Niedoceniane interakcje leki–żywność

Według danych z badania EHIS, które GUS przeprowadził w końcu 2014 roku, prawie 80% pięćdziesięciolatków zażywa leki regularnie (a przynajmniej tak wynika z preskrypcji), a 1/4 dorosłych Polaków stosuje produkty dostępne bez recepty. Ryzyko wystąpienia interakcji w przypadku zażywania 2 leków jest prawdopodobne, 3 leków – częste, a dla 4 i więcej interakcja jest nieunikniona. Nie każdy pacjent stosuje politerapię, ale każdy musi jeść i pić.

Dużo mówi się na temat właściwego żywienia. Zwraca się uwagę, że konserwanty przyczyniają się do powstawania alergii, nudności czy bólu głowy. Jednocześnie wzrasta moda na ekologiczną żywność. Tymczasem zarówno „niezdrowa”, jak i „zdrowa” żywność wchodzi w interakcje z lekami. Niewiele tego typu informacji trafia do lekarza czy farmaceuty, a jeszcze mniej do pacjenta. Przez interakcję lek – żywność rozumiemy zmianę farmakokinetyki bądź farmakodynamiki ksenobiotyku. Nie tylko żywność może wpływać na działanie leku, ale też sam lek może zaburzać przyswajanie składników pokarmowych.

Losy leku w ustroju
– faza farmakokinetyczna

W organizmie lek traktowany jest jak substancja obca, a jego losy w ustroju można w skrócie opisać jako LADME, czyli: L – uwalnianie (ang. liberation) , A – wchłanianie (ang. absorption), D – dystrybucja, M – metabolizm i E – eliminacja. Spośród wszystkich etapów największy wpływ pożywienia na substancje farmakologiczne występuje podczas wchłaniania, bo aż 60%, następnie podczas metabolizmu – 27,14% i stosunkowo rzadko w czasie wydalania –12,86%.

Wpływ żywności
na wchłanianie leków

Wpływ pożywienia na biodostępność leku objawia się przyspieszeniem, opóźnieniem, zwiększeniem lub zmniejszeniem wchłaniania leku. Dzięki bogato unaczynionej błonie podjęzykowej absorpcja leku podanego per os rozpoczyna się już w jamie ustnej. Ta cecha służy lekom, od których oczekujemy natychmiastowego działania, np. nitrogliceryna. Następnym miejscem jest żołądek. Związki zasadowe wchłaniają się trudniej z powodu jonizacji w kwasowym środowisku żołądka. Lepiej wchłaniają się substancje obojętne lub mające właściwości słabego kwasu.

Składniki pokarmu mogą tworzyć z lekami związki, np. żelazo dostarczane z pożywieniem wiąże tetracyklinę i ciprofloxacynę, w efekcie czego organizm nie może ich wchłonąć. Podobna interakcja występuje pomiędzy jonami wapnia, w które obfituje nabiał, a które w połączeniu z tetracyklinami i fluorochinolonami powodują zmniejszenie stężenia leku we krwi o ok. 50%. Preparatem, który trudniej wchodzi w reakcje z produktami mlecznymi niż pozostałe tetracykliny jest doksycyklina. Spożycie tego leku wraz ze szklanką mleka może powodować 20% zmniejszenie jego stężenia we krwi.

Wpływ żywności na dystrybucję leku

Ksenobiotyk po wchłonięciu do krwiobiegu zostaje rozmieszczony w jednym z kompartymentów, w którym ujawnia swoje działanie farmakologiczne. W zdecydowanej większości nośnikiem leków we krwi są albuminy. Lek przez nie związany nie ulega metabolizmowi, nie wywiera efektu farmakologicznego, nie przenika przez błony komórkowe, a stanowi swego rodzaju rezerwuar znajdujący się w stanie równowagi dynamicznej z frakcją niezwiązaną. Oznacza to, że jeżeli lek z frakcji niezwiązanej zostanie wydalony z organizmu, wówczas na jego miejsce jest uwalniany ten z połączeń albuminowych. Trzeba jednak mieć na uwadze, że budowa białek umożliwia zarówno wiązanie substancji obcych (leki, składniki żywności), jak i fizjologicznych (niektóre hormony, kwasy tłuszczowe). Związki konkurują o miejsce wiązania, efektem czego jest eliminacja substancji o mniejszym powinowactwie. Dlatego wysokotłuszczowa dieta jest niewskazana przy stosowaniu leków o wysokim stopniu wiązania z białkami (rzędu 90%) np. warfaryna, furosemid, diazepam, chloropromazyna oraz leków o wąskim indeksie terapeutycznym. Istnieją wysoce wrażliwe leki, np. fenytoina i kwas walproinowy, które mają zarówno wąski indeks terapeutyczny, jak i silnie wiążą się z albuminami.

Wpływ żywności
na metabolizm leków

Biotransformacja leków zależy od enzymów, które je metabolizują. Proces ten zachodzi w dwóch etapach. Pierwszy etap to modyfikacja struktury chemicznej substancji czynnej zachodząca podczas utleniania, redukcji bądź hydrolizy. Druga faza to sprzęganie metabolitów oraz frakcji niemetabolizowanej. Interesującą interakcją na poziomie metabolizmu jest indukowanie cytochromu P450 przez związki indolowe, w które bogate są warzywa z rodzaju Brassica: brukselka, kapusta, kalafior. Związki indolowe na skutek indukowania metabolizmu zmniejszają stężenie fenazonu i barbitalu.

Pokarmy bogate w witaminę K zmniejszają siłę działania antywitamin K: warfaryny i acenokumarolu. Równoczesne spożywanie produktów bogatych w tę witaminę, może spowodować zwiększenie krzepliwości krwi i w konsekwencji zakrzepicę, zator płucny czy zawał serca.

Na uwagę zasługuje również interakcja między inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) z aminą biogenną – tyraminą. U podstaw tej interakcji leży fakt, że tyramina uwalnia z zakończeń synaptycznych norepinefrynę, a IMAO hamują enzym rozkładający ten neuroprzekaźnik. Interakcja generuje silne działanie pobudzające układ adrenergiczny. U chorego następuje wzrost ciśnienia tętniczego krwi, kołatanie serca, może dojść do przełomu nadciśnieniowego, który bywa przyczyną krwawienia śródczaszkowego, a w konsekwencji zgonu pacjenta.

Wpływ żywności
na wydalanie leków

Zasadniczym warunkiem wydalania leku i produktów jego metabolizmu jest polarna budowa cząsteczki. W tym celu mają miejsce reakcje I i II fazy. Zmodyfikowany w tych reakcjach lek trafia głównie do nerek, gdzie przedostaje się do moczu i w wyniku dysocjacji przekształca się w formę zjonizowaną. Postać jonu, zabezpiecza przed resorpcją zwrotną leku w kanalikach nerkowych. Spożywanie mięsa, ryb, jaj, serów lub produktów zbożowych może wpływać na zmianę pH moczu. Niskie pH sprzyja wydalaniu słabych zasad, które w takich warunkach są w postaci zdysocjowanej. Natomiast pokarmy takie, jak: mleko, warzywa, owoce, podnoszą wartość pH moczu, co z kolei sprzyja wydalaniu leków, które są słabymi kwasami. Jedną z najistotniejszych klinicznie interakcji, jakie zachodzą na etapie wydalania, jest interakcja pomiędzy dietą niskosodową a preparatami litu. Niski poziom sodu powoduje resorpcję zwrotną jonów litu w kanalikach nerkowych. Ponieważ lit ma jeden z najwęższych indeksów terapeutycznych (0,6–1,0 mmol/dm³), dodatkowe wchłanianie zwrotne jonów litu w nerkach wywołuje działanie toksyczne leku. Jeśli w dodatku pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca lub raka żołądka, gdzie w ramach profilaktyki zaleca się ograniczenie spożywania soli, dochodzi do dramatycznego wzrostu wchłaniania zwrotnego litu. Konsekwencją tego jest wzrost ciśnienia krwi, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, którym właśnie, przez ograniczenie spożycia sodu, staraliśmy się zapobiec.

Za tłusto, za słodko, za kwaśno… wszystko z umiarem

W przypadku interakcji leku z żywnością znaczenie ma nie tylko to, kiedy zjemy, ale równie ważne jest, co zjemy.

● Posiłki bogatotłuszczowe mogą przyspieszać i zwiększać wchłanianie leków o dużej lipofilności: leki p-grzybicze, leki psychotropowe, β-blokery, co w przypadku tych ostatnich powoduje zwolnienie czynności serca, niewydolność serca, niedociśnienie tętnicze, a nawet blok przedsionkowo-komorowy. Posiłki z dużą zawartością tłuszczu, przyjmowane wraz z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (TLPD), mogą powodować: napady drgawek, spadek ciśnienia, zaburzenia świadomości oraz snu. Jednak zbyt mała zawartość tłuszczu w pożywieniu powoduje zmniejszoną produkcję żółci, zmniejsza się trawienie lipidów przy jednoczesnym ograniczeniu tworzenia miceli, co bezpośrednio wpływa na zmniejszenie absorpcji leków, które rozpuszczają się tłuszczach.

● Dieta ubogobiałkowa spowalnia opróżnianie żołądka, utrudnia transport leku do jelita cienkiego i spowalnia biotransformację ksenobiotyków, co przyczynia się do zwiększenia toksyczności leków. Z kolei dieta bogatobiałkowa powoduje obniżenie wchłaniania lewodopy i zmniejszenie jej biodostępności.

● Produkty zawierające błonnik (np. płatki owsiane, chleb razowy, otręby) powodują zmniejszenie wchłaniania niektórych leków (preparaty naparstnicy, TLPD) lub tworzą z nimi kompleksy trudne do wchłonięcia. Błonnik powoduje obniżenie stężenia litu we krwi. Korzystne interakcje zaobserwowano w połączeniu błonnika z lewodopą stosowaną u osób cierpiących na chorobę Parkinsona. Błonnik przyspiesza perystaltykę jelit oraz skraca czas opróżniania żołądka, przez co zwiększa się wchłanianie, a jednocześnie stężenie lewodopy we krwi.

● Dieta wegetariańska powoduje alkalizację treści żołądkowo-jelitowej, ułatwiając wchłanianie leków zasa-
dowych, a utrudniając wchłanianie leków kwaśnych. Z kolei przyjmowanie pokarmów i napojów o kwaśnym pH powoduje zakwaszenie treści żołądkowo-jelitowej, zwiększając w ten sposób wchłanianie leków o charakterze kwaśnym. Kwaśne jest jednak nie tylko to, co ma kwaśny smak. Należy oddzielić kwestię smaku od charakteru chemicznego produktu i zwracać uwagę pacjentów na to, że popularne słodkie napoje, w rzeczywistości mają kwaśny charakter.