SZ nr 93–100/2018z 13 grudnia 2018 r.
Odra – mamy problem
Małgorzata Solecka
WHO alarmuje: w 2017 roku na świecie zanotowano o 30 proc. więcej przypadków odry niż w poprzednim roku. Eksperci nie mają wątpliwości, że dekady poświęcone na eliminację tej zakaźnej choroby mogą zostać zaprzepaszczone. W Europie, również w Polsce, najważniejszą przyczyną większej liczby zachorowań na odrę są postawy antyszczepionkowe.
Wzrost zachorowań nie jest rozłożony równomiernie. W Afryce – gdzie odra jest chorobą zbierającą śmiertelne żniwo – zanotowano 100 proc. przypadków więcej. W Europie – wzrost wyniósł już 460 proc. Spadek liczby zachorowań wystąpił jedynie w regionie Zachodniego Pacyfiku.
– Odrodzenie się odry jest niepokojące, zwłaszcza że pojawiła się ona w krajach, w których została wyeliminowana lub wkrótce miało to nastąpić – podkreślała dr Soumya Swaminathan z WHO podczas prezentacji raportu. Zdaniem ekspertki, jeśli nie zwiększy się liczba szczepień, stracony zostanie wysiłek i osiągnięcia minionych lat w walce z tą wysoce zakaźną i niosącą wiele komplikacji chorobą, której można całkowicie uniknąć dzięki szczepieniom. WHO stawia przy tym kropkę nad „i”: są regiony na świecie, gdzie niska wyszczepialność jest wynikiem konfliktów zbrojnych, kryzysów gospodarczych i politycznych. Ale są i takie – i tutaj niechlubnym liderem jest Europa – w których niski poziom wyszczepialności to wyłącznie kwestia źle pojętego prawa wyboru i aktywności ruchów antyszczepionkowych.
Już dziś wiadomo, że dane za 2018 rok będą dla Starego Kontynentu tragicznie złe. Na Ukrainie do końca października zanotowano ponad 35 tysięcy przypadków odry (770 przypadków na milion mieszkańców, 15 zgonów), a w listopadzie każdy tydzień przynosił meldunek o kolejnych ponad dwóch tysiącach zachorowań. Jeśli grudzień zakończy się podobnym bilansem, liczba chorych tylko w tym kraju przekroczy 50 tysięcy. Trudna sytuacja jest w Serbii, drugim (po Ukrainie) kraju, który zmaga się z ogromną liczbą zachorowań (5725 na koniec października, co oznacza 650 przypadków na milion mieszkańców). Z odrą, kolejny rok, zmagają się też Włochy. Tam, do listopada, potwierdzono niespełna 2,5 tysiąca przypadków, ale zmarło aż osiem osób.
Polska – na tym tle – ma sytuację komfortową. Co prawda od początku listopada media niemal codziennie donoszą o nowych przypadkach zachorowań na odrę, ale wysocy urzędnicy uspokajają: – Dzięki wysokiemu odsetkowi wyszczepialności jesteśmy bezpieczni.
To akurat cytat z ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego, ale tok myślenia szefa resortu zdrowia wydaje się podzielać większość decydentów. Z jednej strony przyznają, że są powody do niepokoju (rosnące wpływy środowisk antyszczepionkowych, zwiększająca się liczba odmów szczepień; do końca października było ich o kilka tysięcy więcej niż za cały ubiegły rok), z drugiej, wskazują na dane, zgodnie z którymi Polska wśród krajów rozwiniętych jest pod względem szczepień jednym z niekwestionowanych liderów. Co zresztą poprawia nasze miejsca we wszystkich zestawieniach i rankingach systemów opieki zdrowotnej. A że od lat okupujemy w nich doły tabeli, strach pomyśleć, co by się stało, gdybyśmy jeszcze stracili punkty za sprawnie działający system szczepień obowiązkowych.
Większa liczba zachorowań na odrę – liczonych co najwyżej w dziesiątkach, i to w jednym regionie, na Mazowszu, o czym warto pamiętać – może być szansą na nowe otwarcie w obszarze szczepień ochronnych. Przez cały listopad Polacy szturmowali punkty szczepień, uzupełniając dzieciom zaległe, odkładane (czasem na „święty nigdy” szczepienia przeciw odrze). Dorośli, niepewni stanu swojej odporności (brak wiedzy o przechorowaniu odry i ewentualnej liczbie przyjętych dawek szczepionki) tygodniami polowali na pełnopłatne szczepionki w aptekach i przychodniach. Jednym słowem – realizował się scenariusz od dawna przepowiadany przez ekspertów i zwolenników szczepień: gdy nie ma choroby, szczepienia są kwestionowane. Gdy na horyzoncie pojawia się cień wirusa, szczepienia są pożądane i akceptowane. Nihil novi sub sole.
Z pewnością zwiększona liczba zachorowań pomogła posłom w podjęciu decyzji o błyskawicznym zakończeniu procesu legislacyjnego, który – jak pisaliśmy w ostatnim numerze „Służby Zdrowia” – w ogóle nie powinien był się rozpocząć. Obywatelski projekt ustawy znoszący obowiązek szczepień ochronnych w ciągu jednego dnia został negatywnie zaopiniowany przez połączone sejmowe komisje oraz odrzucony przez przytłaczającą większość posłów na posiedzeniu plenarnym. W tej sprawie ramię w ramię współpracowali posłowie niemal wszystkich klubów, a sprawozdawcą komisji był tym razem Tomasz Latos (PiS), który równolegle z posłanką Alicją Chybicką (PO) złożył wniosek o odrzucenie ustawy.
Nie obyło się oczywiście bez zarzutów o tłumieniu obiecanej dyskusji publicznej. Tu akurat trudno się z antyszczepionkowcami nie zgodzić, posłowie nie powinni rozbudzać nadziei, że projekt czeka coś więcej niż pospieszna droga do legislacyjnego kosza. Dlatego zdecydowanie sensowniej byłoby, gdyby sejm – po wysłuchaniu głosu wnioskodawców i krótkiej dyskusji w pierwszym czytaniu – od razu projekt odrzucił. Nie stwarzając pozorów, że obowiązkowość szczepień może być, zwłaszcza w tej chwili, tematem do dyskusji.
Zwłaszcza w tej chwili, która trwa już od wielu, wielu miesięcy. Można powiedzieć – lat. Polska stała się atrakcyjnym krajem emigracji zarobkowej dla sąsiadów ze wschodu, zwłaszcza Ukrainy. Na Ukrainie zaś, o czym nie myślano do tej pory niemal w ogóle, system szczepień ochronnych od co najmniej dekady jest dziurawy jak sito. Z jednej strony szczepienia są obowiązkowe, to dziedzictwo jeszcze systemu sprzed 1989 roku. Z drugiej, Ukraina przeżywa od trzech dekad nieustanne napięcia: najpierw problemy ekonomiczne, potem czas „pomarańczowej rewolucji”, kryzys, okres wewnętrznych napięć, których kulminacją były wydarzenia na Majdanie, wreszcie wojna na Krymie i we wschodniej części kraju. Do tego doszła duża aktywność ruchów antyszczepionkowych, które zaczęły rosnąć w siłę, gdy w 2010 roku nagłośniono przypadek zgonu dziecka po szczepieniu. Dochodzenie, które wykazało brak związku przyczynowo-skutkowego, trwało długo (jego ustalenia zresztą przez antyszczepionkowców nigdy nie zostały uznane). Brak szczepionek, problemy z dostępnością do lekarzy, nieufność wobec szczepień – to wszystko przełożyło się na statystyki wyszczepialności. W niektórych regionach Ukrainy mogą one być niższe niż 50 proc.
Mogą być, bo nikt nie wie, jakie faktycznie są. Jednym z większych problemów jest nierzetelność dokumentacji, poświadczającej szczepienia. Lekarze POZ, do których w Polsce zgłaszają się imigranci z Ukrainy ze swoimi dziećmi, sygnalizują – i nie są to pojedyncze przypadki – że sami rodzice przyznają, że to, co zapisano (z pieczątkami, a jakże) w książeczkach zdrowia, nie do końca jest zgodne z rzeczywistością. Dziecko nie było szczepione, bo lekarza nie było i nie miał kto zbadać. Pielęgniarka wbiła pieczątkę. Albo lekarz był, ale mrugnął okiem, że on by nie szczepił, bo szczepionki przeterminowane. Albo szczepionki przez kilka miesięcy nie było, ale w przychodni pieczątkę wbili, bo inaczej mieliby problemy. I tak dalej, i tak dalej.
Jeszcze kilka miesięcy temu wydawało się, że problem będzie musiał jakoś sam się rozwiązać. W Ministerstwie Zdrowia można było usłyszeć na przykład, że nic się w tej sprawie nie da zrobić – bo jak podważać dokumentację medyczną? Jednak gdy w listopadzie stało się jasne, że wirus odry migruje do Polski razem z poszukującymi pracy i lepszych warunków życia obywatelami Ukrainy, okazało się, że „coś” zrobić trzeba.
Problem polega na tym, że czas biegnie, a nie ma sygnałów, by świadomość konieczności podjęcia jakichś decyzji (i działań) w wyraźny sposób przyspieszyła w kierunku podjęcia – najpierw decyzji, potem działań. Są wstępne pomysły. W zasadzie jeden: skrócenie czasu, w jakim cudzoziemiec przebywający na terytorium Polski nie podlega obowiązkowi szczepień (z trzech do prawdopodobnie dwóch miesięcy). W jaki sposób egzekwowany byłby od dorosłych obowiązek szczepień? Nie wiadomo. W przypadku dzieci sprawa jest prostsza – powinny zostać objęte szczepieniami zgodnie z polskim PSO.
Może więc, skoro nie bardzo wiemy, co zrobić z cudzoziemcami, lepiej skoncentrować siły i środki na promocji szczepień wśród Polaków? Utrzymanie 95-proc. wyszczepialności powinno nas ochronić przed importowanymi wirusami, choć oczywiście duża liczba nieszczepionych cudzoziemców, stale przebywających na terytorium kraju (zwłaszcza w większych skupiskach), ten ochronny kordon osłabia.
Tu pomysłów na działanie jest więcej. Wśród nich inicjatywa – pozarządowa i z tego, co można usłyszeć, niekoniecznie mogąca liczyć na jednoznaczne wsparcie ze strony rządu czy choćby Ministerstwa Zdrowia – kolejnego obywatelskiego projektu ustawy w sprawie szczepień, tym razem dotyczącego możliwości przyjmowania do przedszkoli i żłobków wyłącznie dzieci zaszczepionych (lub mających medyczne przeciwskazania do szczepienia). Ze strony rządu wspólną inicjatywą Głównego Inspektora Sanitarnego i Ministerstwa Edukacji Narodowej jest list skierowany za pośrednictwem szkół do rodziców w sprawie szczepień ochronnych. Niestety, idea świetna, wykonanie – takie sobie. List miał być odczytywany lub rozdawany rodzicom na listopadowych zebraniach. W kilkudziesięciu szkołach, z których zebraliśmy informacje w ostatnich dniach miesiąca, tylko w kilku nauczyciele przekazali rodzicom informację, że list został lub zostanie opublikowany na stronie szkoły lub w dzienniku elektronicznym. W większości placówek słuch po liście zaginął. W jednej lub dwóch został odczytany na zebraniu z zastrzeżeniem, że nauczyciel nie czuje się kompetentny, by odpowiadać na ewentualne pytania. Zresztą to akurat postawa zupełnie zrozumiała, wręcz zasługująca na uznanie.
Wielu ekspertów ostrzega, że wirus odry jest tylko forpocztą fali innych zachorowań. Przez swoją zakaźność może i powinien być traktowany jako sygnał alarmowy, informujący o rozszczelnieniu barier, chroniących populację przed innymi, może mniej zakaźnymi, ale jeszcze groźniejszymi patogenami. Czy zdołamy na czas wyciągnąć wnioski i tym razem obronić się przed szkodą?