Ostre zapalenia ucha środkowego u dzieci

Zapalenia uszu u dzieci, zwłaszcza zaś ostre zapalenie ucha środkowego (ozuś), jest jedną z najczęstszych chorób wieku dziecięcego. Ocenia się, że 65% dzieci do 2. r. ż. przebywa jeden epizod zapalenia ucha środkowego, a około 30% zapada na nie więcej niż trzy razy. Szczyt zachorowań występuje między 6. a 18. miesiącem życia, a częstotliwość obniża się po 7. r. ż. W około 90% przypadków ostre zapalenie ucha poprzedzone jest infekcją górnych dróg oddechowych i występuje w chłodnych porach roku.


Fot. Thinkstock

Najważniejszą drogą zakażenia przestrzeni ucha środkowego jest zakażenie wstępujące z jamy nosowo-gardłowej przez trąbkę słuchową; zakażenie krwiopochodne jest znacznie rzadsze. Zasadnicze znaczenie dla tak częstego występowania ozuś w dzieciństwie mają czynniki anatomiczne i immunologiczne. Refluksowi treści z nosogardzieli do ucha sprzyja krótka, szeroka, poziomo przebiegająca trąbka słuchowa ze stale otwartym ujściem gardłowym, ze skłonnością do zaburzeń funkcji wynikającą z wiotkości elementów chrzęstnych jej budowy. Rozwojowi zapalenia sprzyja niedojrzałość dziecięcego systemu immunologicznego.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka wystąpienia ozuś są: sztuczne karmienie w okresie niemowlęcym, uczęszczanie do żłobka lub przedszkola, ekspozycja na dym tytoniowy, alergia, nieprawidłowości anatomiczne podniebienia, przerost migdałków, zapalenie zatok obocznych nosa, płeć męska, uwarunkowania genetyczne.

Etiologia

Przyczyną ostrego zapalenia ucha w 70% przypadków jest zakażenie bakteryjne: Streptococcus pneumoniae (30-40%), Haemophilus influenzae (20-30%), Moraxella catarrhalis (10%). Rzadziej izolowane są: Streptococcus pyogenes gr. A, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Wzrasta natomiast rola bakterii atypowych: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

Warto podkreślić, że wśród najczęstszych patogenów powodujących ozuś wzrasta liczba szczepów opornych na antybiotyki ß-laktamowe. Zakażenie wirusowe jest odpowiedzialne za około 30% przypadków ozuś (głównie wirusy grypy, paragrypy, adenowirusy, rhinowirusy). Istnieją także przypadki mieszanej wirusowo-bakteryjnej etiologii zakażenia, charakteryzujące się zazwyczaj uporczywym przebiegiem.

Obraz kliniczny

Objawy podmiotowe zależą od wieku dziecka. U dzieci do 2. r. ż. dominują objawy ogólne: gorączka, niepokój, zaburzenia snu, niechęć do ssania, wymioty, czasem biegunka. Starsze dzieci skarżą się na: ból ucha (pulsujący, nasilający się w nocy, w pozycji leżącej), niedosłuch, szum uszny. Często jednym z pierwszych objawów ozuś jest wyciek z ucha, gdy dochodzi do samoistnej perforacji błony bębenkowej.

Podstawą rozpoznania ostrego zapalenia ucha środkowego jest badanie otoskopowe pozwalające uniknąć pomyłek diagnostycznych oraz monitorować przebieg choroby.

Obraz otoskopowy zależy od nasilenia stanu zapalnego. Zmiany w błonie bębenkowej obejmują:

• poszerzenie naczyń krwionośnych na obwodzie i wzdłuż rękojeści młoteczka, utrata połysku i refleksu świetlnego,
  
• rozlane zaczerwienienie błony bębenkowej,
  
• uwypuklenie żywoczerwonej błony bębenkowej z zatarciem jej szczegółów anatomicznych; może wystąpić złuszczanie warstwy naskórkowej,
  
• perforację w błonie bębenkowej z obecnością wycieku o charakterze śluzowym lub śluzowo-ropnym.
  

Badanie otoskopowe powinno być przeprowadzone także po zakończonym leczeniu ozuś, ponieważ w około 40% przypadków płyn wysiękowy zalega w jamie bębenkowej do miesiąca od zakończenia leczenia, a w około 10% przypadków jest obserwowany po 3 miesiącach.

Diagnostyka różnicowa

Ostre zapalenie ucha wymaga różnicowania ze schorzeniami, których objawem może być także ból ucha.

Ból ucha występuje w przypadkach: zapalenia, urazu lub ciała obcego ucha zewnętrznego; chorób zapalnych gardła i migdałków (także po tonsylektomii), zatok obocznych nosa, ch. zapalnych jamy ustnej, zębów, krtani, szyi (zapalenie węzłów chłonnych), stawu skroniowo-żuchwowego (jest to tzw. otalgia wynikająca ze wspólnego unerwienia czuciowego ucha i ww. okolic); neuralgii licznych nerwów biorących udział w unerwieniu ucha środkowego.

Powikłania ozuś

W związku z powszechnym stosowaniem antybiotyków w leczeniu ozuś, znacznie zmalała liczba powikłań i zmieniły one nieco swój charakter. Obecnie rzadko występują powikłania wewnątrzczaszkowe, jak: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu lub móżdżku, zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej.

Częściej spotykane są powikłania wewnątrzskroniowe: zapalenie wyrostka sutkowatego, niedowład lub porażenie obwodowe n. twarzowego, zapalenie ucha wewnętrznego.

Najczęstszym spotykanym obecnie powikłaniem ozuś jest utrzymujący się niedosłuch przewodzeniowy, spowodowany zaleganiem płynu w jamie bębenkowej.

Leczenie

Podstawową metodą leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego jest antybiotykoterapia uzupełniona stosowaniem leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych i obkurczających błonę śluzową nosa, jeżeli współistnieją objawy nieżytu nosa. W piśmiennictwie z ostatnich lat coraz częściej pojawiają się wątpliwości, czy w każdym przypadku ostrego zapalenia ucha u dzieci konieczne jest stosowanie antybiotyku. Wątpliwości wynikają ze spostrzeżeń, że w części przypadków może wystąpić samoistne ustąpienie stanu zapalnego. Dlatego możliwe są następujące metody postępowania:

• antybiotykoterapia od momentu rozpoznania ozuś,
  
• opóźniona o 1-2 dni antybiotykoterapia, jeżeli objawy nie ustępują po leczeniu objawowym.
  

Antybiotykiem pierwszego rzutu w leczeniu ozuś jest amoksycylina podana w dawce 50-80 mg/kg/dobę. Lek ten można zastosować jako leczenie początkowe w łagodnie przebiegającym, epizodycznym ozuś u dzieci powyżej 6. m. ż. Nie powinien być stosowany do leczenia postaci septycznych zapalenia ucha oraz u noworodków i niemowląt poniżej 3. m. ż. Wówczas najlepiej podać parenteralnie cefalosporynę III generacji, zwłaszcza cefotaksym.

Leczeniem alternatywnym do amoksycyliny, stosowanym przy braku jej skuteczności lub w nawracającym ozuś, są:

• cefprozil (cefzil) w dawce 15-30 mg/kg/dobę
  
• cefalosporyny II generacji: aksetyl cefuroksymu w dawce 30 mg/kg/dobę, cefaklor w dawce 40 mg/kg/dobę
  
• penicylina z inhibitorem ß-laktamazy: amoksycylina z kwasem klawulanowym,
  
• doustne cefalosporyny III generacji: piwoksyl cefatametu w dawce 20 mg/kg/dobę, cefiksym w dawce 8 mg/kg/dobę, ceftibuten w dawce 10 mg/kg/dobę
  
• makrolidy: klarytromycyna w dawce 15 mg/kg/dobę, azytromycyna – I dawka 10 mg/kg/dobę, następnie 5 mg/kg/dobę przez 5 dni, kotrimoksazol w dawce 40 mg/kg/dobę.
  

Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci coraz częściej leczone jest przez lekarza pediatrę lub lekarza rodzinnego. W przypadku ciężkiego, septycznego przebiegu choroby, braku poprawy po 48-72 godzinnym leczeniu, jeżeli obraz otoskopowy wskazuje na grożącą samoistną perforację, w przewlekającym się lub nawracającym ozuś, w rozpoczynających się powikłaniach oraz we wszystkich przypadkach trudności diagnostycznych – wskazana jest konsultacja laryngologiczna. Laryngolog w ww. przypadkach musi rozważyć wykonanie paracentezy z ewentualnym pobraniem materiału do badania bakteriologicznego.

W 10-14 dni po zakończeniu leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego należy przeprowadzić badanie słuchu orientacyjne, a w razie wątpliwości – audiometryczne.


Autorka:
dr n. med. Teresa Oleniacz; Zakład Audiologii, Foniatrii i Laryngologii IP-CZD Warszawa