis on the role of allergy. Otol Head Neck Surg 1997; 116 (1): 4-15.
3. Hoppe JE. Racjonalna antybiotykoterapia u dzieci leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Med. Prakt. 1997; 7-8: 73-103.
4. Janczewski G., Goździk-Żołnierkiewicz T. Konsultacje otolaryngologiczne. PZWL 1990, Warszawa.
5. Kossowska E. Otolaryngologia wieku rozwojowego. PZWL 1986, Warszawa.
6. Krzeski A., Janczewski G. Choroby zatok przynosowych. Sanmedia 1997, Warszawa.
7. Wald ER. Chronic sinusitis in children. J. Pediatr 1995; 127 (3): 339-347.
8. Chazan R. (red.) Zakażenia układu oddechowego. Alfa-medica press 1998, Bielsko-Biała