Niewydolny system połknie każdą sumę

Rozmowa z Tomaszem Latosem, posłem PiS, wiceprzewodniczącym sejmowej komisji zdrowia.

Zuzanna Dąbrowska: Premier Szydło zapowiedziała, że w 2017 roku przed rządem są dwie najważniejsze reformy: realizacja zmian w edukacji i przygotowanie reformy ochrony zdrowia. Nie zostawiła jednocześnie ministrowi Radziwiłłowi wielkiego pola manewru: zmian personalnych w rządzie nie będzie, ale to minister musi sobie z reformą poradzić...

Tomasz Latos: Trzeba więc będzie uważać, aby przedstawiane propozycje, z powodu ostrego tempa realizacji, nie miały gorszej jakości. Zmiany w ochronie zdrowia, to zmiany w obszarze niesłychanie wrażliwym, delikatnym. Z jednej strony – są bardzo potrzebne i każdy sukces w tym obszarze, nawet niewielki, może przesądzić o sukcesie całego rządu Prawa i Sprawiedliwości. I wówczas, o czym jestem przekonany, dojdzie do kolejnego zwycięstwa wyborczego w wyborach parlamentarnych. Ale potknięcie, zwłaszcza spektakularne, może postawić znak zapytania nad całością dokonań rządu, mimo ewidentnych sukcesów, które ten rząd ma. Dlatego mam nadzieję, że zmiany będą dobrze przemyślane i zaplanowane pod względem nie tylko merytorycznym, ale i politycznym. Trzeba pamiętać, że w ochronie zdrowia pewne osiągnięcia są zauważalne dopiero po pewnym czasie, nie po kilku tygodniach, a po kilku miesiącach, a czasem latach.

Z.D.: Ale politycy inaczej liczą czas. Znaczenie ma długość kadencji. Czy merytoryczny sens zmian jest tożsamy z ich sensem politycznym?

T.L.: Brakuje mi przede wszystkim, choć wciąż można to jeszcze zrobić, pokazania pewnej mapy drogowej, odpowiedzi na pytanie skąd idziemy i dokąd zmierzamy. Wszystkie elementy już zrealizowanych refom i tych, które nadejdą, układają się przecież w pewien ciąg. Musimy mieć przekonaną do pewnych rozwiązań opinię publiczną. Dlatego trzeba rozmawiać nie tylko w prostych kategoriach zmniejszania kolejek, ale pokazywać, że konieczne jest usprawnienie niewydolnego systemu. Opinia publiczna musi poznać całą trajektorię zmian: skąd, dokąd i po co. Warto naszkicować scenariusz wykraczający poza następne trzy lata, projektujący jeszcze następne cztery. To ważne także z politycznego punktu widzenia: żeby obywatele, głosując na PiS widzieli, że obecne zmiany są częścią większej całości. Jeden z tych elementów już przedstawiono, bo zapowiedziano, jak będzie się kształtował wzrost nakładów na ochronę zdrowia, w dłuższym okresie...

Z.D.: Aż do 2025 roku...

T.L.: Tak. Ale wolałbym, żebyśmy i tu operowali językiem bardziej zrozumiałym. Czyli nie mówili o 0,2 procent PKB, co dla ogółu jest niejasne, tylko pokazywali bezwzględne liczby, w których ten wzrost będzie się wyrażał. Bo przecież są to wzrosty o kilka miliardów co roku, a więc coś, o co np. dyrektorzy szpitali upominali się od lat. Jednocześnie trzeba powiedzieć, że jedną z przyczyn stopniowego wzrostu nakładów, a nie jednorazowego „skoku”, jest nie tylko brak w budżecie kilkudziesięciu wolnych miliardów złotych, które można by przenieść ot tak, do służby zdrowia. Chodzi również o zmianę systemu, której nie da się zrobić „od ręki”. Myślę choćby o większym udziale w diagnozowaniu i leczeniu na etapie przedszpitalnym niż na etapie szpitalnym.

Z.D.: Chodzi o to, by wzrost nakładów był proporcjonalny do poprawiania wydolności systemu?

T.L.: Tak, żeby niewydolny system nie „połknął” skokowego wzrostu, żeby te środki się nie zmarnowały w systemie, który je marnotrawi. Bo system może skonsumować każdą sumę i krzyknąć: „jeszcze”. Szpitale mogą przejeść więcej niż 5 miliardów corocznego wzrostu. A my musimy uruchomić takie mechanizmy, by za te pieniądze więcej pacjentów było szybko i skutecznie leczonych przed położeniem do szpitala, a nie żeby na skutek braku dostępu do odpowiedniego lekarza dochodziło do powikłań. Teraz pacjent często trafia do szpitala, bo trzeba go położyć, by ustawić leczenie albo przeprowadzić diagnostykę. Tę niewłaściwą logikę trzeba pokazać, tak by było wiadomo, że zmiany, które są proponowane, a także ich tempo – z czegoś wynikają, że jest to element jakiejś szerszej myśli, a nie czyjeś widzimisię.

Z.D.: Wzrost środków na ochronę zdrowia to bardzo pozytywna obietnica. Ale to tylko na razie tylko obietnica. A NFZ będzie likwidowany już od tego roku, tak by nowy system działał od 1 stycznia 2018 roku.

T.L.: Te wszystkie reformy spotykają się w pewnym punkcie. Po pierwsze, mamy przecież zmiany w Podstawowej Opiece Zdrowotnej, szczególnie w zakresie współpracy lekarzy rodzinnych ze specjalistami. Drugi element to sieć szpitali. Jeżeli cały system ma w przyszłości być sprawniejszy i finansowany efektywnie, to trzeba doprowadzić do sytuacji, w której lekarz POZ będzie w większym stopniu niż dotychczas zaangażowany w różne zdarzenia medyczne, ponieważ wiele z nich, tych które obecnie trafiają do specjalistyki, mogłoby być leczonych na poziomie POZ. Muszą być jednak spełnione trzy warunki: lekarze muszą być zainteresowani kreowaniem opieki nad pacjentem z określonym schorzeniem. Musi być odpowiedni dostęp do badań diagnostycznych i zapewnione osobne finansowanie dla tych badań, by nie było pokusy wysyłania do specjalisty tylko po to, by to on ponosił koszty. Kolejny warunek to skoordynowana współpraca ze specjalistami. Lekarze rodzinni powinni mieć możliwość realnego kontaktu ze specjalistą, żeby ich interwencja nie kończyła się wypisaniem skierowania, tylko żeby mogli koordynować całość pomocy medycznej w myśl zasady: „skoro jestem twoim lekarzem rodzinnym i jestem za ciebie odpowiedzialny, to jestem zainteresowany, żeby pomóc ci dotrzeć do specjalisty, żeby doradzić ci dokąd pójść i żeby mieć określoną grupę specjalistów, z którymi współpracuję i do których mam zaufanie. Bo to oni dadzą mi potem zalecenia, według których ja będę cię dalej prowadził”. Takiej współpracy brakuje.
Ostatni element to przekonanie pacjentów, żeby sami nie wymuszali na lekarzu POZ: „ja tam nic od pana nie chcę, pan mi tylko skierowanie wypisze”.

Z.D.: A co z siecią szpitali? Jak ten pomysł mieści się w reformie?

T.L.: Sieć to jeszcze jeden, kolejny element. Tu mamy do czynienia z następną nieefektywnością systemu. I marnotrawstwem środków. Nikt nie zastanawiał się nad tym, jakie są potrzeby zdrowotne w regionie, jak trzeba organizować opiekę medyczną w takim czy innym zakresie, czy specjalizacji. Liczyło się to, co się opłaca albo lokalne ambicje. Przygotowaliśmy mapę potrzeb zdrowotnych. Jeżeli mamy podejść poważnie do tego tematu, to po przeanalizowaniu jej, powinniśmy wykonać drugi krok. Czyli dostosować placówki i to, co się w nich dzieje, do map potrzeb zdrowotnych.

Z.D.: Jaka ma być ta sieć, na ile pojemna? Ile placówek ma się w niej znaleźć?

T.L.: Trudno jednoznacznie określić, bo różnice będą na poziomie poszczególnych powiatów i regionów – w części z nich będzie to nawet 100 procent. Jeżeli mamy zdiagnozowaną sytuację w regionie i poszczególnych powiatach, to zgodnie z tymi potrzebami, powinniśmy odpowiednimi instrumentami zapisanymi w ustawie o sieci szpitali wymusić w sposób ewolucyjny lub rewolucyjny (to jest kwestia do rozstrzygnięcia), pewne zmiany. Wiem, że czasem może to mieć skutki wręcz traumatyczne. Ale jestem przekonany, że od tego momentu żadne niepotrzebne inwestycje nie powinny być już realizowane w ochronie zdrowia. To się zresztą powinno stać już od momentu wprowadzenia systemu IOWISZ, ale mam podejrzenia graniczące z pewnością, że tak nie jest.

Z.D.: Plan sprowadza się więc do tego: po to, by wymusić zmiany w ochronie zdrowia i zbudować system bardziej efektywny, PiS postanowiło zmienić system finansowania na budżetowy, tak by mieć bat, czy nazywając rzecz łagodniej, instrument na przeforsowanie swojej woli. Tak?

T.L.: Można to również tak ująć. Ja bym ten plan opisał następująco: po zdiagnozowaniu potrzeb, umożliwiamy placówkom na danym terenie dostosowanie się. Może to być kooperacja między szpitalami powiatowymi, może to być nowy plan współpracy między publiczną i niepubliczną służbą zdrowia, zgodny z opisanymi precyzyjnie potrzebami i zakontraktowanie tych działań medycznych. Jest też kwestia przekształceń: za te procedury, za te oddziały nie będziemy wam płacić, bo nie występuje taka potrzeba na waszym terenie. Natomiast chętnie zapłacimy za usługi medyczne innego rodzaju, które będziecie świadczyć po przeprofilowaniu, a które wynikają z mapy potrzeb.

Z.D.: To całkowita centralizacja...

T.L.: Nie, nie musi tak być. Wręcz przeciwnie, pod warunkiem że potrzeby będą zidentyfikowane właściwie i to na poziomie zarówno małej gminy, jak i powiatu, a także na szczeblu krajowym. Z pewnością są takie procedury wysokospecjalistyczne, które nie powinny być realizowane w małych podmiotach. Jeżeli dzięki dobremu doborowi kadry, dzięki wydatkowaniu pieniędzy na inwestycje, są już realizowane różne skomplikowane procedury w mniejszych ośrodkach, to może powinno tak zostać, ale trzeba na to popatrzeć z perspektywy danego regionu i lokalnej mapy potrzeb. Bo te potrzeby to jest pewien określony, limitowany zbiór i nie chodzi o to, by podmioty wyrywały sobie pacjentów. Żeby był nadmiar podmiotów, które będą aspirowały i aplikowały o te same pieniądze, na tego samego pacjenta. Oczywiście największy problem nie będzie polegał na tym, że któryś szpital znajdzie się poza siecią. Największy problem będzie wtedy, kiedy np. powie się staroście, że na jego terenie powinno być więcej łóżek dla osób przewlekle chorych, zamiast np. oddziału ginekologicznego czy kardiologicznego.

Z.D.: A kto to będzie ustalał? Ta sama instytucja określi potrzeby i zapłaci za ich realizację? Przecież koszt łóżka szpitalnego dla jednej grupy pacjentów jest nierówny kosztowi łóżka dla innej grupy. Szpitale chcą mieć taką strukturę, która będzie opłacalna.

T.L.: Dlatego najpierw poprzez sieć szpitali trzeba narzucić pewien kierunek zmian, a następnie to sfinansować poprzez struktury powołane przy urzędach wojewódzkich. To jest oczywiście bardzo trudne, ponieważ te zmiany będą często szły w poprzek lokalnym ambicjom i interesom politycznym w wyborach lokalnych, które przecież dotyczą wszystkich partii. Jak ktoś jest posłem z danego terenu, będzie podlegał presji. Jak to, w sąsiednim okręgu są pieniądze na stworzenie czegoś nowego czy rozwój tego, co jest, a u niego nie?! Jak to czytelnie wytłumaczyć wyborcom? Nie da się tej reformy zrobić inaczej niż poprzez spojrzenie całościowe z poziomu regionu i całego kraju. „Piętro niżej” za wiele jest sprzecznych ze sobą interesów. A do tych wszystkich trudności dodać jeszcze trzeba brak określonej kadry medycznej w konkretnym miejscu. I ten problem ktoś będzie musiał rozwiązać.

Z.D.: Czy można powiedzieć, że cała zmiana w finansowaniu ochrony zdrowia, to po prostu odejście od systemu ubezpieczeń zdrowotnych?

T.L.: Dla mnie nie jest specjalnie ważne, jak to będziemy nazywać. Ważne jest, jaki będzie efekt dla pacjenta i systemu. Jeżeli widzę jakieś zagrożenia, to po pierwsze rywalizacja lokalna i polityczna przy projektowaniu sieci szpitali, niezależnie od tego, czy mówimy o placówkach prywatnych, czy publicznych. Jedynym bowiem kryterium powinno być zapewnienie równomiernej dostępności na terenie całego regionu i całej Polski. Kolejna rzecz to koordynacja między poszczególnymi piętrami referencyjności – bo każdy by chciał być na jak najwyższym poziomie, a nie każdy będzie mógł. Trzeba to koordynować. A poza tym chodzi też o rozstrzygnięcie, co będziemy bezpośrednio budżetowali. Ja jestem przekonany, że im więcej rzeczy będziemy rozliczali w oparciu o procedury – tym lepiej. Bez jasnych i precyzyjnych kryteriów można doprowadzić do tego, że będzie się najchętniej przyjmować pacjentów z dwóch skrajnych grup: tych, za których płaci się „ryczałtowo” ale są maksymalnie łatwi do leczenia, bez powikłań i relatywnie tanio, albo z grupy finansowanej osobno za pośrednictwem procedur, bo tu będą dodatkowe pieniądze. A co ze środkiem? By nie stała się tym pacjentom krzywda, musimy precyzyjnie rozliczać kto kogo przyjmował, ale również kto kogo nie przyjmował – i dlaczego.

I jeszcze jeden problem: wszyscy wiemy, że szpitale występują nieraz na drogę sądową w sprawie nadwykonań. Roszczenia są obecnie kierowane wobec NFZ, często zaspokajane tylko częściowo i z opóźnieniem bądź w ogóle. Czy po likwidacji NFZ wszystkie te zobowiązania ma przejąć skarb państwa? Część tych nadwykonań była obiektywnie potrzebna i słusznie przeprowadzona, ale potrzebujemy jakiegoś sposobu zabezpieczenia, żeby nie trzeba było nagle realizować kilkunastomiliardowych roszczeń, odkładanych przez lata, tylko dlatego, że teraz odpowiada za nie budżet państwa.