SZ nr 81–100/2022z 24 listopada 2022 r.
SMA:
Nowoczesne leczenie się opłaca
Anna Jarosz
Możemy być dumni. Polska jest wśród czterech krajów Europy, które oferują wszystkim pacjentom cierpiącym na rdzeniowy zanik mięśni (SMA) dostęp do badań przesiewowych i wszystkich opcji terapeutycznych. Podczas konferencji prasowej (3 listopada 2022) przedstawiono wyniki raportu, który omawia efekty leczenia SMA w Polsce oraz zmiany, jakie zaszły w życiu pacjentów i ich opiekunów po wdrożeniu nowoczesnego leczenia. Raport podsumowuje realizację programu „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni” w latach 2019–2022, wskazując na korzyści kliniczne i ekonomiczne w długofalowym leczeniu tej choroby.
Program „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni” (B.102) nusinersenem został uruchomiony w marcu 2019 roku. Program jest realizowany przez powołany przez prezesa NFZ zespół koordynacyjny. Zadaniem zespołu jest koordynacja funkcjonowania programu, opiniowanie wniosków o włączenie do programu, nadzór nad bezpieczeństwem i skutecznością programu na podstawie raportów z systemu SMPT (System Monitorowania Programów Terapeutycznych). Program lekowy obejmuje szereg dodatkowych świadczeń zdrowotnych, w tym konsultacje z wielu obszarów medycznych, mogących stanowić zalążek systemu opieki koordynowanej.
Obecnie w ramach programu terapię nusinersen otrzymuje 836 pacjentów na całą populację chorych, szacowaną na około 1200 osób w Polsce.
Poznajmy bliżej przeciwnika
Rdzeniowy zanik mięśni (Spinal Muskular Atrophy) jest genetycznie uwarunkowaną postępującą chorobą charakteryzującą się przedwczesnym obumieraniem komórek ruchowych rdzenia kręgowego. SMA zaliczane jest do chorób rzadkich z częstością występowania około 1 na 7 tys. urodzeń. Każdego roku rejestruje się w Polsce około 50 nowych zachorowań.
Rdzeniowy zanik mięśni spowodowany jest mutacją w genie SMN1 kodującym białko SMN (surwiwina), którego niedobór powoduje postępujące uszkodzenie komórek ruchowych rdzenia kręgowego i w związku z tym objawy choroby, czyli przede wszystkim osłabienie i zanik mięśni. Gen SMN występuje w dwóch kopiach: telomerowej (SMN1) oraz centromerowej (SMN2). Białko SMN kodowane przez centromerową kopię genu SMN, czyli gen SMN2, wskutek niewielkiej zmiany w sekwencji genu, jest jednak w większości niefunkcjonalne. Ilość prawidłowego białka pochodzącego z genu SMN2 jest różna u różnych pacjentów, gdyż sam gen SMN2 może być zwielokrotniony. Większa liczba kopii genu SMN2 wiąże się zazwyczaj z późniejszym początkiem i wolniejszym postępem objawów SMA.
Przed erą leczenia wyodrębniono 5 typów choroby w przebiegu naturalnym SMA – w zależności od wieku, w jakim u pacjenta wystąpią objawy i jego najlepszego stanu funkcjonalnego. Podział ten obejmuje postać najwcześniejszą i najostrzej przebiegającą, nazywaną postacią „zero”, która charakteryzuje się objawami wiotkości i osłabienia mięśni, a najczęściej także niewydolności oddechowej już od urodzenia. Jest to rzadka postać SMA.
Typ 1 SMA występuje najczęściej. Rozpoznaje się go, gdy pierwsze objawy widoczne są u niemowlęcia przed 6. miesiącem życia, czyli przed osiągnięciem umiejętności samodzielnego siedzenia.
Typ 2 SMA rozpoznaje się u pacjentów, u których pierwsze objawy wystąpiły między 7. a 18. miesiącem życia, czyli po uzyskaniu umiejętności samodzielnego siedzenia, a przed osiągnięciem samodzielnego chodzenia. Ta postać choroby postępuje wolniej.
U dzieci, u których pierwsze objawy wystąpiły po osiągnięciu samodzielnego chodzenia, rozpoznaje się SMA typ 3.
Typ 4 rozpoczyna się w wieku dorosłym i jest to bardzo rzadko występująca postać choroby.
Nowe leki, nowe nadzieje
Pierwszy lek zmieniający naturalny przebieg choroby zarejestrowano w 2016 roku (rejestracja EMA -2017). Był to nusinersen, który jest oligonukleotydem antysensorowym wpływającym na zwiększenie produkcji pełnowartościowego białka SMN przez bliźniaczy gen SMN2. Lek podawany jest do miejsca gdzie rozpoczyna się choroba, czyli do ośrodka układu nerwowego, co wpływa na jego wysoką skuteczność. Został zarejestrowany w Europie w szerokim wskazaniu, dla wszystkich chorych niezależnie od wieku, stopnia zaawansowania choroby czy też typu SMA. Refundacja leku w Polsce odbyła się według tych wskazań. Pacjenci mają leczenie zagwarantowane w programie lekowym B.102 „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni” finansowanego przez NFZ.
Do leczenia SMA zarejestrowano dwa kolejne leki: rysdyplam oraz onasemnogen abeparwowek (terapia genowa). Zostały one objęte refundacją od 1 września 2022 roku.
Efekty leczenia nusinersenem u dzieci
W czerwcu 2022 roku w czasopiśmie „European Journal of Paediatric Neurology” opublikowano pierwsze wyniki leczenia polskich pacjentów pediatrycznych w ramach programu lekowego leczenia SMA nusinersenem. Publikacja podsumowuje rezultaty terapii w grupie pacjentów od 0 do 18. roku życia i obejmuje dane dotyczące 298 dzieci włączonych do programu między marcem i wrześniem 2019 roku. Co najmniej roczny okres obserwacji w programie ukończyło 292 (98%) z nich. Sześcioro pacjentów zakończyło udział w programie, jednak nie było to spowodowane brakiem skuteczności terapii. Średnia wieku dla pacjentów dziecięcych włączonych do programu wynosiła 6,9 lat, a największą grupę, bo aż 43,4% stanowili pacjenci z SMA typu 1. Zgodnie z analizą średnia zmiana, jaka zaszła wśród leczonych dzieci na korzyść, w punktacji w skali CHOP-INTEND po roku leczenia wynosiła 8,9 punktów. W skali HFMSE wynosiła 6,1 punktu. W obu przypadkach zmiana przekraczała liczbę punktów, którą uznaje się za istotną klinicznie (4 punkty w skali CHOP-INTEND i 3 punkty w skali HFMSE).
– Nasze badanie obejmowało dzieci ze wszystkimi typami SMA – wyjaśniła prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. – Po podaniu kolejnych dawek nusinersenu obserwowaliśmy stopniową poprawę funkcjonalności u większości pacjentów. Po 6 miesiącach terapii widać było znaczącą poprawę. Po 10 miesiącach u wszystkich chorych nastąpiła poprawa funkcjonalności. Po 14 miesiącach obserwacji ponad 70% pacjentów stwierdziło, że leczenie przyniosło im znaczącą korzyść. Oznacza to, że chorzy dostrzegli, że jakaś funkcja ruchowa, którą utracili w wyniku choroby, powróciła. Z naszych obserwacji wynika także to, że im dłużej trwa leczenie, tym więcej funkcji ruchowych pacjenci odzyskują. Wiemy także, że im wcześniej wdrożone leczenie, tym lepsze efekty terapeutyczne można osiągnąć. Zasada ta sprawdza się we wszystkich grupach wiekowych.
Badania przesiewowe dla wszystkich dzieci
W Polsce Narodowy program Badań Przesiewowych Noworodków w kierunku SMA był wdrażany stopniowo od kwietnia 2021 roku. Od 28 marca 2022 roku każde dziecko urodzone w naszym kraju ma wykonywane genetyczne badanie przesiewowe w kierunku SMA. To niezwykle ważne, ponieważ najlepsze rezultaty terapeutyczne uzyskuje się, gdy leczenie zostanie wdrożone w stadium bezobjawowym. Do 29 września 2022 roku przebadano ponad 330 tys. noworodków. Diagnozę SMA potwierdzono w 47 przypadkach. Skuteczność programu przesiewowego i szybkość uzyskania wyników potwierdzających rozpoznanie SMA umożliwiają wdrożenie terapii modyfikującej przebieg choroby w 3. tygodniu życia, czyli w okresie przedobjawowym. Tym samym rokowanie co do życia i uzyskania kolejnych kamieni milowych rozwoju jest bardzo dobre.
O tym, jak cenne są badania przesiewowe niech świadczy fakt, że dzięki terapii wdrożonej w okresie bezobjawowym blisko 100% pacjentów z SMA 1 uzyskuje zdolność samodzielnego siedzenia i chodzenia. W przypadku braku terapii modyfikującej przebieg choroby żadne dziecko z SMA1 nie osiąga zdolności siedzenia i chodzenia, natomiast u 75% w wieku ponad 13 miesięcy rozwija się niewydolność oddechowa. A zatem upowszechnienie badań przesiewowych należy uznać za ogromny sukces, który umożliwia szybkie wdrożenie leczenia. Warto tu dodać, że badania w kierunku SMA u narodzonych dzieci wykonuje się po wyrażeniu zgody przez prawnego opiekuna. Próbki do badań pobiera się w 2-3. dobie życia, najczęściej w szpitalu, w którym nastąpił poród. Do analiz wykorzystywane są próbki krwi pobrane na standardową bibułę do badań przesiewowych, z której wykonywane są także badania w kierunku 26 wrodzonych wad metabolizmu, endokrynopatii oraz mukowiscydozy.
– Uruchomienie programu „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”, zwłaszcza w pierwszych miesiącach jego funkcjonowania, wymagało od specjalistów ogromnego wysiłku – podkreślił Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia. – Nusinersen był wprowadzony do terapii na dość wczesnym etapie, kiedy to dowody naukowe na jego skuteczność były dopiero zbierane. Tym bardziej cieszy fakt, że lek okazał się skuteczny u wszystkich pacjentów z SMA. Publikacja, o której wspomniała profesor Kotulska, jasno pokazuje, że im szybciej rozpocznie się leczenie chorego, tym lepsze są efekty i korzyści dla pacjentów. Program jest realizowany od prawie czterech lat, i efekty są spektakularne. Takiego przełomu w leczeniu wcześniej nie notowaliśmy. To dowód na to, że neurologia rozwija się bardzo dynamicznie. Mamy też nadzieję, że pojawią się kolejne leki, które będą równie skuteczne jak nusinersen, a może nawet lepsze od niego.
Efekty leczenia dorosłych
Raport przedstawia także efekty leczenia dorosłych z SMA, którzy stanowią około 50% populacji pacjentów z SMA i 45% wszystkich leczonych w programie B.102.
– Rejestracja nusinersenu do leczenia SMA została podjęta po badaniach klinicznych w populacji pediatrycznej – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk – kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny, wiceprzewodnicząca
Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni. – Korzystając ze światowych rejestrów dotyczących chorych z SMA, widzieliśmy, że istotną grupę pacjentów stanowią także dorośli. Gdy zaczynaliśmy wdrażać program „Leczenie Rdzeniowego Zaniku Mięśni” B.102, pacjenci mogli otrzymać pomoc tylko w trzech ośrodkach. W pierwszym kwartale działania programu było ich już 18. Obecnie istnieje 35 ośrodków – 18 dla dzieci i 17 dla dorosłych. To niezwykle ważne, bo chorzy mogą korzystać z leczenia blisko domu.
Skuteczność leczenia nusinersenem dorosłych jest zadowalająca. Kryteria włączenia do programu pozwoliły nam na leczenie chorych w szerokim przedziale wieku oraz zaawansowania objawów. Największa grupę pacjentów stanowią chorzy z SMA 3, ale są też pacjenci z SMA 2 oraz SMA 1. Polskie obserwacje są zbliżone do zagranicznych badań obserwacyjnych Gusset i wsp., gdzie niezależnie od typu SMA, stopnia zaawansowania choroby oraz wieku, 96,4% dorosłych objętych badaniem deklarowało stabilizację swojej sprawności jako oczekiwany efekt terapii.
W czasie analizy sięgającym 14 miesięcy u żadnego z chorych nie stwierdzono nieskuteczności terapii. Kolejną grupą poddaną rozszerzonej ocenie leczenia było 120 pacjentów (dorośli i dzieci starsze), czas obserwacji wynosił 780 dni, średnia wieku wynosiła 31,5 roku, a najstarszy pacjent miał 66 lat. Badania były prowadzone przez Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM na Banacha w Warszawie i Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie. Zgodnie z nimi pacjenci z wszystkimi typami SMA, oprócz zatrzymania postępu choroby, odczuwali również istotną poprawę funkcjonalną, udokumentowaną u większości pacjentów w pełnym spektrum nasilenia objawów na początku leczenia. Przez cały okres obserwacji nie stwierdzono żadnego poważnego zdarzenia niepożądanego, leczenie było dobrze tolerowane. Wprowadzenie programu lekowego pozwoliło także na objęcie większości polskich pacjentów z SMA opieką wielospecjalistyczną, stanowiącą pierwszy krok na drodze do opieki koordynowanej, zgodnej z rekomendowanym standardem opieki.
Na podkreślenie zasługuje także fakt, że wdrożenie leczenia nusinersenem w niezwykły sposób wpływa na jakość życia pacjentów z SMA. Tych zmian nie da się opisać żadną specjalistyczną skalą czy testem. Ale wiemy, że nasi podopieczni, dzięki leczeniu, mogą realizować swoje pasje i uczestniczyć w życiu społecznym. Niektórzy robią rzeczy, na które nie odważyłby się niejeden zdrowy człowiek, np. skoki ze spadochronem. Leczenie odmienia sposób myślenia. Chorzy z SMA już nie zastanawiają się, co będzie, jak stan zdrowia się pogorszy. Teraz planują swoje życie.
Satysfakcja z leczenia
Przed erą leczenia rdzeniowy zanik mięśni był chorobą postępującą i nieuchronnie prowadzącą do niepełnosprawności fizycznej, a w przypadkach cięższych także do śmierci. Obecnie, dzięki dostępnym metodom terapeutycznym, powoli zmienia się postrzeganie SMA – z choroby śmiertelnej na przewlekłą.
– Ze względu na dokanałową drogę podania nusinersenu i konieczność hospitalizacji wielu pacjentów było sceptycznie nastawionych do terapii – stwierdza prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdański Uniwersytet Medyczny.
Ale po jej wdrożeniu aż 95,7% jest usatysfakcjonowanych leczeniem. Co więcej, satysfakcja z zastosowanej terapii była niezależna od wieku i wyjściowego stopnia zaawansowania choroby. Zadowolenie pacjentów i prawdopodobieństwo polecenia tego leczenia zwiększało się wraz z czasem trwania leczenia i po 24 miesiącach wynosiło 71%.
Po zastosowaniu nursinersenu uzyskano nie tylko statystycznie istotną poprawę w zakresie funkcjonowania pacjenta, ale także wysoki poziom satysfakcji. I tak w badaniu obserwacyjnym Meyer i wsp. prowadzonym na grupie 151 pacjentów dorosłych z SMA typu: 1, 2, 3 wykazano istotnie statystyczną poprawę w takich parametrach jak: pionizacja głowy i funkcja połykania.
Badanie Chen i wsp. wykazało, że dla pacjentów o wiele ważniejsze są skuteczność i profil bezpieczeństwa leku niż wygoda drogi podawania. Opiekunowie pacjentów wskazali także, że najistotniejsze dla nich są zmiany doświadczane przez chorych w obszarach: energii i wytrzymałości (73%), czynności ruchowej (61%), funkcjonowania społecznego (61%). Z kolei dorośli z SMA wskazali na obszary: energia i wytrzymałość (58%), czynność układu oddechowego (56%), czynność ruchowa (47%).
Z przeprowadzonych badań wynika, że pacjenci przede wszystkim oczekują bezpiecznych i skutecznych klinicznie terapii. Z ich perspektywy stabilizacja oraz nawet niewielkie zmiany w zdolnościach funkcjonalnych mogą mieć ogromny wpływ na codzienne życie.
Ile kosztuje SMA?
Analiza kosztów bezpośrednich opieki nad pacjentami włączonymi do programu pokazuje, że wydatki płatnika na pacjenta są stabilne ze spadkiem (leczenie szpitalne) po wprowadzeniu programu lekowego, co wskazuje na wypracowanie pewnych standardów w postępowaniu z pacjentami w skali kraju.
– Aktualnie w programie leczonych jest 836 pacjentów – mówi prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego. – To dowodzi tego, że program jest żywy i kolejni pacjenci otrzymują potrzebne im leczenie. Bardzo trudno oszacować koszty społeczne i pośrednie leczenia SMA. Z dostępnych danych wynika, że jedynie niecałe 30% opiekunów pracuje zawodowo. W rezultacie same tylko koszty, związane z wypłacaniem rent (35,5%), zasiłku pielęgnacyjnego (52%) i świadczenia pielęgnacyjnego (46,5%) sięgają rocznie ok. 12 mln zł. Do tego doliczyć należy koszty bezpośrednie niemedyczne, ponoszone przez pacjentów i ich rodziny w wysokości ok. 4,5 mln zł (nocleg i transport).
Koszty społeczne i pośrednie leczenia SMA w Polsce trudno oszacować. Zaskakuje natomiast aktywność zawodowa samych chorych. Czynnych zawodowo jest ponad 60% pacjentów z SMA, a ich wydajność wzrasta wraz z dostępem do leczenia farmakologicznego.
Raport „Rdzeniowy Zanik Mięśni (SMA). Efekty leczenia SMA w Polsce. Nowa jakość życia pacjentów i opiekunów.” wyraźnie pokazuje, że wdrożenie nowoczesnego leczenia przynosi wymierne korzyści dla pacjentów. Przygotowany przez najbardziej kompetentnych w zakresie SMA polskich ekspertów medycznych i systemowych, pokazuje bardzo nowoczesny, zbudowany od podstaw system opieki dla chorych na SMA w Polsce. Może on stanowić wzorcowe rozwiązanie systemowe dla terapii innych chorób rzadkich nie tylko w naszym kraju, ale i na świecie.