Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 42–45/2001
z 31 maja 2001 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Ordynator na rynku

Małgorzata Kukowska

Usamodzielnienie szpitali oraz kontraktowanie przez kasy chorych poszczególnych rodzajów hospitalizacji i procedur – zachwiały nie kwestionowaną wcześniej pozycją i autorytetem ordynatora. Z mistrza, pochłoniętego głównie sztuką leczenia, stopniowo coraz bardziej degradowany jest do kierownika odpowiedzialnego za bilansowanie się budżetu oddziału. Rodzi to opory u sprawujących tę funkcję lekarzy i konflikty z dyrektorami szpitali. Ale czy etos tego stanowiska ma szansę przetrwać w realiach rynkowych?

Tradycyjnie – w praktyce naszych szpitali ordynator pełnił przede wszystkim dwie role: w stosunku do pacjentów – sterowania procesem leczenia, w stosunku do kolegów asystentów – kierowania ich doskonaleniem zawodowym. Te podstawowe – pociągały za sobą oczywiście wiele innych, takich jak utrzymanie jednolitego poziomu diagnostyki i leczenia, kierowanie zespołem i jego integrowanie, podejmowanie interwencji terapeutycznych, kontakty z pacjentami, zadania dydaktyczne.

Aby te zadania wykonywać, ordynator musi posiadać pogłębioną wiedzę medyczną: teoretyczną i stosowaną, wynikającą z doświadczenia i lat pracy, a także umiejętności z wielu innych dziedzin. Jednym z jego najważniejszych atrybutów jest jednak niepodważalny autorytet zawodowy i moralny – autorytet mistrza. W historii polskiej medycyny można znaleźć dziesiątki przykładów wielkich ordynatorów, np.: Ludwika Rydygiera, Witolda Orłowskiego, Jana Nielubowicza, Leona Manteuffla, Wiktora Degę, Adama Grucę, Bolesława Górnickiego.

W trakcie ogólnopolskiej konferencji zorganizowanej przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie pod hasłem: Ordynator w nowym systemie ochrony zdrowia – tradycja i konieczność czy inne rozwiązania?, postać ordynatora w takim właśnie, tradycyjnym ujęciu, przedstawiali długoletni praktycy: prof. prof. Krzysztof Bielecki i Jerzy Polański, dr Jędrzej Gajda.

Jednak wprowadzenie nowego sposobu zarządzania szpitalem, wynikającego z wymogów reformy, przekształcenia wewnątrzszpitalne wymuszone koniecznością liczenia kosztów funkcjonowania oddziałów i klinik sprawiają, że obok tradycyjnych obowiązków ordynatorów pojawiły się zupełnie nowe, których wypełniania domagają się menedżerowie zakładów lecznictwa zamkniętego. W niektórych szpitalach wprowadzane są już rozwiązania wcześniej u nas nieznane – rozdzielenia funkcji ordynatora na konsultanta medycznego oraz zarządzającego oddziałem.

Stanowisko ordynatora nie ma mocnego umocowania prawnego. Żaden akt prawny nie precyzuje jego usytuowania w hierarchii stanowisk szpitalnych, nie definiuje też nawet samego terminu. W ustawach dotyczących ochrony zdrowia istnieje tylko jeden przepis odnoszący się do tej funkcji – w art. 44a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej jest mowa o konkursie na stanowisko ordynatora, ponadto nazwa ta pojawia się kilkakrotnie w kwestiach porządkujących. Przepisy w sprawie wyboru ordynatora w drodze konkursu dotyczą wyłącznie publicznych zakładów opieki zdrowotnej, niepubliczne nie muszą spełniać tego warunku, a zatem dozwolone są różne sposoby powoływania na to stanowisko.

Niektóre aspekty pozycji ordynatora określają rozporządzenia Ministra Zdrowia, są to jednak akty niższego rzędu. Najwięcej na temat usytuowania i zadań ordynatora mówią regulaminy wewnątrzszpitalne, nie stanowią one jednak przepisów zasadniczych. Brak precyzyjnej definicji prawnej jest szczególnie dotkliwy obecnie, gdy tradycyjna rola ordynatora w systemie ulega istotnej zmianie.

Zdaniem ministra zdrowia prof. Grzegorza Opali, dyskutując nad zadaniami ordynatora, trzeba przede wszystkim odpowiedzieć na pytania: jakie powinien posiadać umiejętności i jak ma przebiegać procedura jego wyłaniania.

W tej drugiej kwestii – porządek prawny ustanowiono 10 lat temu, kiedy – przede wszystkim w odpowiedzi na postulaty środowiska medycznego, które nie godziło się na mianowanie ordynatorów pod naciskiem władz politycznych – zostały wprowadzone konkursy. Ale i same konkursy budziły i budzą konflikty, zarówno wewnątrz komisji konkursowych, jak i w środowisku lekarzy szpitalnych. Początkowo kontrowersje były tak głębokie, że np. Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie przez 3 lata bojkotowała konkursy. Po nowelizacji rozporządzenia negatywnych emocji jest mniej, mimo to dyrektorzy szpitali dość często nie akceptują wyników postępowania konkursowego.

Dyrektor, którego zadania i odpowiedzialność wzrosły w efekcie wprowadzanej reformy, nadal ma w komisji konkursowej jeden głos. Jeżeli wynik konkursu mu nie odpowiada, może odrzucić kandydaturę, uzasadniając merytorycznie tę decyzję. Takie przypadki się zdarzają. Ale dyrektorzy wybierają również inny sposób działania – coraz częściej zamiast ordynatora obsadzają tylko kierownika oddziału.

Od ordynatora nie wymagano kiedyś umiejętności zarządzania i gospodarowania finansami. Jeszcze obecnie niektórzy profesorowie – znane autorytety medyczne wyznają pogląd, że kierownik kliniki czy ordynator powinien leczyć pacjenta wedle najlepszej wiedzy, nie zważając na koszty. Pogląd ten wypływa nie tyle z lekceważącego stosunku do kwestii finansowych, ile raczej z głębokiego przekonania, że dobro pacjenta jest zawsze najważniejsze, a lekarz ma leczyć, nie zaś rozważać, czy go na to stać.

Obecnie jednak dyrektorzy szpitali stawiają ordynatorom dodatkowe wymagania: żądają współpracy przy konstruowaniu oferty konkursowej dla kas chorych, ścisłego realizowania kontraktu, dobrego zarządzania, liczenia kosztów. Niekiedy sami odgórnie wprowadzają limity wydatków na oddziały. Do najważniejszych umiejętności ordynatorów zaliczają dziś coraz częściej zarządzanie i gospodarowanie finansami, a kandydatów z taką wiedzą promują w czasie konkursów. Jeśli nie osiągają konsensu z komisją konkursową, próbują ominąć przepisy, wprowadzając w miejsce ordynatora kierownika oddziału. Przy wzrastającej roli dyrektora w placówce, rola ordynatora maleje.

Pozycja ordynatora zmienia się także w wyniku przekształceń własnościowych. Marek Krobicki, dyrektor Szpitala Zakonu Bonifratrów Św. Jana Grandego w Krakowie, pierwszej prywatnej placówki lecznictwa zamkniętego w kraju, zaprezentował sposób zarządzania nowym oddziałem – chirurgii jednego dnia. Jest to oddział wieloprofilowy, w którym zabiegi chirurgiczne wykonuje wielu specjalistów: chirurg ogólny, naczyniowy, ortopeda, okulista itp. Wszyscy lekarze pracują na zasadzie umów cywilnoprawnych. Ordynator – konsultant jest w placówce niepotrzebny. Całością oddziału kieruje zarządzający nim, zatrudniony również na podstawie umowy. Pozostałe oddziały w szpitalu Bonifratrów mają natomiast własne subbudżety, a ich ordynatorzy są zobowiązani do współpracy nad planami strategicznymi i przy tworzeniu mocnej pozycji ekonomicznej placówki na rynku usług.

Coraz powszechniej zmieniają swój charakter same oddziały. Obecnie można wyróżnić 3 ich typy: kliniczne, szpitalne z akredytacją uprawniającą je do prowadzenia staży podyplomowych i szkoleń specjalizacyjnych oraz tradycyjne, nie posiadające takiej akredytacji. W każdym z nich rola i pozycja ordynatora też są nieco inne.

Wśród części dyrektorów szpitali zyskuje popularność koncepcja rozdzielenia funkcji szefa oddziału. Jest ona oparta na wzorach szpitali w Wielkiej Brytanii i Irlandii. Oddziałem (odcinkiem) zarządza kierownik, często jest to pielęgniarka, natomiast konsultant medyczny – specjalista z dużym doświadczeniem i autorytetem klinicznym – kieruje procesem leczenia.

W większości krajów zachodnioeuropejskich, w tym w Niemczech i Francji, których tradycje medyczne są nam bliskie, dominuje jednak nadal system ordynatorski. Ordynatorzy muszą się natomiast legitymować umiejętnościami z zakresu zarządzania i wykorzystywać je w praktyce. Obliczono np., że ordynator w niemieckim szpitalu 70 proc. swojego czasu pracy poświęca sprawom zarządzania i administrowania. We Francji dokumenty referencyjne lekarza kandydującego na stanowisko ordynatora oceniają oddzielnie dwa zespoły – medyczny i administracyjny.

W wielu krajach lekarze kandydujący na stanowiska ordynatorów muszą mieć ukończone szkolenia z zakresu zarządzania i finansów. W Polsce, w kwietniu br. rozpoczęły się – finansowane przez Bank Światowy – kursy doszkalające z tej dziedziny dla średniego szczebla zarządzających w placówkach ochrony zdrowia. Uczestniczy w nich 3 tys. osób, najwięcej jednak pielęgniarek oddziałowych. Ordynatorzy stanowią zaledwie ok. 20 proc. Czy wypływa to tylko z nadmiaru obciążeń zawodowych i poczucia realizacji misji podstawowej ordynatorów, czy też – nie przezwyciężonej jeszcze nadal niechęci do technokratycznych procedur i umiejętności zarządczych?

Oba systemy: ordynatorski i konsultancki mają swoje wady i zalety. Unia Europejska nie narzuca w tej dziedzinie żadnych rozwiązań.

Powolne tempo zmian zachodzących w szpitalach pozwala przypuszczać, że w najbliższych latach nie wykształci się w Polsce jeden model ordynatora. Rola i pozycja ordynatora będą zróżnicowane, w zależności od jego autorytetu oraz "siły perswazji" dyrektorów.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Wciąż nie rozumiemy raka trzustki

 – W przypadku raka trzustki cele terapeutyczne są inne niż w raku piersi, jelita grubego czy czerniaku. Postęp w zakresie leczenia systemowego tego nowotworu jest nieznośnie powolny, dlatego sukcesem są terapie, które dodatkowo wydłużają mediany przeżycia nawet o klika miesięcy – mówi dr Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

Nienawiść zabija lekarzy

Lekarze bywają ofiarami fanatyków, radykałów i niezadowolonych z leczenia pacjentów. Zaczyna się od gróźb, a kończy na nożu, pistolecie czy bombie.

Czy Trump ma problemy psychiczne?

Chorobę psychiczną prezydenta USA od prawie roku sugerują psychiatrzy i specjaliści od zdrowia psychicznego w Ameryce. Wnioskują o komisję, która pozwoli zbadać, czy prezydent może pełnić swoją funkcję.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Sytuacja epidemiologiczna i możliwości leczenia raka jelita grubego w Polsce

Wraz z wydłużaniem się naszego życia oraz wciąż rozwijającymi się możliwościami medycyny, rak nie tylko nie przestaje być aktualnym problemem zdrowotnym, ale wręcz zaliczany jest do chorób cywilizacyjnych. Jedną z przyczyn późnego rozpoznawania nowotworów jelita grubego jest długoletni bezobjawowy lub skąpoobjawowy przebieg choroby. Do objawów najczęściej wiązanych z rakiem jelita grubego należą krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (jawne bądź utajone), niespecyficzne bóle brzucha, zaburzenia rytmu wypróżnień, daremne parcie na stolec lub uczucie niepełnego wypróżnienia, anemia wtórna do przewlekłej utraty krwi i wreszcie późny objaw – utrata masy ciała. (...)

Pierwsze dziecko z Polski uzbierało 9 milionów na terapię genową SMA

Alex Jutrzenka w Wigilię otrzymał od darczyńców prezent – jego zbiórka na portalu crowfundingowym osiągnęła 100 proc. Chłopiec jako pierwszy pacjent z Polski wyjedzie do USA, do Children’s Hospital of Philadelphia, po terapię genową, która ma zahamować postęp choroby.




bot