O prywatyzacji - za, a nawet przeciw

W dyskusji o naprawie polskiej służby zdrowia, zwłaszcza prowadzonej przez media, dominują zwykle hasła – wytrychy. Ich zaletą, z punktu widzenia dziennikarzy, jest to, że wywołują emocje i skrajnie odmienne stanowiska. Takim hasłem jest współpłacenie, o którym pisałem niedawno. Jest nim również prywatyzacja.

Z prywatyzacją jest jeszcze ciekawiej niż ze współpłaceniem. O współpłaceniu wiadomo bowiem, że część dyskutantów jest za, a część przeciw. Jeśli zaś chodzi o prywatyzację, to nikt nie jest przeciw, niektórzy są za, inni zaś i za, i przeciw jednocześnie. Ta ostatnia grupa jest chyba największa. Warto się przyjrzeć, co powoduje ten fenomen.

Ministrowie zdrowia ostatnich lat byli i są w tej sprawie wyjątkowo zgodni. Wszyscy dostrzegali jej zalety. Chwalili prywatyzację podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej specjalistyki. Podkreślali, że prywatne przychodnie działają dużo lepiej niż państwowe, dbają o pacjenta, starają się wychodzić naprzeciw jego potrzebom, efektywniej gospodarują środkami. Podobne opinie wyrażali o prywatnych szpitalach. Jednak, gdy pytano ich o dalszą prywatyzację opieki zdrowotnej – stwierdzali kategorycznie: prywatyzacji publicznych szpitali nie będzie. Zatrzymano więc również działania przygotowujące prywatyzację uzdrowisk. Jak zatem jest – w ocenie naszych ministrów: prywatyzacja jest dobra czy zła, pożyteczna, czy szkodliwa?

Ministrowie, co oczywiste, nie wypowiadają się w swoim imieniu, ale rządu, którego starają się być lojalnymi członkami. Tak się składa, że wszystkie nasze dotychczasowe rządy prezentowały i prezentują pogląd, iż każdy obywatel powinien mieć zapewniony – przez państwo – bezpłatny dostęp do opieki zdrowotnej na najwyższym poziomie. Wszyscy wiedzą, ministrowie również, że jest to niemożliwe, bo stanowi rodzaj utopii lub zwykłej politycznej propagandy. Przy braku jakichkolwiek barier finansowych w dostępie – popyt na świadczenia zdrowotne musi dążyć prosto do nieskończoności, co przy ograniczonej ilości środków na te świadczenia powoduje albo ich administracyjną reglamentację (osławione limity), albo stałą obniżkę kwoty, jaką publiczny płatnik może zapłacić za poszczególne świadczenie. W praktyce, jak pokazały doświadczenia i kas chorych, i NFZ – stosuje się obie te metody "równoważenia" popytu na usługi medyczne z ich podażą, a właściwie – z "podażą" publicznych środków na lecznictwo.

I teraz pytanie właściwie retoryczne. Dzięki czemu publiczny płatnik może bezkarnie limitować świadczenia czy zmniejszać ich ceny nawet grubo poniżej kosztów?

Bezpośrednim mechanizmem tego wyzysku jest oczywiście tzw. konkurs ofert, w czasie którego świadczeniodawcy biją się o "kość rzuconą do ogródka", godząc na niemal wszystko, byle tylko uzyskać "kontrakt".

Jednak sam mechanizm "konkursu" mógłby okazać się niewystarczający, gdyby nie dominacja publicznych zakładów wśród podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza wśród szpitali. Jest oczywiste, że prywatni świadczeniodawcy, jakkolwiek dotychczas raczej "miękcy" w konfrontacji z publicznym płatnikiem – pewnej granicy obniżania przychodów nie zaakceptują, godząc się nawet z utratą kontraktu, bo po prostu ich funkcjonowanie straciłoby sens, gdyby mieli "dokładać do interesu".

Takie niebezpieczeństwo nie grozi płatnikowi ze strony publicznych szpitali, które wolą się zadłużać do horrendalnych rozmiarów, niż odrzucić zaproponowane im stawki. Właścicielami tych szpitali są samorządy terytorialne. W dużej części przypadków w samorządach władzę sprawują te same ugrupowania, które tworzą akurat rząd. Naturalne jest więc, że "chronią" publicznego płatnika, dbając zarazem o dobre imię rządu, odpowiedzialnego za bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Nawet jednak w tych samorządach, gdzie rządzi parlamentarna opozycja, władze samorządowe wolą się zgodzić na zadłużanie szpitala niż na jego ewentualną likwidację, czyniąc tak w imię tzw. spokoju społecznego na swoim terenie.

Oczywiście, problemu niedofinansowania służby zdrowia w ten sposób się nie rozwiąże, choć zostanie on odsunięty do bliżej nieokreślonej przyszłości. I - stanie się problemem... innych.

Gdy pan minister sprzeciwia się prywatyzacji szpitali, to nie dlatego, że uważa, iż prywatny szpital jest gorszy. Pan minister po prostu wie, że prywatnego podmiotu nie można bezkarnie i bez końca wykorzystywać, a obecny system opieki zdrowotnej może funkcjonować tylko i wyłącznie dzięki wyzyskowi ekonomicznemu jednostek świadczących usługi medyczne. Powszechna prywatyzacja, np. szpitali, bardzo szybko ujawniłaby, jak dalece niewystarczające jest finansowanie opieki zdrowotnej w naszym kraju ze środków publicznych i nie pozwoliłaby na dalsze mamienie wyborców obietnicami bez pokrycia.

Zapewne podobne, jak w przypadku pana ministra, są przyczyny sprzeciwu wobec prywatyzacji w służbie zdrowia przedstawicieli wielu partii politycznych obecnych w parlamencie. Oni również podzielają opinię o konieczności istnienia bezpłatnej opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych i również zdają sobie sprawę, że warunkiem istnienia takiego systemu jest wyzysk podmiotów udzielających świadczeń medycznych, co z ich prywatyzacją nie dałoby się pogodzić.

Podobnie rozdwojone stanowisko wobec prywatyzacji wykazują pielęgniarki oraz inni pracownicy służby zdrowia. W czasie jednej z audycji radiowych liderka warszawskiego samorządu pielęgniarskiego chwaliła funkcjonowanie prywatnych praktyk pielęgniarskich, udzielających świadczeń w ramach poz. Pochwały dla prywatyzacji nie ograniczyła zresztą tylko do świadczeń pielęgniarek, zaznaczając, że również prywatne gabinety lekarskie mające kontrakty z publicznym płatnikiem działają dużo lepiej i korzystniej dla pacjenta niż dawne publiczne przychodnie. Ta sama pielęgniarka wypowiedziała się jednak zdecydowanie przeciwko dalszej prywatyzacji w służbie zdrowia, zwłaszcza prywatyzacji szpitali. Nie była to wyłącznie jej osobista opinia, ale także Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz ich związku zawodowego.

Również inne związki pracowników służby zdrowia (np. NSZZ "Solidarność", Federacja ZZPOZ) wypowiadają się przeciwko prywatyzacji szpitali. Skąd to rozdwojenie?

Pracownicy wiedzą, że – w warunkach obecnego, skrajnego niedofinansowania lecznictwa – szpitale prywatne, zanim by upadły (a upadałyby z pewnością przy aktualnych stawkach płaconych przez NFZ), próbowałyby się dostosować do narzuconych warunków finansowych, zmniejszając przede wszystkim największe pozycje w wydatkach, czyli tzw. koszty osobowe. Oznaczałoby to redukcję zatrudnienia i wynagrodzeń do granic możliwości, a więc do np. płac minimalnych, gwarantowanych prawem – bez względu na rodzaj i ilość wykonywanej przez pracownika pracy – lub do momentu, gdy pracownicy sami rezygnowaliby z zatrudnienia. Szpitale publiczne tego nie czynią, nawet kosztem zadłużania, głównie w imię wspomnianego wcześniej tzw. spokoju społecznego. Dyrektorzy szpitali publicznych mają zresztą na to przyzwolenie od "swoich" starostów czy marszałków, a niekiedy dostali wręcz nakaz, aby tak czynić.

Pacjenci, podobnie jak ministrowie i pracownicy służby zdrowia, też wydają się niezdecydowani w sprawie prywatyzacji opieki zdrowotnej. Większość stwierdza wprawdzie, że najlepiej się leczyć w prywatnych placówkach, ale z drugiej strony – gdy tylko ktoś rzuci hasło powszechnej prywatyzacji lecznictwa – pojawiają się głosy oburzenia tzw. zwykłych obywateli.

Ważnym powodem obaw pacjentów jest zapewne przekonanie, że leczenie w prywatnych szpitalach musi być odpłatne. Oczywiście, szpital prywatny, mający kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, leczy tak samo bezpłatnie jak szpital publiczny. Chociaż, z drugiej strony, obawy nie są znów tak zupełnie bezpodstawne. Pacjenci czują, że w sytuacji znacznego niedoboru środków publicznych na lecznictwo, prywatny szpital może po prostu nie podpisać kontraktu z Funduszem i przyjmować wyłącznie odpłatnie, albo może wprowadzić ukryte współpłacenie pod pozorem tzw. usług ponadstandardowych. Zapewne taka obawa była głównym powodem sprzeciwu ministra zdrowia wobec prywatyzacji polskich uzdrowisk. Uzdrowiska bowiem, jak żadne inne placówki medyczne, mogą łatwo zaproponować pacjentom usługi "ponadstandardowe" lub "luksusowe", uciekając od przynoszących obecnie straty tradycyjnych świadczeń.

Przytoczone przykłady, jakkolwiek wydawałoby się, że stanowią głosy "za" i "przeciw" prywatyzacji w służbie zdrowia, w istocie są wyłącznie jej pochwałą. Obawy – tak naprawdę – wynikają nie z braku zaufania do prywatnych placówek, ale do obecnego, niedofinansowanego i upolitycznionego systemu finansowania świadczeń. Wszyscy zgadzają się, że placówki prywatne są bardziej efektywne, lepiej dostosowują się do potrzeb pacjentów, dają większe możliwości godziwych zarobków pracownikom. Wszyscy zdają sobie jednak również sprawę z tego, że prywatna służba zdrowia nie może opierać się na ekonomicznym fałszu. Nie podda się ona również żadnym politycznym manipulacjom, nie ulegnie propagandzie sukcesu, nie będzie milczeć o niewiarygodnym płatniku. Dlatego, zapewne, jedynymi prawdziwymi przeciwnikami prywatyzacji służby zdrowia są (niektórzy) politycy – ci, którzy z opieki zdrowotnej chętnie czynią pole swoich populistycznych popisów.

I jeszcze jedno. Powyższe rozważania służyły nie tylko przyjrzeniu się problematyce prywatyzacji służby zdrowia. Moim zamiarem było również pokazanie, jak złudne może być posługiwanie się słowami – "wytrychami" w celu opisania rzeczywistości.

Niebezpieczne jest zwłaszcza łatwe kwalifikowanie ludzi na zwolenników i przeciwników określonych zjawisk. Dopóki nie wiemy, jakie są powody takich, a nie innych poglądów, nie powinniśmy wyciągać zbyt daleko idących wniosków.

Trzymając się przykładu prywatyzacji służby zdrowia – można sobie łatwo wyobrazić sytuację, w której dzisiejsi zwolennicy prywatyzacji, w tej liczbie OZZL, staną się jej zdecydowanymi przeciwnikami, i - odwrotnie. Wyobraźmy sobie, że powstaje "publiczna sieć szpitali" (taką właśnie nazwą zaczęto się posługiwać w miejsce poprzedniej: "sieci szpitali publicznych"). Gdy taka sieć już powstanie, pojawią się z pewnością głosy, że szpitale w nią włączone muszą być chronione przed upadkiem, oczywiście w interesie chorych, tj. aby zapewnić im przynajmniej minimalny zakres bezpieczeństwa. Później pojawi się refleksja, że szpitale takie powinny być finansowane nie na podstawie kontraktowania określonych świadczeń, ale według przydzielonego im budżetu. Z pewnością znajdą się eksperci (już są), którzy stwierdzą, iż taki sposób finansowania jest korzystniejszy – oczywiście dla chorych – i bardziej efektywny ekonomicznie. (Nawiasem mówiąc, pierwsza wersja "strategii" ministra Łapińskiego taki właśnie sposób finansowania szpitali przewidywała). Stąd już tylko krok do decyzji... o prywatyzacji szpitali w sieci.

Tę decyzję również uzasadni się dobrem chorego – wiadomo przecież, że szpitale prywatne są lepiej zarządzane, działają oszczędniej i bardziej dostosowują się do oczekiwań pacjentów. Z budżetu przeciętnego szpitala – kilkudziesięciu milionów złotych – każdy właściciel, nawet największa niezdara, "zaoszczędzi" lekko 2-3 miliony dla siebie. Tak więc powstanie sytuacja, gdy publiczne pieniądze, przeznaczone na leczenie, będą bez przeszkód i ryzyka transferowane do prywatnych kieszeni. Taką sytuację znamy już z wielu innych dziedzin naszego życia, a rządzący mają doświadczenie w tym względzie.

Dlaczego nie mieliby go wykorzystać w służbie zdrowia? Ciekawe, kto ze znanych dzisiejszych przeciwników prywatyzacji szpitali stanie się wówczas jej zwolennikiem?


Krzysztof Bukiel – przewodniczący ZK OZZL