Nie ma i nie będzie żadnej rewolucji w POZ

Z Jackiem Krajewskim, prezesem Federacji Porozumienie Zielonogórskie, rozmawia Małgorzata Solecka.

„Służba Zdrowia”: 21 października w Katowicach, w obecności ministra zdrowia, podpisano pierwszą umowę na opiekę koordynowaną w podstawowej opiece zdrowotnej. Nie zabrakło słów o rozpoczynającej się rewolucji, choć ta – według zapewnień Ministerstwa Zdrowia – miała wystartować już 1 października.

Jacek Krajewski: Nie ma i nie będzie żadnej rewolucji w POZ. Możemy mówić, ewentualnie, że rozpoczęła się ewolucja. Bardzo powolne zmiany, które lwiej części pacjentów w ogóle nie będą dotyczyć. Na pewno nie w dającej się przewidzieć przyszłości.
Nie przyspieszą tej ewolucji sugestie ministra zdrowia, żeby pacjenci rozglądali się pilnie w swoich poradniach POZ za opieką koordynowaną, żeby dzwonili i dopytywali, czy już jest oferta koordynacji. Na dziś warunki, jakie zaoferował płatnik, są do zaakceptowania – być może – przede wszystkim przez większe podmioty. To, co w tej chwili, czyli w drugiej połowie października, wiemy o zarządzeniu Narodowego Funduszu Zdrowia, sprzyja dużym podmiotom i tym, którzy już wcześniej realizowali opiekę koordynowaną, na przykład uczestnicząc w pilotażu, tak jak właśnie CenterMed, który podpisał pierwszą umowę na koordynację. To jest zupełnie oczywiste, że taki podmiot, który ma zespół, decyduje się natychmiast skorzystać z możliwości podpisania umowy i otoczenia pacjentów tym modelem opieki.

SZ: Dlaczego naturalne?

J.K.: Bo opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej od zawsze, a w każdym razie od bardzo dawna, była stawiana jako cel, ideał. Dla ogromnej części podmiotów w tej chwili nieosiągalny, również, a może przede wszystkim dlatego, że trzeba przekonać i wyedukować cały zespół pracujący w poradni, do wykonywania opieki w tej formule. Jeśli jest zespół, który już potrafi to robić, najważniejszy problem znika. Oczywiście, są i inne – choćby dostępność do specjalistów i dla wielu podmiotów, biorąc pod uwagę codzienne, bieżące obowiązki i fakt, że naprawdę jesteśmy mocno dociążeni pracą, przyjęcie na siebie nowych zadań nie jest prostą decyzją. Raczej taką, przed której podjęciem trzeba się bardzo poważnie zastanowić. A ponieważ jest to rozwiązanie fakultatywne, nie ma przymusu decydowania się na wejście w koordynację – proces ten będzie trwać, jak mówiliśmy od miesięcy, bardzo długo. Wiele lat.
W dużych podmiotach wdrażanie opieki koordynowanej będzie łatwiejsze choćby dlatego, że będą pieniądze na sfinansowanie etatu dla koordynatora czy koordynatorów. Wysokość finansowania tego zadania przez NFZ dla małych podmiotów jest absolutnie niewystarczająca, ale przy większej skali – możliwa do zaakceptowania. Mówiliśmy o tym od samego początku, że zatrudnienie koordynatorów, osób nieprzypadkowych, bo muszą mieć i odpowiednie przygotowanie, znać dobrze system, ale też posiadać predyspozycje i kwalifikacje do pracy z ludźmi, z zespołem POZ i przede wszystkim z pacjentami, wręcz powinno wyprzedzać samo wprowadzenie opieki koordynowanej. Koordynator powinien być niejako kierownikiem tego projektu. Jednak warunki, jakie dał Fundusz, w praktyce uniemożliwiają mniejszym podmiotom zatrudnianie takich osób.

SZ: Jak będzie się rozwijać sytuacja?

J.K.: Dokładnie tak jak przewidujemy od miesięcy: wszystko zmierza ku modelowi POZ dwóch prędkości. Podmioty duże, które w tej chwili są wyraźnie preferowane, które mają w swoich zasobach i POZ, i AOS, będą się rozwijać szybko. Praktyki lekarzy rodzinnych, małe przychodnie – staną w miejscu. Zwracam uwagę, że tych drugich jest znacznie, znacznie więcej. To zdecydowanie większa część całej podstawowej opieki zdrowotnej.
Nie mam przy tym żadnych wątpliwości, że gdyby ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia było realne wsparcie – realne, a nie deklaratywne, udawane, gdyby znalazły się w sumie niewielkie dodatkowe pieniądze, które mogłyby trafić do tych mniejszych podmiotów, żeby im ułatwić start, odwaga do podejmowania decyzji o wejściu w model opieki koordynowanej byłaby większa. Mogłaby być większa. Jednak sytuacja jest taka, jaka jest. Spodziewamy się, że w najbliższych miesiącach do opieki koordynowanej przystąpi kilka procent podmiotów POZ. Mówimy przy tym raczej o perspektywie początku przyszłego roku, bo do końca 2022 to będą raczej pojedyncze przypadki.

SZ: W kuluarowych dyskusjach październikowych konferencji dla menadżerów ochrony zdrowia można było usłyszeć, że w tej chwili jest wyraźne parcie ze strony decydentów nie tyle na wprowadzanie opieki koordynowanej, co konsolidację podmiotów POZ. W tym duchu głos zabrała też Joanna Zabielska-Cieciuch, która w mediach społecznościowych ogłosiła wręcz zmierzch małych poradni lekarzy POZ.

J.K.: Trudno się nie zgodzić z tą diagnozą. Patrząc z systemowego punktu widzenia, te rozwiązania, które w tej chwili są wdrażane czy proponowane w rozporządzeniu ministra zdrowia i zarządzeniu prezesa NFZ, jeśli mówimy o opiece koordynowanej i w planie finansowym NFZ na 2023 rok, w którym próżno szukać odzwierciedlenia tezy, że to POZ jest czy ma być fundamentem systemu, stawiają mniejsze podmioty pod ścianą. Na zdrowy rozum, mniejszym podmiotom, choćby tym, które operują na obszarach wiejskich, położonych z dala od większych ośrodków, płatnik powinien oferować nieco lepsze warunki, stosować wskaźnik związany choćby z wielkością obszaru czy zagęszczeniem populacji – nic takiego jednak nie ma miejsca.
W tej chwili widać preferencje dla dużych podmiotów bądź sieci, które mogą zarządzać mniejszymi placówkami, traktując je jako swoje filie. W dużych miastach – duże podmioty, skupiające POZ i AOS niemal albo dosłownie pod jednym dachem, na pozostałym obszarze – sieci złożone z większych i mniejszych placówek. Taki, wydaje się, model POZ widzi w swoich planach Ministerstwo Zdrowia, a my, jako małe podmioty, stajemy pod ścianą. Nie wiem, czy to jest zamierzone, ale opiekę koordynowaną traktowaliśmy zawsze jako szansę szczególnie dla małych poradni, przychodni, a teraz większość z nas może się czuć wykluczona z tego procesu, a wręcz zagrożona, bo warunki będą wymuszać mniej lub bardziej powolnie znikanie mniejszych, samodzielnych poradni na rzecz sieci.

SZ: Rozmawiamy pod koniec października, i to chyba już dobry czas, żeby zadać pytanie o perspektywę przyszłego roku. Gdy latem NFZ przedstawił projekt planu finansowego, lekarze POZ nie byli zachwyceni wielkością nakładów. Czy zaczęliście już rozmawiać na temat kontraktów na 2023 rok?

J.K.: Właśnie dostaliśmy aneksy, czy też raczej propozycję aneksów. Płatnik proponuje, żebyśmy podpisali umowę na czas nieokreślony bez zmiany warunków finansowych. Traktujemy to jako propozycję z kategorii „co najmniej nie do przyjęcia”, ale skoro leży na stole, musimy się do tego ustosunkować.

SZ: Czy dobrze zrozumiałam? Na warunkach takich jak w tym roku, bez uwzględnienia wskaźnika inflacji?

J.K.: Dokładnie tak. Traktujemy to jak bardzo wstępną propozycję negocjacyjną, wręcz próbny balon. Mamy jeszcze trochę czasu, będziemy rozmawiać, bo to, co proponuje Fundusz, jest nie tylko trudne, ale wręcz niemożliwe do zaakceptowania.

SZ: Tych negocjacji, jak przypuszczam, nie ułatwią wcale plany rządu dotyczące przesunięcia finansowania wszystkich świadczeń zdrowotnych do NFZ, co znacząco uszczupli moce finansowe płatnika. Minister zdrowia skutki szacuje na 6 mld zł, eksperci mówią o 13 mld zł, przyjmijmy, że będzie to około 10 mld zł. Budżet płatnika się usztywni, tak czy inaczej.

J.K.: Spodziewam się wręcz, że Fundusz użyje tego argumentu w rozmowach na temat naszych kontraktów, będą tłumaczyć, że nie mają możliwości manewru. Może by i chcieli zwiększyć finansowanie POZ, ale będą musieli zapłacić za ratownictwo, szczepienia, przeszczepy i po prostu nie ma z czego dołożyć.

SZ: Gdy latem posłowie zajmowali się projektem planu finansowego Funduszu na 2023 rok można było mieć nadzieję, że jesienią zostanie on zmieniony.

J.K.: Rzeczywiście, takie nadzieje były. W tym czasie pojawiły się jednak inne, niepokojące zmienne. Inflacja wcale się nie zatrzymała, rośnie cały czas i mamy przed sobą wizję inflacji 20-procentowej. Może jej w grudniu nie osiągniemy, ale jesteśmy blisko. Oczywiście, jeśli jest inflacja, są i większe pieniądze w budżecie państwa, w budżecie Funduszu również.

SZ: Ale wyścig i tak wygrywają koszty, które rosną szybciej niż przychody. W dodatku – jak widać choćby w ostatnich miesiącach – NFZ ma problem z wydawaniem posiadanych pieniędzy na bieżąco, bo szwankuje płynność urealniania wycen, co w sytuacji tak wysokiej inflacji wpędza świadczeniodawców w problemy, bo nożyce między przychodami z kontraktu a kosztami rozwierają się coraz szerzej.

J.K.: Nie mamy wątpliwości, że plan finansowy powinien zostać urealniony, zmieniony, a pieniądze podzielone na nowo. Nasze oczekiwanie jest takie, że kontrakty dla POZ zostaną podniesione co najmniej o wskaźnik inflacji. Spodziewamy się, że odpowiedzią może być pytanie: komu zabrać? My absolutnie nie chcemy nikomu „zabierać”, ale jeśli poradnie POZ mają otrzymać w 2023 roku takie same pieniądze, jakie mają w tej chwili, to uwzględniając dodatkowe środki, jakie w ciągu roku zostały przyznane oraz poziom inflacji, realnie będziemy o 10 do 12 procent stratni. Realna wartość kontraktów będzie niższa o jedną dziesiątą.
Na razie jest jeszcze czas spokojnych rozmów, ale sprawy nie wyglądają dobrze. I jeśli pani pyta, jak będzie wyglądać sytuacja w ochronie zdrowia, w obszarze POZ, w 2023 roku, jaka będzie dostępność do podstawowej opieki zdrowotnej – powodów do optymizmu nie widać. Oczywiście, zakładam, że pierwotna propozycja Funduszu nie jest ofertą złożoną na serio. Że to klasyczna strategia negocjacyjna, określić punkt wyjścia daleko poza granicą akceptacji dla drugiej strony, by w trakcie negocjacji zbliżać stanowiska w kierunku sensownego rozwiązania. Ale nie mogę też wykluczyć, że jest to oferta ostateczna, ultimatum. Gdyby tak było – czego nie zakładam, bo to trudne do wyobrażenia – konsekwencje będą poważne. Obcięcie kontraktów o jedną dziesiątą to bardzo dużo.

SZ: Zwłaszcza dla małych podmiotów.

J.K.: Oczywiście, ale nie tylko. Gdy latem mówiliśmy, że podwyżki wynagrodzeń spychają nas poniżej granicy opłacalności, teraz byłoby to już wypchnięcie poza granicę możliwości funkcjonowania w wielu przypadkach.

SZ: I czy to nie jest argument za konsolidacją? Wracam do tematu, bo wydaje się on wręcz kluczowy. Jeżeli małe poradnie zostaną wypchnięte poza tę granicę, łatwiej będzie dużym sieciom prowadzić akwizycję i przejmować teren.

J.K.: Rzeczywiście, pewne decyzje i zjawiska zaczynają się układać w logiczny ciąg. Skrojenie warunków na świadczenia opieki koordynowanej pod dużych świadczeniodawców, faktyczne zmniejszenie kontraktów na podstawowy model POZ, który przecież przez zdecydowaną większość świadczeniodawców będzie w 2023 roku wykonywany – tak, to wpędzi małe poradnie w problemy. Oczywiście, w teorii duże podmioty też będą stratne, ale im dużo łatwiej jest gospodarować budżetem – no i będą mogły sięgnąć po realne pieniądze na opiekę koordynowaną. Utrata jednej dziesiątej kontraktu dla mniejszych podmiotów to finansowa katastrofa.

SZ: Teraz o tym mówi się nieco ciszej, ale przecież i ze strony szpitali, przede wszystkim powiatowych, i ze strony Ministerstwa Zdrowia były sygnały na przestrzeni ostatnich miesięcy, że być może właśnie szpitale powinny wziąć pod swoje skrzydła POZ, skonsolidować poradnie POZ i zapewnić kompleksową i skoordynowaną opiekę. Zwłaszcza w przypadku mniejszych szpitali powiatowych takie decyzje i kroki pozwoliłyby im utrzymać działalność, nawet jeśli byłaby to forma okrojona, zrestrukturyzowana.

J.K.: To również jest bardzo prawdopodobny scenariusz. Nagle okazuje się, że opieka koordynowana, za którą od lat optowaliśmy jako za szansą podniesienia jakości świadczeń dla pacjenta, za szansą przesunięcia medycyny, jej możliwości diagnostycznych i terapeutycznych bliżej pacjenta, w jego miejscu zamieszkania niemalże, w tej chwili obróci się przeciw nam, bo nie jesteśmy w stanie sprostać niedopasowanym do rzeczywistości POZ, w której dominują małe podmioty, warunkom NFZ. Może jednak ktoś nie pomyślał.

SZ: A może przeciwnie, myślał aż za dużo.

J.K.: Patrzę na to z niepokojem, bo wiele lat życia poświęciłem medycynie rodzinnej. I jestem przekonany, że to właśnie w podstawowej opiece zdrowotnej, opartej na lekarzach rodzinnych w modelu opieki koordynowanej, pacjenci mają, czy też mogliby mieć, zapewniony najwyższy standard opieki, szybką diagnostykę. Do możliwości nowoczesnej medycyny lekarz znający pacjenta od lat niejako dorzuca wartość dodaną – szybciej skojarzy i rozpozna niepokojące sygnały. Oczywiście, jeśli będzie miał takie możliwości, a tych warunki, jakie zaoferował płatnik, lekarzom i pacjentom nie gwarantują.
Jednak nie tracę nadziei. Może zarządzenie z czasem będzie zmieniane. Może pojawią się dodatkowe środki na opiekę koordynowaną. Może kontrakty na 2023 rok dla POZ nie będą tak beznadziejne, jak się zapowiadają.