Nowy kręgosłup

O nowych standardach leczenia schorzeń kręgosłupa z Robertem Gasikiem, chirurgiem ortopedą, kierownikiem Kliniki Neuroortopedii oraz Kliniki Reumoortopedii w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, rozmawia Barbara Jagas.

Barbara Jagas: Mamy pacjenta, który ma dolegliwości bólowe kręgosłupa, nie pomaga mu leczenie farmakologiczne ani rehabilitacja. Czy to pora, aby poddał się operacji kręgosłupa?

Robert Gasik: Dolegliwości bólowe są wskazaniem do operacji, gdy nie podlegają innym sposobom leczenia oraz trwają więcej niż 3 miesiące, według niektórych powyżej pół roku. Ja jednak uważam, że powinno się traktować indywidualnie każdego chorego. Natomiast główne wskazania do operacji to nasilanie się dolegliwości neurologicznych ze strony kręgosłupa, takich jak: niedowłady, zaburzenia czucia lub zaburzenia kontroli zwieraczy.

B.J.: Z jakimi schorzeniami najczęściej pacjenci zgłaszają się na operację?

R.G.: Młodsi z przepuklinami dyskowymi, natomiast starsi z zespołami przeciążeniowymi stawów kręgosłupa, złamaniami kompresyjnymi w wyniku osteoporozy oraz zwężeniem kanału kręgowego. Wszytko to przecież prowadzi do ucisku struktur nerwowych oraz wywołuje dolegliwości bólowe.

B.J.: A zwyrodnienie kręgosłupa?

R.G.: Tego typu bóle leczy się objawowo.

B.J.: Nawet, gdy dla chorego są to bóle nie do wytrzymania?

R.G.: Stosujemy wtedy mniejsze zabiegi operacyjne, które polegają na tym, że uszkadzamy przewodzenie nerwowe powodujące odczuwanie bólu. Chyba, że pojawią się objawy neurologiczne, to wtedy pacjent kwalifikowany jest do operacji – polega ona na tzw. wtórnym ustabilizowaniu kręgosłupa i odbarczeniu nerwów.

B.J.: Pacjenci boją się operacji kręgosłupa...

R.G.: Tylko że na przestrzeni ostatnich lat wiele się zmieniło, nastąpił ogromny postęp. Dziś mamy specjalistów – wysokiej klasy chirurgów kręgosłupa, kliniki i oddziały szpitalne, które są na poziomie światowym, gdzie ilość działań niepożądanych jest tak mała jak w klinikach np. w Londynie. Naprawdę nie mamy się czego wstydzić.

B.J.: Czasami słyszymy jednak, że ktoś był na jednej operacji, a potem musiał mieć drugą...

R.G.: My leczymy tylko jedno powikłanie choroby kręgosłupa, która przecież obejmuje całość i toczy się dalej. To, że zlikwidujemy np. jedną przepuklinę, która powoduje konkretny ból, wcale nie oznacza, że nie pojawi się on za jakiś czas w innym miejscu – może przecież pęknąć następny krążek i wpaść do kanału kręgowego, powodując kolejne dolegliwości.

B.J.: Rozumiem, że kolejne dolegliwości nie są następstwem operacji.

R.G.: Na pewno nie. Są następstwem choroby zwyrodnieniowej całego kręgosłupa, w wyniku której pojawiają się przepukliny. Kiedy dochodzi do dyskopatii, może dojść do wypadnięcia jądra miażdżystego i uszkodzenia układu nerwowego, a więc nie ma wyjścia, trzeba kogoś takiego zoperować, bo w miarę rozwoju tej choroby może dojść do niedowładu ręki lub nogi. Powtarzam, że nie należy zwlekać z decyzją o operacji. Albowiem nie wykonana w odpowiednim czasie spowoduje dalsze, już nieodwracalne dolegliwości. Tłumaczę swoim pacjentom, jakie mogą ich spotkać zagrożenia, ale oni je ignorują. Potem przychodzą do mnie za kilka miesięcy, ale już z niedowładem i wtedy mówią: „To proszę mnie teraz operować!”. Niestety, efekty nie będą już tak dobre, jak w przypadku, gdyby zdecydowali się wcześniej na zabieg.

B.J.: Czy to nie jest tak, że po operacji jednego kręgu, kręgosłup trochę się destabilizuje, powodując sztywność w tym miejscu?

R.G.: Jest to tzw. zespół sąsiedniego segmentu – polega na tym, że w sąsiednich kręgach może szybciej dojść do procesów zwyrodnieniowych. Nie mamy na to wpływu, ale też nie zawsze tak się dzieje. Powtarzam: nie podejmuje się decyzji o operacji z błahych powodów – robimy ją ze względu na dolegliwości i ryzyko ich natężenia, a także nieodwracalne skutki jej zaniechania, jak wspomniane niesprawności kończyn. Medycyna to zawsze wybór mniejszego zła.

B.J.: A czy są takie operacje, które sprawią, że kręgosłup będzie jak nowy?

R.G.: Na pewno po operacji będzie lepiej, poprawi się nasza jakość życia. Natomiast proszę pamiętać, że my nie leczymy przyczyny choroby, z którą przychodzą do nas pacjenci – bo trzeba by cofnąć czas, jak to jest w przypadku choroby zwyrodnieniowej. Leczymy tylko jej objawy, czyli objawy neurologiczne lub ból albo zaburzenia stabilności kręgosłupa. Natomiast leczenie przyczynowe musiałoby polegać na tym, że odtworzylibyśmy zniszczony krążek międzykręgowy.

B.J.: Myślałam, że to już się robi...

R.G.: Owszem, istnieje medycyna regeneracyjna, która w ostatnim okresie poczyniła ogromne postępy. I są już pierwsze próby odtworzenia krążka międzykręgowego. W tym celu podaje się komórki macierzyste – tzw. komórki multipotencjalne, które powodują regenerację jądra miażdżystego. Jest jednak sporo wątpliwości wokół tej metody. I obawa, aby te komórki nie zamieniły się – zamiast w elastyczne krążki, złożone w dużej mierze z chrząstki – w twardą kość. Bo na etapie doświadczeń i tak się zdarzało. Tu potrzeba jeszcze 5–10 lat obserwacji.

B.J.: Pan się specjalizuje w chirurgii stawów krzyżowo-biodrowych...

R.G.: Ja się zajmuję całym kręgosłupem... Ale szczególnie mnie interesuje chirurgiczne leczenie chorób reumatycznych, chorób kręgosłupa osób starszych oraz chirurgiczne leczenie chorób stawów krzyżowo-biodrowych – chodzi o staw łączący kręgosłup z miednicą. Przez wiele lat uważano, że nie ma on dużego znaczenia w powstawaniu bólu w dolnym odcinku kręgosłupa. Teraz sądzi się inaczej: że jest on odpowiedzialny za tego typu dolegliwości w 30–35 proc. W ostatnich latach pojawiły się nowe techniki leczenia tego stawu i związanych z nim dolegliwości. Metody te polegają na skręcaniu lub rozszerzaniu go, przy użyciu specjalnych śrub, zwanych inaczej implantami. Są to tzw. artrodezy stawu, czyli operacje stabilizacji stawu.

B.J.: Co się dzieje, gdy po operacji ból nie ustąpi? Bo przecież i tak się może stać…

R.G.: Mamy wtedy do czynienia z tzw. zespołem przetrwałego bólu pooperacyjnego. Jego przyczyną jest utrwalony ból, ból który został przez organizm zapamiętany – na takiej samej zasadzie jak obraz, smak czy zapach. W takiej sytuacji można zrobić małą operację likwidującą ból – polega na uszkodzeniu przewodzenia sygnału bólowego, inaczej – obniżeniu progu odczuwania bólu.

B.J.: Dla mnie to jest wskazówka, że z bólem nie należy igrać, a tym bardziej zwlekać.

R.G.: Tak, próbowałem to pani wyjaśnić. Powtórzę więc, że aby nie dopuścić do przetrwałego bólu pooperacyjnego należy w miarę szybko się zoperować.

B.J.: Jacy pacjenci nie powinni poddawać się operacjom? Moje pytanie idzie w takim kierunku, aby zrozumieć, jak kręgosłup ma się do reszty ciała i jego kondycji.

R.G.: Proszę pamiętać, że pierwszym przykazaniem lekarza jest primum non nocere. Na pewno nie zoperujemy pacjenta, który ma tak dużo obciążeń chorobowych, że leczenie operacyjne i znieczulenie go, utrata krwi, mogłyby doprowadzić do zgonu lub groźnych zaburzeń kardiologicznych. Cóż wtedy po tym, że ktoś będzie miał zdrowy kręgosłup? Znowu odzywa się koncepcja medycyny jako wyboru mniejszego zła. Takich pacjentów nie kwalifikuje się do operacji.

B.J.: Czy może być tak, że pacjent po operacji ogólnie jest zdrowszy, nie tylko ma sprawniejszy kręgosłup?

R.G.: Są takie zespoły bólowe, w rezultacie których pacjent, uciekając przed bólem, pochyla się do przodu. Jeżeli to długo trwa, dochodzi do rozwijania się dolegliwości w stawach kolanowych. Bo jak się pochylamy do przodu, to zaczynamy chodzić na ugiętych nogach, i wtedy pojawiają się w stawach kolanowych przeciążenia. Operacja kręgosłupa powoduje wtedy cofanie się złej postawy, prostowanie pacjenta, w rezultacie czego znikają dolegliwości w stawach kolanowych. Ale może być i tak, że zoperowanie stawu u pacjenta, który utykał, spowoduje, że cofają się także dolegliwości ze strony kręgosłupa. Jesteśmy całością! Niestety, czasami jesteśmy zmuszeni do tego, aby koncentrować się jedynie na fragmencie ciała. Ale zależności są oczywiste... I coraz częściej mówi się w mojej dziedzinie o zespołach biomechanicznych.

B.J.: Jakie są podstawowe grzechy zaniedbania, jeśli chodzi kręgosłup?

R.G.: Cywilizacyjne – siedzący tryb życia, praca przy komputerze – z nadmiernym pochylaniem się do przodu, monotypowe zachowania ruchowe. Przykładowo – nie powinniśmy spacerować tylko po chodniku, przejdźmy się także po nierównych ścieżkach leśnych, to znakomita profilaktyka dla kręgosłupa, dla stawów kończyn dolnych, Wykonywanie ciągle tych samych ruchów ma negatywny wpływ na aparat ruchowy, prowadząc do przeciążeń, jego uszkodzenia. Aby mieć zdrowy kręgosłup powinniśmy ćwiczyć rozmaite partie mięśni, a nie tylko te odpowiedzialne za chodzenie.

B.J.: Co Pan sądzi o tai chi, właśnie w zakresie urozmaicenia ruchu? Niektórzy uważają, że ten rodzaj gimnastyki nawet leczy niektóre bóle.

R.G.: Coś w tym jest, są to przecież techniki ruchu, które mają wiele setek lat, zostały więc sprawdzone. Nie zwiększają one w sposób przesadny zakresu ruchomości kręgosłupa, dają spokojne obciążenia na kręgosłup, nie powinny prowadzić do urazów. Natomiast są na pewno dobrą propozycją na urozmaicenie ruchowe. Jednak z drugiej strony uważam, że pacjent winien być traktowany indywidualnie. Unikam więc generalizacji, że tai chi jest dobre dla każdego. Tak jak i pływanie nie jest panaceum dla wszystkich ludzi z bólami kręgosłupa. Ale jako profilaktyka i przy niewielkich dolegliwościach bólowych tai chi jest na pewno godne polecenia.

B.J.: Jest Pan inicjatorem akcji „Zdrowy Kręgosłup dla Polski”. Chyba ma ona też cel profilaktyczny, zapobiegający schorzeniom kręgosłupa...

R.G.: Czy pani wie o tym, że z chorobami kręgosłupa aktywnie poszukuje pomocy rocznie 7–8 mln Polaków? Przy okazji: te dane są zaniżone, bo jest nie brana pod uwagę prywatna służba zdrowia. Tak więc jest to naprawdę ogromna rzesza Polaków, którymi się zajmujemy. I przy tym dodam, że nie tak, jak należy. Są za duże kolejki do chirurgów kręgosłupa, pacjenci nie otrzymują pomocy w porę. Brakuje też nowych standardów postępowania w chorobach kręgosłupa. Dlatego powstała akcja „Zdrowy Kręgosłup dla Polski”, której celem jest także prowadzenie badań epidemiologii zespołów bólowych kręgosłupa i wyjaśnienie dlaczego tak mało pacjentów jest prawidłowo kierowanych na leczenie, w tym na operacje. Także, jak pani wspomniała, ważnym celem naszej aktywności są działania profilaktyczne – na poziomie szkół i zakładów pracy. Mamy zamiar edukować młodzież i pracowników, aby nauczyć ich nowych zachowań, które będą przeciwdziałały chorobom kręgosłupa. A także, by uczniowie i pracownicy domagali się odpowiednich warunków nauki i pracy, takich, które nie będą przeciążały kręgosłupa.

B.J.: Co Państwo postanowili w sprawie seniorów?

R.G.: Chcemy uczyć lekarzy nowych standardów postępowania. Dziś, jak przychodzi do lekarza starszy człowiek z dolegliwościami kręgosłupa, to zwykle słyszy: „No cóż, w pana wieku to normalne”. Tymczasem lekarz powinien zaproponować pomoc takiemu pacjentowi, przecież można go leczyć. Ale wcześniej musiałby znać standardy postępowania dla tego wieku. Nie ma ich, dlatego musimy je opracować. Chcemy uczulić na to decydentów, w końcu nasze społeczeństwo się starzeje i musimy dbać o kręgosłupy coraz większej masy ludzi. Przecież nie tylko długość, ale i jakość życia się liczy. W innych krajach, np. w Niemczech, dostępność procedur małoinwazyjnych, likwidujących ból, jest znacznie wyższa niż w Polsce.

B.J.: Jak zwykle chodzi tu o pieniądze...

R.G.: Te procedury nie są u nas wykonywane, bo zostały źle wycenione i nikomu się nie opłaca tego robić. Szpital nie jest zainteresowany operacjami, które na koniec roku spowodują, że będzie miał straty. I jak to jest, że my, lekarze, zamiast leczyć pacjentów musimy najpierw zastanawiać się, czy to się opłaci szpitalowi...