SZ nr 85–92/2015z 5 listopada 2015 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Nowe wytyczne postępowania w zawale serca bez uniesienia odcinka ST
Marcin Wełnicki
European Society of Cardiology (ESC) opublikowało nowe wytyczne dotyczące postępowania w przypadku ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (nSTEMI). Wytyczne są bardzo dokładne i obszerne, co najmniej kilka ich elementów powinno zainteresować jednak każdego lekarza, niezależnie od specjalizacji.
Ostre zespoły wieńcowe (OZW), pomimo ogromnego rozwoju kardiologii inwazyjnej, stanowią bardzo poważny problem w ujęciu zdrowia publicznego. Według danych z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych (PL-ACS) w latach 2003 – 2009 rocznie w naszym kraju rozpoznawano i leczono około 140 tysięcy OZW – 35 proc. przypadków dotyczyło STEMI, 65 proc. to ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST (21 proc. kwalifikowano ostatecznie jako zawał serca bez uniesienia odcinka ST, 42 proc. jako niestabilną dławicę piersiową). W 2013 roku w samym województwie mazowieckim rozpoznano 14 410 ostrych zespołów wieńcowych (z 12 175 wykonanych w związku z tym koronografii 8606 zakończyło się angioplastyką wieńcową – według danych dostępnych na stronie PTK). Statystyki wskazują, że OZW nie jest zdarzeniem rzadkim. Każdy przedstawiciel zawodów medycznych powinien potrafić rozpoznać objawy OZW, a każdy lekarz – wdrożyć odpowiednie leczenie w fazie przedszpitalnej. W związku z rozpowszechnieniem choroby niedokrwiennej serca warto również znać aktualne zasady farmakoterapii stosowanej u pacjentów po OZW, zwłaszcza w kontekście leków przeciwpłytkowych. Dotyczy to przede wszystkim kardiologów, internistów i lekarzy rodzinnych, ale w dużej mierze również wszystkich przedstawicieli specjalizacji zabiegowych.
Wnowych wytycznych szczególnie istotne wydają się informacje dotyczące zasad stosowania nowej generacji testów oznaczających aktywność markerów martwicy miokardium (tzw. troponiny wysokoczułe), zasad stosowania leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych oraz podstawowego schematu farmakoterapii u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego.
Obecnie, w celu wykluczenia lub potwierdzenia uszkodzenia miokardium, zaleca się wykonywanie oznaczenia troponin sercowych za pomocą testów wysokoczułych. Wielu lekarzy wciąż ma mało doświadczenia z tymi testami oraz ma trudności w interpretacji uzyskanych wyników. Autorzy wytycznych podkreślają, że wprowadzenie nowej generacji testów spowodowało 20-proc. względny wzrost rozpoznawania zawałów serca (4-proc. bezwzględny) – wzrost ten dotyczy przede wszystkim nSTEMI „kosztem” przypadków kwalifikowanych wcześniej jako niestabilna dławica piersiowa. Testy o wysokiej czułości mają również znacznie wyższą negatywną wartość predykcyjną niż oznaczenia wykonywane starszymi technikami. W związku jednak z wysoką czułością testów większa populacja pacjentów będzie prezentować nieswoiście podwyższone stężenie troponiny – dotyczy to przede wszystkim pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, niewydolnością serca, zatorowością płucną czy przełomem nadciśnieniowym.
Posługując się wysokoczułym testem określającym
stężenie troponiny, należy zatem pamiętać o następujących kwestiach:
1. Kluczowa jest dynamika narastania stężenia troponiny. Przy testach wysokoczułych, w zależności od typu testu (producenta), oznaczenia wykonuje się w układzie 0–1 godzina lub 0–3 godziny.
2. Stężenie troponiny przekraczające 5-krotnie górną granicę normy pozwala z trafnością przekraczającą 90 proc. rozpoznać zawał serca.
3. Wzrost stężenia troponiny nieprzekraczający 3-krotnie górnej granicy wskazuje na martwicę miokardium z 50–60 proc. trafnością.
Należy ostrożnie interpretować wyniki badania u pacjentów z współistniejącymi stanami mogącymi powodować nieswoisty wzrost stężenia troponiny. W tych przypadkach szczególnie ważne są objawy kliniczne i dynamika zmiany stężenia. Autorzy wytycznych podkreślają, że do takich szczególnych grup należą pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek, u których wzrost stężenia troponiny najczęściej związany jest z chorobą wieńcową lub nadciśnieniową (a nie z upośledzonym klirensem kłębuszkowym).
Kolejne kluczowe zagadnienie to kwestia leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego w fazie przedszpitalnej oraz po OZW, w ramach profilaktyki wtórnej ponownego zawału mięśnia serca.
Schemat wstępnego leczenia przeciwpłytkowego
u pacjentów z nSTEMI w fazie przedszpitalnej pozostał bez istotnych zmian. Warto jednak przyjrzeć się aktualizacji zaleceń dotyczących leczenia przeciwpłytkowego po ostrym zespole wieńcowym. Standardem pozostaje podwójna terapia przeciwpłytkowa: kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg/dobę + drugi lek przeciwpłytkowy, preferencyjnie ticagrelor lub prasugrel (przy braku przeciwwskazań), alternatywnie oraz w sytuacjach, gdy konieczne jest również stosowanie doustnych antykoagulantów – klopidogrel. Co do czasu podwójnej terapii przeciwpłytkowej:
1. Ogólna zasada pozostaje bez zmian – standardem jest 12-miesięczna podwójna terapia przeciwpłytkowa niezależnie od zastosowanej strategii leczenia (zalecenia klasy IA).
2. Po implantacji DES w ramach OZW, u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych, można rozważyć skrócenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej od 3–6 miesięcy (zalecenie klasy IIbA).
3. U pacjentów z niskim ryzykiem powikłań krwotocznych, u których jednocześnie występuje wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych miażdżycy, można jednak również rozważyć wydłużenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (zalecenie klasy IIbA).
Nowe wytyczne przewidują więc duży poziom indywidualizacji czasu podwójnej terapii przeciwpłytkowej, dopuszczając istnienie populacji, w których konieczne będzie stosowanie obu leków krócej niż rok, ale jednocześnie potwierdzając istnienie chorych, którzy skorzystają z wydłużenia tej terapii do ponad roku.
Warto również zwrócić uwagę na instrukcję dotyczącą jednoczesnego stosowania leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych po OZW. Wytyczne dopuszczają stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel – po 75 mg na dobę) oraz dodatkowo riwaroksabanu (2x 2,5 mg na dobę) u pacjentów bez innych wskazań do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego (zalecenie klasy IIbB).
Z kolei w klasycznych przypadkach, kiedy pacjent po OZW ma jednocześnie wskazania do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego (np. współistniejące migotanie przedsionków lub stan po implantacji sztucznej zastawki), obecnie zaleca się następujące schematy leczenia:
1. W przypadku pacjentów leczonych operacyjnie (CABG) – przez pierwsze 12 miesięcy terapia podwójna z zastosowaniem doustnego leku przeciwkrzepliwego (VKA lub jednego z nowych leków) i leku przeciwpłytkowego (ASA lub klopidogrelu). Następnie, to jest po upływie 12 miesięcy, tylko lek przeciwkrzepliwy (bez leku przeciwpłytkowego).
2. W przypadku pacjentów po angioplastyce przezskórnej – terapia potrójna (lek przeciwkrzepliwy + dwa leki przeciwpłytkowe) przez 6 miesięcy u pacjentów z niskim ryzykiem powikłań krwotocznych (HAS-BLED 0–2) lub przez 4 tygodnie u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia (HAS-BLED ≥3).
3. U pacjentów po angioplastyce przezskórnej przy współistnieniu wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, po zakończeniu okresu terapii potrójnej do czasu upłynięcia 12 miesięcy od zabiegu, należy stosować lek przeciwkrzepliwy i wybrany przeciwpłytkowy (terapia podwójna).
4. U pacjentów po angioplastyce przezskórnej przy współistnieniu wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, po 12 miesiącach od OZW zaleca się stosowanie tylko leku przeciwkrzepliwego.
Na koniec warto przypomnieć podstawowy schemat farmakoterapii u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Nadal zaleca się stosowanie czterech głównych grup leków:
1. Kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg na dobę lub lek przeciwkrzepliwy u pacjentów z migotaniem przedsionków (po 12 miesiącach od OZW).
2. Statynę (zalecenie IA). W przypadku LDL ≥ 70 mg/dl pomimo stosowania maksymalnej tolerowanej dawki statyny, sugeruje się zastosowanie terapii skojarzonej – statyna + inny lek hipolipemizujący (zalecenie IIaB)
3. Inhibitor konwertazy angiotensyny (zalecenie IA dla pacjentów z EF ≤ 40 proc., współistniejącym nadciśnieniu tętniczym, niewydolności serca lub cukrzycy),
4. Betaadrenolityk (zalecenie IA przy EF ≤ 40 proc.) oraz antagonistę aldosteronu (przy EF ≤ 35 proc. i niewydolnością serca lub cukrzycą – IA).
Autorzy wytycznych podkreślają również kluczową rolę antagonistów aldosteronu, których zastosowanie u pacjentów z EF ≤ 35 proc. z niewydolnością serca lub cukrzycą ma najwyższą klasę zaleceń – IA).
Źródło:
• 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). „European Heart Journal”, doi:10.1093/eurheartj/ehv320.